1 Contrastes y Insuficiencia renal ¿ como actuar?Dra.A.Magarolas Aixalà Institut de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Universitari Joan XXIII-Tarragona.
2 Paciente con Insuficiencia renal servicio de diagnóstico por la imagen valoración de la solicitud exploración sin contraste con contraste TAC RM Otros: C.vascular Rx Ecografía
3 TAC RM Contraste yodado Contraste paramagnético Gadolinio otros yodoNefropatía inducida por contraste: CIN Fibrosis sistémica nefrogénica : FSN
4 C.I.N. Es un deterioro rápido de la función renal después de la administración de contraste. Es la tercera causa +frq. de fracaso renal hospitalario. Incidencia 1-30% Viene definido por: aumento de la Creatinina sérica basal del 25-50% y/o aumento absoluto de la Cr.s de 0.5-1mg/dl. Factores de riesgo: Función renal alterada. D.Mellitus avanzada.( riesgo del 50%) deshidratación fármacos nefrotóxicos Difícil consenso en la definición Diferentes medidas de fx.renal Población de pacientes Tiempo de seguimiento Estado de hidratación Dosis de contrase..
5 SON CONSECUENCIA DE LA C.I.N O LA PREDISPONEN !Complicaciones: Aumento de la mortalidad intrahospitalaria tanto a corto como a largo plazo. Estudiado principalmente en pacientes coronarios.( incidencia del 22% ante el 1´4% después de una coronariografía percutánea. Mayo clinic 2002). La + no está directamente relacionada con el fracaso renal, si no en las condiciones previas del paciente. No renales: cardíacas : CPK, onda Q, hipotensión, shock. vasculares : sangrado, hematomas, A.V.C., TEP. SON CONSECUENCIA DE LA C.I.N O LA PREDISPONEN !
6 F.S.N. Es una enfermedad sistémica fibrosante descrita en pacientes con insuficiencia renal (aguda/crónica +/- diálisis). Descrita en el año 2000, el primer caso corresponde al Hay unos 250 casos descritos. Etiología desconocida pero relacionada con la realización de RM+Gadolinio (2006). Otros cofactores son la cirugía previa, coagulopatías, trombosis, infección sistémica. Se caracteriza por una formación excesiva de tejido conectivo, que se manifiesta principalmente en la piel, pero afecta también a otros órganos como músculos, hígado, corazón y pulmón.
7 Llega a ser invalidante. El 5% es rápidamente progresiva y fulminante. Aparece en un período de 2 días hasta 18m después de la administración del contraste. Llega a ser invalidante. El 5% es rápidamente progresiva y fulminante. No hay actualmente un tratamiento efectivo. No hay evidencia que la hemodiálisis inmediata evite la aparición de la enfermedad. Hay casos descritos de mejora del cuadre al mejorar la fx. renal, de forma espontánea o por trasplante. No hay casos descritos con función renal normal. Diagnóstico: Biopsia de los tejidos afectados. INSUFUCIENCIA RENAL GADOLINIO DIÁLISIS Quelantes liniales ?
8 Máculas, pápulas, eritemas, contracturas, de predominio en áreas distales de las extremidades.
9 Miositis, edema de tejido cel. subcutáneo
10 ¿Como actuar? TAC: RM: Reconocer a los pacientes de riesgoHidratación previa al estudio. Contrastes hiposmolares. Viscosidad. Bajas dosis. Aprovechar la técnica del multicorte. RM: No contraste en caso de I.R.grave FG< 30ml/ /1’73m. Cíclicos. Bajas dosis no sobrepasar 0.3 cc/kg.
11 ¿Como actuar? TAC: RM: Reconocer a los pacientes de riesgoHidratación previa al estudio. Contrastes hiposmolares. Viscosidad. Bajas dosis. Aprovechar la técnica del multicorte. RM: No contraste en caso de I.R.grave FG< 30ml/ /1’73m. Cíclicos. Bajas dosis no sobrepasar 0.3cc/kg.
12 C.I.N. Hidratación : Oral: abundantes líquidos 12-24h, antes del estudio. Parenteral: 1ml/Kg/h. 12h. antes i después del estudio. Si está contraindicado o no es posible: anestésia urgéncia
13 C.I.N. Otras medidas a tomar: diuréticos diálisisagentes vasoactivos: N-acetylcysteina: -efecto VSD -radicales libres. Resultados controvertidos como protector
14 C.I.N. Los niveles de CIN son muy bajos . Son necesarios estudios más extensos para demostrar clínicamente las diferencias entre los distintos agentes de contraste. Los contrastes de baja osmolaridad provocan leve disminución de la función renal. No hay diferencias en pacientes sin alteración previa de la fx. renal.
15 ¿Como actuar? TAC: RM: Reconocer a los pacientes de riesgoHidratación previa al estudio. Contrastes hiposmolares. Viscosidad. Bajas dosis. Aprovecha la técnica del multicorte. RM: No contraste en caso de I.R.grave FG< 30ml/ /1’73m. Cíclicos. Bajas dosis no sobrepasar 0.3cc/kg.
16 ( TC BRILLIANCE-40.Philips)Estudio con 70cc de contraste y flujo 3cc/seg.
17 Estudio con 60cc de contrasteflujo 4cc/s.
18 Estudio con 40cc de contrasteflujo 4cc/s.
19 Estudio con 40cc de contrasteflujo 4cc/s.
20 Estudio con 24cc de contrasteflujo 4cc/s.
21 Estudio con 24cc de contrasteflujo 4cc/s.
22 ¿Como actuar? TAC: RM: Reconocer a los pacientes de riesgoHidratación previa al estudio. Contrastes hiposmolares. Viscosidad. Bajas dosis. Aprovecha la técnica del multicorte. RM: No contraste en caso de I.R.grave FG< 30ml/ /1’73m. Cíclicos. Bajas dosis no sobrepasar 0.3cc/kg.
23 F.S.N. No hay tratamiento efectivo. Diálisis?Siguiendo las recomendaciones de la F.D.A, Agencia española del medicamento, SERAM: Protocolo de información a los solicitantes de las pruebas con selección de los pacientes de riesgo y valoración de la fx. renal: -Creatinina.-Filtrado glomerular F.G. < 30ml/min./1´73m2. ERC 4,5- ¿estudio? F.G ml/min/. ERC 3 F.G. >60ml/min/. ERC 2 NO HI HAY CASOS DESCRITOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL.
24 CONCLUSIONES Selección de la prueba diagnóstica más adecuada, teniendo en cuenta las características del paciente. Valoración riesgo/beneficio : Tipo de estudio, tipo de contraste. La RM no es siempre la mejor opción ante la I.R. Establecer Protococolos de actuación, con valoración conjunta de nefrólogo/radiólogo Exploraciones urgentes : TEP, Disección. Información a los solicitantes. Consentimiento informado y notificación de los casos diagnosticados. Realizar estudios con las nuevas técnicas multicorte. ¿HAY UN ABUSO DE LOS ESTUDIOS CON CONTRASTE?
25 Documentación: Richard W. Katzberg, MD. Contrast Medium-induced Nephrotoxocity: Which Pathway?.Radiology 2005;235: Richard W. Katzberg,MD. Brendan J.Barret, MD.Risk of iodinated Contrast material-induced Nephropathy with Intravenous Administration, Radiology 2007;243: Michael A.Bettmann,MD. Frequently Asked Questions: Iodinated Contrast Agents. Radiografics 2004;24:S3-S10. Garcia-Ruiz C, Martinez-Vea A,Sempere T. Low risk of contrast nephropaty in high-risk patiens undergoing spiral computed tomography angiography with the c.m.iopromide and prophylactic oral hydration. Clin.Nephrol 2004;61: William F.Finn. The clinical and renal consequences of contrast-induced nephropathy.Nephrol Dial Transplant 2006;21 suppl1:i2-i10. Parfrey P. The clinical epidemioloy of contrast-induced nephropaty. Cardiovascular Intervent.Radiol.2005;28 Suppl 2: s3-11. McCullough PA, Adam A,.Epidemioloy and prognostic implications of contrast-induced nephropaty. Am J Cardiol.2006 Sep 18;98(6a); 5k-13k. Henrik S.Thomsen.Nephrogenic systemic fibrosis: a serius late adverse reaction to dadodiamine. Eur Radiol (2006) 16: Broome D. Gadodiamine-Associated Nsf: Why Radiologist Should Be Concerned. AJR 2007; 188: Public Health Advisory of U.S Food and Drug Administration. Gadolinium-Based contrast agents fro Magnetic Resonance Imageing Scans. Updated 12/ /5/2007. Comunicado sobre riesgos de medicamentos de la Agencia española del Medicamento. 8/2/2007. SERAM: Documento informativo sobre el Gadolinio y la FSN. 12/2/2007. ESUR Guideline: Gadolinium based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Jul 2007.