1 CONSAN Chacabuco 461

2 Claudia Ramírez Castro Enfermera Clinica CONSAN

3 Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridasClaudia Ramírez C.

4 Valoración DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. * * Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud p.5.

5 Factores que afectan la evolución de una heridaFactores del paciente Factores de la herida Habilidades y conocimientos del profesional Factores de los recursos y de tratamiento

6 Valoración Integral del pacienteEstado físico Estado psicosocial Estado nutricional Signos vitales Movilidad Calidad de sueño Aislamiento social Situación económica Depresión Creencias del paciente

7 Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Factores de Riesgo Edad Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Vasculopatías periférica Cáncer

8 Enfermedades de base Diabetes HipertensiónAlteraciones en la circulación. Cáncer Colagenopatías

9 Equipo multidisciplinario!!!TENS Enfermera Medico general Cirujano vascular Kinesiólogo Dermatólogo Nutricionista Sicólogo

10 Localización de ulcerasVENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión QUEMADURAS

11 Anamnesis Síntomas locales Enfermedad sistémicas (colagenopatías)Uso de fármacos Enfermedades previas. Exámenes realizados

12 Examen físico Examen general Examen vascular de EEII: pulsosExamen neurológico de EEII Deformidad de huesos (tarso, metatarso). Hiperqueratosis Características propias de la ulcera.

13 Índice tobillo brazo Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores. Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial

14 Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7 Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6 Insuf. Arterial severa: < 0.6

15

16

17 Exámenes de utilidad GLICEMIA RADIOGRAFÍAS CULTIVOS PERFIL ARTERIAL

18

19

20 Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa.Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.

21 Valoración de la heridaIdentificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución Infección, colonización critica, colonización Patologías asociadas

22

23 Diagrama de valoración de heridas (E.U. Cecilia Leal)Otorga puntaje de acuerdo parámetros Permite evaluar evolución de la herida hasta su cicatrización 10 parámetros mide el diagrama: 1 Aspecto Esfacelo, necrótico 2 Extensión Granulación 3 Profundidad Edema 4 Exudado cantidad Dolor 5 exudado calidad Piel circundante

24

25 Clasificación de ulceras según puntuaciónTipo 1: de 10 a 15 puntos Tipo 2: de 16 a 21 puntos Tipo 3: de 22 a 27 puntos Tipo 4: de 28 a 40 puntos

26

27 Clasificación pie diabético según puntuaciónGrado 1: de 10 a 14 puntos Grado 2: de 15 a 23 puntos Grado 3: de 24 a 32 puntos Grado 4: de 33 a 41 puntos Grado 5: de 42 a 50 puntos

28 Términos Aspecto Extensión Profundidad Cantidad de exudadoCalidad de exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido de granulación Edema Dolor

29 Tejido eritematoso o epitelial

30 Tejido enrojecido

31 Tejido pálido

32 Tejido necrótico

33 Extensión

34

35 Profundidad

36

37 Exudado Exudado cantidad Exudado calidad -Escaso 1 a 5ml-Moderado a 10ml -Abundante de 10ml Exudado calidad -Seroso -Turbio -Purulento

38 Exudado cantidad y calidad

39 Tejido esfacelado o necrótico (%)

40 Porcentaje

41 Edema Edema +++ edema+ = <0,3cm edema++ = 0,3–0,5cm

42 Dolor Escala Visual Análoga

43 Piel circundante Sana Descamación Eritematosa Macerada

44 Piel circundante

45 Clasificación General heridas y úlcerasSe clasifican en 4 Tipos: Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad, Induración. Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección

46 Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia. Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte.

47 Clasificación del pie diabéticoSe clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner: Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas, ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas. Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica

48 Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis. Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis

49 Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso)Grado 5: gangrena del pie

50 Muchas Gracias!