1 CONSEJO ANTICONCEPTIVO Y BUENAS PRÁCTICAS EN EL ABORDAJE DE LA ANTICONCEPCIÓN Lorenzo Arribas Mir 17-4-2012

2 ¿ Todos los profesionales implicados tienen un discurso “parecido” ?

3 1. Información a usuarias

4 Todos los profesionales implicados 1.La administrativa 2.La auxiliar de clínica 3.La enfermera 4.El médico de familia 5.El ginecólogo 6.La trabajadora social 7.El residente Discurso comúnMétodo con mala prensa

5 Hojas informativas Consentimiento informado

6 ¡ Cuidar contenidos ! Equilibrar la información Pensar en las mujeres En la mejores recomendaciones

7 Individualizar

8 ¿ Que hay que preguntar al realizar la historia en consulta ?

9 2. Anamnesis dirigida

10 Historia Clínica General 1._ Lista de problemas actualizada (¡Ojo listas vacías!). 2._ Alergias (Cu, AINES, Anestésicos, Antibióticos) 3._ Edad (Jóvenes, > 40 años, premenopausicas) 4._ Susceptibilidad al síncope (Desmayos extracción sangre) 5._ Circunstancias personales. Intentar adaptarse: (Tiempo de la mujer, Tiempo del médico, Confidencialidad) 6._ Hábitos tóxicos. ¿DUDAS SOBRE CALIDAD DE LA HISTORIA? CONFECCIONAR LA HISTORIA CLÍNICA PARTIENDO DE CERO

11 Historia gineco-obstétrica Embarazos y partos Menstruación Momento del ciclo Cirugía previa Alteraciones anatómicas Quistes ováricos Citología / Colposcopia Lactancia

12 Embarazos y partos Fecha fin última gestación Abortos Partos prematuros recurrentes Embarazo que llega a 2º-3º tri Parto vaginal Cesárea Ectópico Mola

13 Menstruación Sangrado Dismenorrea Irregularidades Momento del ciclo ¿Ofrecer pauta de sangrado?

14 Historia anticonceptiva Proyecto reproductivo 1._ Métodos utilizados previamente. 2._ ¿Problemas con algún método?. 3._ ¿Embarazo con algún método?. 4._ ¿Creencias equivocadas?. “ 5 años con píldoras”. 5._ Se pueden reintroducir métodos abandonados.... 6._ No utilizar ARLD si se planea embarazo en pocos meses.

15 ¿ Que opináis del actual modelo de historia clínica electrónica respecto a la anticoncepción ?.

16 3. El modelo de historia clínica

17

18

19

20 Contraindicaciones Anticonceptivos hormonales de solo gestageno (AHSG) Categoría OMS Lactancia < 6 semanas postparto3 Todos Múltiples factores de riesgo cardiovascular3 AMP HTA con sistólica > 160 y/o diastólica >100, ó con enfermedad vascular3 AMP Diabetes mellitus y nefropatía, retinopatía o neuropatía3 AMP TVP/TEP en fase aguda3 Todos Cardiopatia isquémica: Historia / Durante el uso3 AMP / 3 Todos Ictus: Historia / Durante el uso3 AMP / 3 Todos LES:Ac. Antifosfolípidos + ó no conocidos / Trombocitopenia severa3 Todos / 3 AMP Migraña con aura durante el uso3 Todos Sangrado vaginal inexplicado (No evaluado)3 Todos Cáncer de mama: Sin recurrencia 5 años / Activo3 / 4 Todos Cirrosis hepática severa (Descompensada). Adenoma. Cáncer hepático.3 Todos Interacciones : Ritonavir, Fenitoina, Carbamazepina, Barbitúricos, Primidona, Topiramato, Oxcarbazepina, Rifampicina. 3 PSG Fuente:WHO 2009. Medical elegibilitycriteriaforcontraceptive use. AMP = Acetato de medroxiprogesterona PSG = Píldora solo gestágeno

21 ChecklistCriterios de exclusión

22 ¡ Puede haber mas problemas, y mas graves, por una mala anamnesis, que por una técnica de inserción incorrecta ! ¿ Donde está el peligro ?

23 ¿ Además de una anamnesis, que hay que tener en cuenta en la entrevista ?

24 4. La entrevista clínica Mas que una anamnesis

25 ¿ Cómo llegan a consulta ? Espontáneamente y por prevenir Tras una experiencia negativa Tras captaciónde manera oportunista ¿ Información ?

26 ¡ Y con sus creencias ! La mayoría del tiempo en las consultas de anticoncepción

27 El encuadre de la entrevista Asintomática Sana Carga emocional ¿ Que se pretende de nosotros ? Que digamos que todo está bien “a ser posible”. Y que ayudemos.

28 Anamnesis Historia sexual -Edad -Inicio temprano relaciones -Número elevado de compañeros sexuales -Cambio reciente de compañero sexual -Contacto con un varón de alto riesgo -Tabaco -Anticonceptivos orales combinados -Alta paridad -VIH -Inmunodepresión -Infección por Clhamydia Trachomatis -Infección por VHS-2 Buscando “factores de riesgo” ¿Cuántas parejas has tenido? ¿Y tu? Sacando a flote el pasado, infidelidades,....... Reevaluando estos aspectos “periodicamente”. ¿Con cuantos? Conflictiva Estresante

29 Historia clínica digital

30 El modelo de los 80

31 Evidencias poca eficacia cara-cara para realizar historia sexual

32 Historia sexual Razones para no realizarla: 1)Estresante 2)Conflictiva 3)Invade innecesariamente la intimidad 4)Puede crear rechazo a la anticoncepción 5)Poco fiable 6)Poco lugar ante nuevas evidencias

33 ¿ Las consultas de anticoncepción siempre deben ser en pareja ?

34 5. El acompañante

35 ¿ Siempre es buena la presencia de la pareja ? ¿ De tres de en tres ?

36

37 ¿ La exploración pélvica es una simple rutina ?

38 6. La exploración pélvica

39 El ambiente -Agradable -Acogedor -Cabina para desvestirse -Con cerrojos -Sin interrupciones

40 ¿ Médico solo ?

41 La carabina

42 ¿ Dos varones y una mujer ?

43 Carabina articulo Recomendado por: -Sociedades Médicas -Sociedades Medicina Legal En el examen pélvico 40.62% Médicos de familia Ontario. Canadá. n = 276

44 La exploración ¿ Líneas mas independientes ? Es una barrera Retrae a mujeres Muy cuidadosa

45 ¿ Para la anticoncepción lo mejor es la consulta programada, la “consulta de la mujer”?

46 7. La organización equivocada

47 Inicio de la toma de AOC. OMS 2011.

48 Anticoncepción en la consulta a demanda Los requisitos imprescindibles, mínimos en la mayoría de las situaciones, pueden cumplirse. Hay citas todos los días. Mas accesible. Es mas discreta. Permite un inicio mas precoz del método. No se precisan exploraciones ginecológicas en la mayoría de los casos. Evita la dispensarización, evita un profesional dedicado a toda la anticoncepción del centro.

49 Agendas ¡ La planificación familiar es los jueves !

50 La historia de los 80 y la organización de los 80

51 ¿ Siempre se viene a una consulta de anticoncepción con una idea clara y firme de lo que se quiere utilizar ?

52 8. Factores claves en la elección

53 La elección depende de: 1. Eficacia 2. Seguridad 3. Coste 4. Beneficios adicionales 5. Consideraciones personales 6. “Y mucho de los profesionales” 7.¡Y se puede cambiar de idea!

54 Eficacia

55 Seguridad 1.Creencias 1.Efectos secundarios mayores 1.Informar aunque no se pregunte 1.Comparar riesgos con el embarazo 1.Doble protección. ITS. 1.Advertir señales de alarma durante el uso

56 Una mujer de 34 años, sin hijos, que los desea en el futuro, viene a renovar su implante ¿ Algún comentario ?

57 9. Edad y fertilidad

58 ¿ Anticoncepción sin límites ? Los límites de la fertilidad

59 Una mujer quiere quedarse embarazada. 25 años, sana y sin antecedentes de interés. Te pide que le retires su DIU de cobre. ¿Qué harías?

60 10. Consejo preconcepcional

61 Contenidos de la consulta preconcepcional Indicaciones de estudio genético Cosanguineidad. Cromosomopatía familiar. Infertilidad. Cromosomopatía en embarazo previo. Profilaxis de defectos del tubo neural 04-08 mg/día de ácido fólico, 1-2 meses antes de la concepción y hasta la semana 14 de embarazo Profilaxis de la deficiencia de yodo 200 microgramos/día de yoduro potásico, preconcepcional, todo el embarazo y lactancia. Control de enfermedades crónicas maternas Diabetes. Hipertensión arterial. Epilepsía. Asma. Enfermedades tiroideas. Conectivopatías. etc. Prevenir exposición a teratógenos Fármacos, tóxicos, agentes físicos, infecciones (Serologías), calendario vacunal (Rubéola). Fomentar estilos de vida saludables Nutrición, actividad física y laboral, apoyo social, prácticas sexuales. Fuente: Actividades preventivas en el embarazo. Recomendaciones PAPPS 2009.

62 Una mujer con 6 IVES previas, te solicita una 7ª IVE ¿ Que opináis de esta situación ?

63 11. Detección de violencia

64 ¡ Atención a las IVES de repetición ! Hay mujeres que “no pueden negarse a mantener relaciones” Hay mujeres con “parejas que no quieren que usen anticonceptivos” ¡ Atención a las preguntas sutiles ! ¿ Notará mi pareja que lo llevo ? Discreción

65 12. El consejo que no se da

66 Las que vienen a consulta

67 Las que no demandan

68 Cribado oportunista A demanda, en consulta, o a iniciativa de los profesionales, parte de otra actuación sanitaria Madre 40 años. Hija 15 años. Atención a los varones.

69 Consulta a demanda de los MF ¡ Un gran escenario !. Las mas accesible -Todos la tenemos - Acceso fácil. - 90% población en 3 años - No estigmatiza mujeres - Baja complejidad PF - Informar - Dar respuesta y prevenir - Preguntar anticoncepción -Abordaje oportunista ¡ Ojo con la dichosa consulta de la mujer !

70 ¿ Y al final, como se indica correctamente un método?

71 13. El consejo final

72

73 ¿ Perfil de usuaria?

74 Método a método

75 Mujer a mujer Adolescencia Jóvenes Maduras Perimenopausia Puerperio y lactancia Viajeras Enfermas Sanas Beneficios adicionales Posición ante regla Ecologistas Castizas Pudor Religión Déficit intelectual Déficit psíquico Alto riesgo Prostitutas Amigas de ….. Inmigrantes Intelectuales Analfabetas funcionales Ricas Pobres Discreción Nulíparas Multíparas IVES Fallo previo con ……. Internauta ETC …………………………

76 Mezcla pacientemétodos Adolescencia Jóvenes Maduras Perimenopausia Puerperio y lactancia Viajeras Enfermas Sanas Beneficios adicionales Posición ante regla Ecologistas Castizas Pudor Religión Déficit intelectual Déficit psíquico Alto riesgo Prostitutas Amigas de ….. Inmigrantes Intelectuales Analfabetas funcionales Ricas Pobres Discreción Nulíparas Multíparas IVES Fallo previo con ……. Internauta ETC …………………………

77 En la consulta Métodos reversibles: -Categorías 1 y 2 OMS (Ausencia de contraindicaciones) - La mayoría de las mujeres Métodos irreversibles: -Categorías 1 y 2 OMS (Ausencia de contraindicaciones) - Una minoría de mujeres Información Todos métodos Valoración Descartar categorías 3-4 OMS Proyecto reproductivo Beneficios adicionales Creencias Asesorar Elección de la mujer En general, manipulamos, …… con acierto

78 Categorías OMS El médico que me utiliza se vuelve experto

79

80 ¿ Es peligroso tener un “perfil” ? Trampa simplificadora Cada individuo no es igual a los anteriores de ese colectivo

81 Perfil de usuaria Mujeres en edad fértil ¡ Olvidemos los “dichosos” perfiles ¡ Categorías OMS Beneficios adicionales Financiación Preferencias de la mujer ¡ No hay dos mujeres iguales ! Enfoque individual / Perfiles Realizar buenas historias clínicas Informar Prescribir correctamente Captar a quien no demanda

82 El paciente decide

83 Resumen 1.Información de las usuarias previa a la consulta 2.La anamnesis dirigida 3.La historia clínica – Listados de verificación 4.La entrevista clínica, mas que una anamnesis 5.El acompañante 6.La exploración pélvica 7.La accesibilidad a las consultas 8.Factores claves en la elección 9.Edad y fertilidad 10.Atención preconcepcional 11.Detección de violencia 12.El consejo que no se da / Cribado oportunista 13.El consejo final