1 CONTROL DE SALUD DEL NIÑO SANODr. Pascual Barán Coordinador Docente del Programa de Salud del Niño y Adolescente Hospital Italiano SMFyP-Buenos Aires CEMIC-MF Buenos Aires

2 OBJETIVOS DE LA PRESENTACIONIdentificar la evidencia existente para medidas de rastreo y recomendaciones. Utilizar adecuadamente los parametros de control de crecimiento Identificación de grupos de riesgo Intercambiar experiencias

3 OBJETIVOS PRINCIPALES EN EL CONTROL DE SALUDRealizar una evaluación física completa Evaluar el crecimiento y el desarrollo Realizar prácticas preventivas Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la prevención de salud Detectar y ayudar a resolver situaciones que comprometan el desarrollo normal

4 METAS EN EL CONTROL DEL NIÑO SANOInmunizaciones Proveer a los padres el reaseguro y los consejos sobre salud, nutrición y problemas de conducta. Identificar y tratar los problemas físicos, del desarrollo y de los padres. Realizar prevención de accidentes.

5 ANTECEDENTES E INTERROGATORIOEmbarazo y parto Historia familiar Historia desde el nacimiento Preocupación de los padres(alimentación, sueño, llanto) Cómo se amoldó la familia al cambio Inmunizaciones

6 NÚMERO DE CONTROLES DE SALUDEntre 8 y 9 controles de salud en los 2 primeros años de vida para la Sociedad Canadiense de Pediatría y Sociedad Americana de Pediatría (coinciden con las inmunizaciones) 3 controles de salud realizados por el médico según Sociedad Chilena de Pediatría 16 controles (dos controles el primer mes, luego uno por mes hasta el año de vida y trimestrales en el segundo año de vida) para la Sociedad Argentina de Pediatría

7 EXAMEN FÌSICO: Eviden. ANEONATOS Y LACTANTES Diferenciar Alter. Congenitas de Fisiolog.: a)Estrabismo fisiologico...espero 6 meses b)Criptorquidia......espero hasta los 1 año c)Fimosis:asintomatica...espero 3 años d)Fimosis sintomática...quirurgico e)Metatarso aducto flexible ejercicios f)Metatarso aducto rigido .Urgente Traumat g)Telarca Precoz...espero Tel. Tardìa...estud h)Hernia umbil...espero. H. Inguinal....qco

8 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITOPrevalencia 1 en 4500 nacidos vivos Clínica < del 5% de los pacientes al nacimiento tienen clínica Detección TSH por RIA: 3° a 6° día sensibilidad del 95% Tratamiento logra desarrollo mental normal con tto temprano

9 FENILCETONURIA Prevalencia 1 en 10 a 15 mil NVClínica asintomático al nacimiento Detección Test de Guthie (-bacteriana) S = 99.7 Tratamiento precoz logra un desarrollo intelectual normal

10 OTROS RASTREOS ENFERMEDADES CUYO DX PRECOZ EVITA DETERIORO O MEJORA CALIDAD DE VIDA Fibrosis quística:1/2500(dosaje de tripsina inmunoreactiva por Elisa) Deficit de Acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media:1/7500 Acidemia propiónica:1/50.000 Leucinosis:1/175000

11 NUEVA LEY DE DETECCION TEMPRANA EN BS. AIRESLegislatura porteña sancionará modificación artic. 1ª de Ley 534..se agregan pesquisas: FIBROSIS QUÍSTICA: mejora pronóstico GALACTOSEMIA: dieta de x vida HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA DEFICIENCIA DE BIOTINIDASA RETINOPATÍA DEL R.N. CHAGAS y SÌFILIS ENF. DE POMPE(afecciòn de lisosomas), de NIEMAN-PICK y GAUCHER

12 RASTREO DE VISIÓN Prevalencia de tnos.:5% en edad preescolarDETECCIÓN EN RECIÉN NACIDOS Reflejo rojo(anom. cong.,cataratas,tumor) A LAS 6 SEMANAS Reflejo rojo Reflejo corneal (Hirschberg) Fijación y seguimiento A LAS 6 A 8 MESES Historia y observación Cover Test(estrabismo y visión bilateral)

13 Maniobras para el screening de estrabismoReflejo Corneal de la luz (de Hirschberg)2

14 Maniobras para el screening de estrabismo – Cover Test2

15 ESTRABISMO FISIOLOGICO

16 ESTRABISMO FISIOLOGICOCONVERGENTE TRANSITORIO DESAPARECE EN LOS PRIMEROS MESES

17 RASTREO DE VISIÓN INGRESO ESCOLARTest de agudeza visual modificada: con dibujos,desde los 3 y 1/2 años, distanc.: 35 cm. Test Snellen: 5 a 7 años---7/10 y desde 7 años---10/10. A distancia de 3 mts. RECIÉN NACIDOS DE RIESGO familiares con estrabismo anisometria prematuros madre con rubéola, toxo, herpes

18 TEST DE DIBUJOS y TEST DE SNELLEN

19 RASTREO DE AUDICION SORDERA: PREVALENCIA1 por mil R.N. Tienen Sordera Grave Se vuelven sordos en primeros 3 años: 2 por mil Moderados: 8 por mil. 35 a 50% son GENÉTICAS, 1/3 no genéticas y 1/3 idiopáticas. En R.N. con FACTORES DE RIESGO: 1,7 a 5% dan SORDERA GRAVE. < de 1500 g. al nacer, anomalías céfalocraneanas, TORCH, Hiperbilirrubinemia con exanguineotrans., Apgar 3 a los 5, mening. Clínica puede ser imperceptible en los 1eros. años

20 RASTREO DE AUDICIÓN Recién nacido de riesgoPotenciales evocados (evidencia b) Otoemisión(evidencia a) Recién nacidos normales hasta los 12 meses Reflejo cocleo-palpebral Movimientos de búsqueda de la fuente sonora (ROA) Otoscopía A partir de los 12 meses Logoaudiometría Preescolar -Audiometría -Met. de Tato

21 SCREENING AUDITIVO POR EL MÉTODO DE TATONIÑOS DE 3 A 4 AÑOS: Lista 1: vaca, bueno sopa, pito,foca,tapa,mono,gato,sal,dedo. PREESCOLAR HASTA 4° GRADO: Lista2:cinco,cena,nube,laca,niña,lunes NIÑOS DESDE 5° GRADO: Lista 1:daño,suela,negro,jaque,naipe,crema, mundo,esos,cuerda,sable.

22 LUXACIÓN CONG. CADERA Prevalencia 5-20 por mil nacidos vivosClínica Debe ser detectada en el primer mes de vida hasta los 6 meses. Examen Signo de Ortolani (cadera luxable) Signo de Barlow ( resalto) Signo de Nelaton (acortamiento de miembro) Asimetría de pliegues glúteos o paravulvares Estudios Rx cadera 57%S y 60% E Ecografìa 97% S y 100% E

23 Epidemiología LCC Incidencia antes de screening 1-2/1000 (dx 6-18meses) El tratamiento en casi todos era quirurgico Incidencia actual  5-20/1000 El numero de cirugías disminuyó mas del 50% (de 1-2/ a 0,2-0,7/1000) Los tratamientos no quirúrgicos aumentaron hasta 4-9/1000 Actualmente 1/5000 se diagnostica antes de los 18meses

24 Maniobras

25 Barlow

26 Ortolani-Barlow La Sensibilidad (en médicos entrenados) es de: 87-99%Disminuye en relación al crecimiento del bebe. (aceptable hasta aprox. los 2-3 meses) Combinados tienen una Especificidad del 98% para luxación y subluxación Barlow: VPN : 0, VPP:0,22

27

28 LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERAGRUPO DE RIESGO: Embarazo prolongado Espacio interembarazo prolongado Cesárea por desproporción fetopelviana:51% Presentación pelviana:51% Talo valgo Antecedentes familires: padres(12%), hermanos(6%), padre+hermano(56%)

29 Factores de riesgo LCC No hay evidencia clara sobre el peso que tienen los distintos Factores de Riesgo clásicamente asociados. 60% de los pacientes con LCC no tiene ningún FR (Task Force canadiense) La Task force canadiense no recomienda screening con imágenes selectivo para pacientes con alto riesgo. La Task force americana: la recomienda

30 ECOGRAFIA EN LCC Clara evidencia para excluir la Ecografia como screening en poblacion general (recomendación D) En Neonato de alto riesgo también es recomendación tipo D Selectivo para nenas en podalica , a las 6 semanas (controvertido) Gran variabilidad interoperador 32-43/1000 RN con Eco como screening seran tratados innecesariamente Indicada como complemento de evaluacion clinica

31 RADIOGRAFIA EN LCC Clara evidencia para excluir la Rx como screening en población general (recomendación D) Limitado valor en los primeros meses hasta osificación de núcleos femorales Importante variabilidad interoperador No hay claros datos sobre sensibilidad y especificidad

32 LINEAS RX EN LCC

33 LCC: Examen periódico de saludLas caderas deben evaluarse en cada visita hasta los 6 meses Muchas Sociedades Pediátrìcas recomienda screening con Eco(+++) o RX(++) con FACTORES DE RIESGO Si es positivo en alguna consulta : -Derivar al especialista -Ecografía (< 5 meses) -Rx ( > 4 meses )

34 ACCIDENTES: LUGARES DE OCURRENCIACASA: 52% En patios (+++), cocina(++), comedor(+),bano(+/-) CALLE: 28% ESCUELA: 18% OTROS: 2%

35 PREVENCIÓN DE ACCIDENTESNo dejar, solo en sillas mesas o bañeras. Mantener alto los barrotes de la cuna. Aislar las fuentes de calor(estufas,horno,calefactores) Controlar instalaciones eléctricas y cubrir tomacorrientes.Instalar disyuntor electrico. Poner protección de ventanas y balcones. Insistir la importancia de que el niño vaya en la parte de atrás del auto, en su silla.

36 PREVENCIÓN DE ACCIDENTESDejar fuera del alcance objetos pequeños(maníes monedas,botones) Mantener fuera de su alcance: medicamentos, artic. de limpieza, insecticidas, colillas de cigarrillos y fósforos Colocar fuera de su alcance elementos que estén muy calientes o en ebullición Dejar fuera de alcance objetos cortantes y punzantes

37 CONSEJO ANTITABÁQUICODisminuye MORTALIDAD DE MUERTE SÚBITA INFANTIL. Disminuye INCIDENCIA DE CUADROS ASMÁTICOS en la infancia.

38 SUEÑO DEL NIÑO En los primeros 2 meses es de 12 a 20 HS. DIARIAS(promedio 15 hs.) A los 2 meses: 50% con sueño nocturno A los 3 meses: 70% con sueño nocturno A los 6 meses: 80% con sueño nocturno A los 1 y 1/2 años: desaperece la SIESTA

39 SUEÑO DEL NIÑO No hay evidencia de logra cambios en le patrón de sueño con ninguna medida de tipo conductista antes de los 6 meses de vida. A partir de los 6 meses existen recomendaciones controvertidas para evitar tnos, del sueño(alimentación nocturna aprendida, despertar nocturno aprendido, etc.)

40 CÓMO PROTEGER EL SUEÑO DEL BEBÉINCIDENCIA SMSL BAJÓ 20-67% Boca arriba La cabeza siempre destapada Colchón duro Los brazos fuera de la ropa de cama Pies haciendo tope con borde de cuna No sobreabrigar No fumar en habitación Pecho exclusivo

41 CONTRAINDICACIONES DE DORMIR BOCA ARRIBA EN LA INFANCIAPREMATUROS CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA. REFLUJO GASTROESOFÁGICO SEVERO. MALFORMACIONES CRANEOFACIALES( ej.: Sme. de Pierre Robin)

42 EVIDENCIAS EN ESTUDIOS SOBRE SMSLAVÓN(INGLATER.): al indicar cambio de posición disminuyó incidencia de SMSL de 3,5 x 1.000(89) a 1,7 x 1.000(91) E.E.U.U.( Estudio Multicéntrico): Desde 1993(70% de decubito prono)SMSL 1,5 X Hasta 1995(29% de d.p.) SMSL: 1,05 x SIGNIFICA FALLECIDOS MENOS X AÑO.

43 USO DEL CHUPETE Lo utilizan 70-77%. A los 3 años: 20%.Succión digital: 6,5% *NO OFRECER ANTES DE LAS 2 A 3 SEMANAS DE VIDA(con buena lactan.) *RESTRINGIR DESDE LOS 8 MESES *SUPRIMIRLO A LOS 1 AÑO. *Utilizar chupetes seguros *Cumplir higiene rigurosa---evita infeccion.

44 CHUPETE BENEFICIOS: Efecto tranquilizador: NUNCA DEBE SER EL ÚNICO TRANQUILIZADOR Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Estímulo del Recién Nacido de Pretérmino: mejor incio de vía oral cuando S.N.G.

45 CHUPETE RIESGOS: Malformac.dentarias: malaoclusión(>3 años)O.M.A.(>10 meses) Relación con IQ Lactancia acortada > Reflujo gastroesofa. Hipersensibil. al látex Sme. del biberón o del chupete: policaries Ülcera orales traumat.: afta de Bednar Candidiasis oral resistente Altera el sueño Accidentes infantiles Tnos. respiratoriso del sueño?: son más roncadores

46 EL CHUPETE SEGURO De una sola piezaAnilla para agarrar fácil si se atraganta Cadena con broche fijo en la ropa Limpieza cada vez que no use o si cae al suelo No con azúcar o miel Cambiar cuando se deteriore ESCUDO: Mínimo:43x43 mm. Con orificios antihongos Rígido o semirígido, con flexibilidad para evitar traumatismos,pero sin aumentar el riesgo de aspiración

47 PREVENCIÓN PRIMARIA DE DEFICIT DE FEAMAMANTAMIENTO Recomendación tipo A ALIMENTOS RICOS EN HIERRO Recomendación tipo B

48 SCREENING DE ANEMIA Bajo nivel socioeconómico PrematurezGestación múltiple Bajo peso al nacer Madre con déficit de Fe Ingesta de Leche de vaca antes de los 6 meses

49 HIERRO Y VITAMINAS COMO PROFILAXIS SOLO EN LOS QUE NO RECIBIERON PECHO MATERNO EXCLUSIVO HASTA LOS 6 MESES DE EDAD PROFILAXIS: En R.N.T.: 1 mg/kp/día. En R.N.PRET. : 2 mg/kp/día. TERAPÉUTICO: 3 mg./kp/dïa

50 FLUOR *CUANDO AGUA >O,3 PARTES X MILLON….NO DAR FLUOR*PREVENTIVO GENERAL (agua < 0,3 partes por millón) Hasta 2 años: 0,25 mg/día (1/2 gotero) De 2 a 3 años:0,50 mg(1 gotero) De 3 a 16 años: 1 mg.(2 goteros) *PREVENTIVO LOCAL(agua 1 a 2 ppm) TOPICACIONES: 2 veces al año. SOLUCIONES: con enjuages(< efectivos) CEPILLADO DE DIENTES NOCTURNO

51 EVIDENCIAS EN RASTREO EN EL LACTANTEExamen físico completo A Peso, talla y PC A (aTF) B (cTF) Examen de Cadera A (cTF) Examen de Vista A (cTF) A (aTF) Examen de Audición A (cTF) Consejos para prevención de accidentes A(cTF) A(aTF) Posición al dormir B

52 EVIDENCIAS EN EL RASTREO DE LACTANTESVacunación A(cTF y aTF) TSH y Fenilcetonuria A(cTF y aTF) Control de P.A B (USPTF) Consejo antitabáquico A Chupete B o D Suplemento fluor A Fe y Vit B o D

53 ¡Un placer y Muchas gracias!