1 Congreso Nacional de la Sección de Medicina Perinatal, MadridDetección de ADN fetal libre en plasma materno. Resultados de su aplicación inicial en la práctica clínica. Pijuan i Panadés, N; Jurado Seguer, J; Pina Pérez, S; Serra Azuara, L; Mellado Navarro, F; Corona Martinez, M. Jueves, 20 de Octubre de 2016 Congreso Nacional de la Sección de Medicina Perinatal, Madrid Servicio de Ginecologia y Obstetrícia. Parc Taulí Hospital Universitari. Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Spain.

2 1. Introducción AMNIO BC SM ECO C DPNI 1950 1980 1990 2000 AMNIO BC SM ECO C DPNI En los últimos 50 años, el diagnóstico prenatal ha evolucionado de una forma estrepitosa. RESUMEN: Amniocentesi: 1956: Fuchs and Riis, sexe. 1966: Steele and Breg, cariotip. 1968 : Valenti et al, T21. Biòpsia corion: 1980 Estudi sang materna: 1984: Cuckle et al, AFP disminuida en T21. 1985: bHCG augmentada en T21. 1988: Estriol (E3) disminiuit en T21. Ecografia : Anomalies congènites majors segon trimestre Cribatge: Segon trimestre: Triple AFP, bHCG, E3, edat materna (1990) Quàdruple: Inhibina A (elevada T21), AFP, bHCG, E3, edat materna  Control tardà >14SG Primer trimestre: 1992: Wald, Pregnancy asociated plasma protenin A (PAPP-A) disminuida en T21. 2001: Wald, Translucència nucal. Combinat: PAPP-A, HCG, TN (2001)  ECO: 11.2 y 13.6 semanas (CRL 45-80) i analítica: 7.6 y 13.6 setmanes per amenorrea Test DPNI

3 1. Introducción CONCEPTO AMNIO BC SM ECO C DPNI 1950 1980 1990 2000 AMNIO BC SM ECO C DPNI CONCEPTO DETERMINACIÓN DE FRAGMENTOS DE ADN FETAL LIBRE EN SANGRE MATERNA DE PROCEDENCIA PLACENTARIA 1.- CONCEPTO DETERMINACIÓN DE FRAGMENTOS DE ADN FETAL LIBRE EN SANGRE MATERNA DE PROCEDENCIA PLACENTARIA. Procedimiento que nos permite estudiar las características genéticas del feto sin acceder directamente al útero y, por tanto, sin riesgo de pérdida de la gestación. Este ADN fetal proviene, en su mayoría, de células del sincitiotrofoblasto que han entrado en apoptosis y se han liberado al torrente materno.

4 1. Introducción ¿CUÁNDO? AMNIO BC SM ECO C DPNI 1950 1980 1990 2000 AMNIO BC SM ECO C DPNI ¿CUÁNDO? PUEDE REALIZARSE DES DE LA SEMANA 9 -10 10 SEMANAS: 10-15% CORRESPONDE ADN FETAL VIDA MEDIA CORTA 2.-¿CUÁNDO? PUEDE REALIZARSE DES DE LA SEMANA 9-10 DE GESTACIÓN. A las 10 semanas entre un 10-15% del ADN en plasma corresponde al ADN fetal. A medida que avanza la gestación el porcentaje de ADN fetal aumenta, hasta llegar a representar el 50% del AND libre en plasma al final de la gestación. El tiempo de depuración materno del ADN fetal libre es rápido, con una vida media de aproximadamente una hora. Dos horas después del parto ya no se detecta ADN fetal en sangre materna, lo que nos garantiza un resultado de la gestación en curso, descartando contaminación con material genético de gestaciones anteriores.

5 1. Introducción APLICABILIDAD AMNIO BC SM ECO C DPNI AMNIO BC SM ECO C DPNI APLICABILIDAD ANEUPLOIDIAS FETALES (2011): T21, T18, T13, ALTERACIÓN CROMOSOMAS SEXUALES DETERMINACIÓN DEL SEXO FETAL Enfermedades recesivas ligadas al cr. X - DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO Rh MUTACIONES GENÉTICAS Distrofia miotónica (Amicucci et al., Clin Chem, 2000) Acondroplasia (Saito et al., Tha Lancet, 2000) Fibrosis quística (Gonzalez-González et al., Prenat Diagn, 2002) Enfermedad Hungtington (Gonzalez-González et al., Prenat Diagn, 2003) CONCENTRACIONES ELEVADAS Preeclampsia-eclàmpsia (Farina et al., Prenat Diagn, 2004) Parto pretérmino (Wataganara et al., Hum Genet, 2003) Restricción crecimiento fetal 3.- APLICABILIDAD CLÍNICA - Desde el 2011 se utiliza para el estudio de aneuploidias fetales: T21, T18, T13 y monosomia X. Para dicho estudio es realiza la secuenciación de segmentos cortos de ADN materno y fetal y se asignan al cromosoma que pertenecen. La dosi específica de ADN perteneciente a un cromosoma determinado se compara con los valores de un control normal (comparación cantidad de secuencias de ADN de cada cromosoma a un valor de normalidad). - Determinación del fenotipo Rh. El fenotip Rh negatiu engloba a aquelles persones no portadores del gen RhD en cap dels dos alels del cromosoma 1. el 15% de la població caucàsica té un fenotip Rh negatiu. Recordem que la malaltia hemolítica feto-neonatal està provocada per anticosos anti-D de mares Rh negatives que atravessen la placenta i s’uneixen als eritrocits de fetus Rh positius hemolitzant-los i provocant anèmia. L’administració de profilaxis preventiva en mares Rh negatives ha disminuit la isoinmunització d’un 5% a un 0,16% a expenses d’aministració antenatal innecesària de inmunoglabulina antiD en totes les gestants amb fetus RhD negatius. Per tant la detecció Rh fetal de forma antenatal permetria evitar un tractament innecesari en totes les gestants amb fetus Rh negatius. Això fa que en alguns paisos la determinació de l’Rh fetal s’ha incoprorat com a proba de cribatge en el primer trimestre d’embaras. - Determinación del sexo fetal. Detecció seqüències específiques del Cr Y: Gen SRY, Regió CYS14 Aplicació clínica. Detecció malalties recessives lligades al Cr. X -Mutaciones epigenéticas: presents en el fetus i absents en la mare Distròfia miotònica (Amicucci et al., Clin Chem, 2000) HAD, gen DMPK cromosoma 19 Acondroplàsia (Saito et al., Tha Lancet, 2000) HAD, gen FGF3 Cr 3 Fibrosis quística (Gonzalez-González et al., Prenat Diagn, 2002) HAR, gen CFTR Cr 7 Malaltia Hungtington (Gonzalez-González et al., Prenat Diagn, 2003) HAD, gen huntingtina Cr4 -Concentraciones elevadas de ccfADN en: Preeclàmpsia-eclàmpsia (Farina et al., Prenat Diagn, 2004) Part preterme (Wataganara et al., Hum Genet, 2003.) Restricció creixement fetal

6 1. Introducción EFECTIVIDAD AMNIO BC SM ECO C DPNI 1950 1980 1990 2000 AMNIO BC SM ECO C DPNI EFECTIVIDAD S FP TRISOMIA 21 99.2% 0.09% TRISOMIA 18 96.3% 0.13% TRISOMIA 13 91% 45X0 90.3% 0.23% CR. SEXUALES 93% 0.14% L’ACOG no recomana l’esutudi de microdeleccions donat que aquestes no han estat validades en estudis clínics i la S i la E en el cribatge d’aquestes es incert. Monosomia X: TN augmentat, higroma quístic o hidrops Aneuploidies en Cr sexuals: inapropiat aconsellar donat alt %FP i baixa S, mosaicisem fetal en >50% aneuploidies, no sabem si mare 47xxx i expresió fenotípica fetal desconeguda. Di george: existen infecciones recurrentes, defectos cardíacos, hipocalcemia, una constitución facial característica y problemas de paladar o insuficiencia velofaríngea. HAD. Pv: 1/3000 El síndrome de deleción 1p36 es una anomalía cromosómica caracterizada por rasgos dismórficos faciales distintivos, hipotonía, retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual, convulsiones, defectos cardíacos, discapacidad auditiva y deficiencia en el crecimiento de aparición prenatal. Prevalença: 1/5000 El síndrome de Prader-Willi (SPW) es consecuencia de una alteración genética originada por la falla en la expresión de genes del cromosoma 15. En la etapa de lactancia se caracteriza por hipotonía y dificultad para succionar, lo que ocasiona un retraso en el crecimiento. Posteriormente, durante la infancia, se produce un retraso en el desarrollo psicomotor junto con discapacidad intelectual y problemas en el comportamiento. La enfermedad cursa con una deficiencia en la producción de hormonas del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, del crecimiento, gonadotrofinas y tiroideas, ocasionando obesidad, apetito excesivo, tendencia a padecer diabetes, alteraciones en el control de la temperatura, capacidad baja de sentir dolor, trastornos de la respiración al dormir, alteraciones del sueño, junto con otros problemas El síndrome de Angelman es una enfermedad de causa genética que se caracteriza por un retraso en el desarrollo, una capacidad lingüística reducida o nula, escasa receptividad comunicativa, escasa coordinación motriz, con problemas de equilibrio y movimiento, ataxia, estado aparente de alegría permanente, con risas y sonrisas en todo momento. También se pueden mostrar fácilmente excitables, con hipermotricidad y dificultad de atención. Tiene una incidencia estimada de un caso cada 15 000 a 30 000 nacimientos Cri du chat: Peculiar forma de la caraMicrocefalia (cabeza pequeña)Cara redondeadaRaíz nasal planaOjos separados con pliegues o piel por encima de ellosMicrognatia (mándibula pequeña)Orejas bajasPliegue palmar único o simiesco (un único pliegue en la palma de la mano) El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es un trastorno del desarrollo caracterizado por rasgos craneofaciales típicos, retraso en el crecimiento pre- y postnatal, discapacidad intelectual, retraso grave en el desarrollo psicomotor, convulsiones, e hipotonía. PRUEBA DE DETECCIÓN, NO DIAGNÓSTICA. LOS RESULTADOS POSITIVOS REQUIEREN CONFIRMACIÓN CON TÉCNICAS INVASIVAS.

7 Detección de ADN fetal libre en plasma materno. Resultados de su aplicación inicial en la práctica clínica Objetivo Estudiar la aportación de la detección de ADN fetal libre en sangre materna al diagnóstico prenatal de las trisomías 21, 18, 13 y las alteraciones de los cromosomas sexuales en nuestra población Material y métodos Estudio observacional retrospectivo Casos con diagnóstico prenatal no invasivo realizado entre 2013 y 2015. Incluimos a las gestantes con parto y seguimiento postnatal en nuestro centro, excluyendo a aquellas que no aceptaron la realización de una TIDP en caso de resultado patológico del test no invasivo.

8 Detección de ADN fetal libre en plasma materno. Resultados de su aplicación inicial en la práctica clínica Resultados 98 GESTANTES 9.2% riesgo elevado 32% riesgo intermedio 48% riesgo bajo 95 ÚNICAS 3 GEMELARES 91 3 1 2 1 S FP TRISOMIA 21 99.2% 0.09% TRISOMIA 18 96.3% 0.13% TRISOMIA 13 91% 45X0 90.3% 0.23% CR. SEXUALES 93% 0.14% Realizamos una amniocentesis por un pliegue aumentado, con resultado de arrays sin alteraciones (En el segundo trimestre se realizó una TIDP en un caso con pliegue nucal p>99 con resultado de cariotipo molecular normal) No se diagnosticaron malformaciones mayores que necesitasen de la realización de técnicas de diagnóstico prenatal. El 9% de las pacientes se realizaron el test en sustitución al cribaje combinado de 1º trimestre que ofrece la sanidad pública NC Alto riesgo anomalía cr. X Resultado gemelo evanescente 40 años. IMC 20 36 años. IMC 20.7 35 años. IMC 25 TDPI Resultado normal Resultado normal

9 Detección de ADN fetal libre en plasma materno. Resultados de su aplicación inicial en la práctica clínica Conclusiones La detección del ADN fetal libre en sangre materna es una herramienta útil en el cribado de aneuploidias. En nuestra serie únicamente obtuvimos un resultado de alto riesgo para monosomía del X, que se descarto mediante TDPI. Es indispensable la confirmación de los resultados positivos mediante técnicas invasivas. En el futuro se debería considerar el NIPT en la toma de decisiones informadas en la práctica clínica, aunque es necesario abordar cuestiones éticas, legales, económicas y sociales antes de su implementación poblacional. Establecer cómo el NIPT va a impactar en la práctica clínica en diagnóstico prenatal es un tema aún por resolver. La detección del ADN fetal libre en sangre materna es una herramienta útil en el cribado de aneuploidias. En nuestra serie únicamente obtuvimos un resultado de alto riesgo para monosomía del X, que se descarto mediante TDPI, en estos casos es importante tener en cuenta las posibles causas, tales como disomía uniparental, mosaicismo y la contaminación materna. Es indispensable la confirmación de los resultados positivos mediante técnicas invasivas. En el futuro se debería considerar el NIPT en la toma de decisiones informadas en la práctica clínica, aunque es necesario abordar cuestiones éticas, legales, económicas y sociales antes de su implementación poblacional. Establecer cómo el NIPT va a impactar en la práctica clínica en diagnóstico prenatal es un tema aun por resolver.

10 Muchas gracias