1 Consultorios de Excelencia y AcreditaciónDr. Cristian Herrera Riquelme Comité Técnico, Comisión de Salud. AChM Dirección de Salud, Municipalidad de Santiago
2 Calidad y Atención Primaria de SaludDr. Cristian Herrera Riquelme Comité Técnico, Comisión de Salud. AChM Dirección de Salud, Municipalidad de Santiago
3 Temas a tratar… Calidad en Salud Experiencias internacionalesCalidad en Atención Primaria de Salud y evidencia científica Autorización sanitaria Certificación CESFAM Acreditación de centros de atención abierta “Consultorios de Excelencia”
4 1. Calidad en Salud
5 1. Calidad de la Atención Sanitaria“Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con el costo mínimo de recursos, con la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional y la máxima satisfacción del paciente”. WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office for Europe
6 Calidad de la Atención Sanitaria“Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con el costo mínimo de recursos, con la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional y la máxima satisfacción del paciente”. WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office for Europe
7 Visualizando la Calidad…SERVICIOS PROVEEDOR (equipo de salud y gestores) RECEPTOR (usuarios) SERVICIOS DE ALTA CALIDAD: Responden a las necesidades y expectativas de los receptores SERVICIOS PROVEEDOR (equipo de salud y gestores) RECEPTOR (usuarios) SERVICIOS DE BAJA CALIDAD: No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.
8 Participación del UsuarioEl usuario es una fuente de información adicional para identificar oportunidades de mejora en aquellos aspectos relacionados con el incumplimiento de sus expectativas: Quejas y reclamos (OIRS): Mantener un sistema de registro y clasificación permite identificar problemas relacionados con los aspectos que más valora el usuario Encuestas de satisfacción y expectativas: Una encuesta correctamente diseñada permite identificar una mayor cantidad de problemas relacionados con la satisfacción Estrategias cualitativas: Grupos focales, entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en profundidad, etc. Espacios formales Consejos de Desarrollo Local, cuentas públicas, etc. Mixtas
9 2. Algunas experiencias internacionales
10 Atributos de una APS de alta calidad en CanadáOrientación nacional hacia la APS Organizaciones de APS de alto desempeño Orientación familiar y comunitaria Misión y visión claras Atención comprensiva y coordinada (niveles) Manejo estratégico de las alianzas para alcanzar la integración Centrado en el paciente Excelencia centrada en el paciente Distribución equitativa de los recursos Planificación efectiva Cobertura universal Medición y monitoreo del desempeño continuo Co-pagos bajos o inexistentes Liderazgo sostenido Un alto porcentaje de médicos que son médicos de APS Gestión efectiva del recurso humano Remuneración de los médicos de APS conmesurado con los de otros especialistas Pacientes tratados en el nivel más efectivo a través del cuidado continuo Financiamiento flexible Tecnología de la información efectiva Infraestructura de APS adecuada Gestión y recursos para el cambio Participación de los grupos de interés What are the Critical Attributes and Benefits of a High-Quality Primary Healthcare System?. CHSRF 2009
11 Marco de calidad en la APS Reino UnidoClaridad a la Calidad Medir la calidad Publicar los resultados Premiar la calidad Liderazgo para la calidad Proteger la calidad Mantenerse a la vanguardia NHS Evidence: clínica y estándares Información (cuadros de mando, informatización) Resultados públicos: benchmarking, ¿competencia en sector público? Premiar: acreditación, indicadores locales, no solo $. Protagonismo de liderazgos locales, incluyendo, clínicos. Regulación, supervisión, reválida, auditorías, etc. Fomento y apoyo concreto a la innovación. Improving Quality in Primary Care. NHS 2009 e System?. CHSRF 2009
12 En resumen… Los procesos son enfocados en la calidad global y en la mejora continua, no solo en procesos aislados como acreditación, certificación, etc. La APS se valora como sector estratégico del sistema nacional de salud y la calidad comienza en este nivel. Se planifica nacional y localmente considerando la calidad de la APS como un sistema de gestión integral, tanto clínico como administrativo.
13 3. Calidad en APS y evidencia
14 Flujo actual de la ‘Calidad’ en APS en ChileAutorización Sanitaria Acreditación centros de atención abierta Certificación CESFAM Consultorio de Excelencia
15 Autorización SanitariaEstá a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y basada en la norma técnica N°2. Es el primer paso que debe dar un centro de salud. Ampliamente aceptado y apoyado por la AChM. No existe evidencia sobre evaluaciones de esta política.
16 Certificación CESFAM Valores Salud como un Derecho Solidaridad EquidadPrincipios Accesibilidad Oportunidad Calidad Uso eficiente de los recursos Equipo de salud Procesos Capacitación Equipo gestor constituido Sectorización Inducción Apoyo explícito autoridades locales Diagnóstico de salud Plan de Capacitación Apoyo explícito del equipo Gestión de la Agenda Capacitación Básica Equipo de cabecera Trabajo en equipo Capacitación Avanzada Equipo transversal Población a cargo Autocuidado Resolutividad Difusión Satisfacción Usuaria Trabajo en la comunidad OIRS Infraestructura
17 Consideraciones desde la AChMEl modelo de atención integral con enfoque de salud familiar y comunitario es aceptado para la APS chilena. En ese sentido, la certificación CESFAM apunta en la dirección correcta. Utiliza conceptos del modelo para establecer criterios de calidad. No existe evidencia científica sobre sus efectos, es decir, no ha sido evaluado.
18 Acreditación de centros APSDignidad del Paciente Competencias del Recurso Humano Seguridad de las Instalaciones Gestión de la Calidad Gestión Clínica Registros Servicios de Apoyo Seguridad del Equipamiento Vigencia de la Autorización Sanitaria Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención Solicitud de Acreditación - Autoevaluación - Antecedentes Designación Entidad Acreditadora Evaluación de los Estándares Informe Pago 50% arancel en 15 días. Luego, hasta 90 días para inicio. Pago 50% arancel No Acreditado Plan de Correccion (hasta 6 meses) y solicitud de reevaluac Acreditado con Obs Acreditado Hasta 30 días, prorrogables 15 días
19 Evidencia sobre AcreditaciónHa demostrado consistentemente facilitar los procesos de cambio organizacional y de desarrollo profesional. Sin embargo, la motivación tiende a decaer en el tiempo. Los resultados varían en cuanto a la actitud de los profesionales hacia la acreditación y la medición de calidad clínica. Existe escasa evidencia que muestra que la visión y satisfacción de los pacientes no se ve influenciada con la acreditación. La publicación de los resultados y sus efectos muestran un estímulo a las actividades de mejoramiento continuo. 1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 2008 2. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010
20 Consideraciones desde la AChMSe valora la existencia de una acreditación externa con estándares conocidos, elementos comunes básicos para todo el sistema, y visión de mejoría continua de la calidad. Algunas dificultades o falencias: No considera desigualdades inter-comunales Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej. para capacitación de RRHH No hay plan de complemento con otras iniciativas relacionadas a calidad No abre un espacio explícito para la innovación
21 Consultorios de ExcelenciaPolítica del Minsal que constituye la primera creada íntegramente por el Gobierno del Presidente Piñera que está destinada a la APS. 30 CESFAM de Chile que serán beneficiados con una asignación por 1 vez de 80 millones de pesos distribuidos entre funcionarios, ambiente laboral y apoyo clínico. Tiene criterios de inclusión, para luego seleccionar los mejores de acuerdo a estándares que apuntan a mejorar: Trato a los pacientes Acceso y oportunidad a la atención médica
22 Evidencia sobre la publicación de la calidad de centros de saludLa mayoría de los estudios son de EE.UU. (sistema basado en el libre mercado). Genera un estímulo a las actividades de mejoramiento de la calidad en los centros de salud (estudios en hospitales). La evidencia es disímil en cuanto al efecto sobre la capacidad de elección de los pacientes. En general, los co-pagos, las restricciones del seguro, el tiempo y los costos de traslado son más determinantes. 1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 2008 2. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 2007 3. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009
23 Evidencia sobre el pago por desempeño en la atención de saludPuede mejorar indicadores sanitarios explícitos y bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los cambios a largo plazo no están demostrados. Puede tener efectos adversos: selección adversa, engaño en el reporte y distorsión. En APS, puede tener efectos sobre el comportamiento de los médicos y puede llevar a un mejor manejo clínico. No está claro su impacto en la calidad del cuidado. Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006 Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010 Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 2009 Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010
24 Consideraciones de la AChM sobre los Consultorios de ExcelenciaBeneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de los establecimientos de APS del país. No se alinea con el valor de la equidad planteado para el modelo pues no lleva de la mano una iniciativa dirigida a apoyar a los establecimientos con más dificultades. No hay coherencia con el Modelo de Salud Familiar. Finalmente, premia lo biomédico. No incorpora el trabajo comunitario ni la promoción. A nivel local podría ir en desmedro de los centros “no de excelencia”.
25 Conclusiones Se releva la importancia de un plan nacional de calidad y mejoramiento continuo en APS que contemple: Participación en su diseño e implementación Consideraciones de equidad Capacitación de RRHH y fomento de liderazgos locales Tecnologías de la Información Fomento y reconocimiento a la innovación Integración del modelo de atención aceptado como país Monitoreo y evaluación de las políticas de calidad e incentivo La voluntad de la AChM tiene historia y hay interés por impulsarlo y colaborar.
26 “De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la más estremecedora e inhumana”Dr. Martin Luther King Jr. “La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un derecho social” Dr. Julio Frenk