1 CORRELACION CLINICOPATOLOGICAJesica Valentina Hoyos Carlos Hurtado M. Sandra Milena Maldonado Julieth Martínez Meza Erika Giselle Martínez Johana Daisury Meneses Alejandra Merchán Avenia Nancy Carolina Mopan Felipe Muñoz Fernández CORRELACION CLINICOPATOLOGICA Departamento de patología. Programa de Medicina. Séptimo semestre.

2 DATOS DE IDENTIFICACIONNombre: B. B. C. No. HC: Sexo: Femenino Procedencia: Bolívar Edad: 21 años Entidad de salud: Salud vida Fecha y hora de ingreso: 26/01/12, 22:00 Fecha y hora de salida: 26/01/12, 23:10 Ingresa y egresa del servicio de urgencias No. Ingreso: Estado del paciente al egreso: Muerto Dx de egreso: Paro cardiorrespiratorio Acudiente: Everth Hernán Ruiz Muñoz (Esposo)

3 INFORMACIÓN PREHOSPITALARIA:MC: Remitida desde el Hospital del Bordo La remiten inestable con tos y disnea. Signos de alerta: apnea, sin presión arterial, pulsos ausentes, no hay apertura ocular espontánea Entra con apoyo de ventilación y con una glucometría de 28 mg/dL y la clasifican Triage I prioridad I Dx de ingreso: Insuficiencia respiratoria Paro cardiorrespiratorio NAC

4 INFORMACIÓN PREHOSPITALARIA:Examen físico. Mal estado general, ingresa con dispositivo… Temperatura: 36ºC, glucometría: 28mg/dl. Ingresa en ayuno, no hay datos de antecedentes ginecológicos, si planifica. Boca con TOT, en cuello: disminución del colapso venoso yugular, no hay expansibilidad torácica, apnea, ausencia de latidos cardiacos, con sonda vesical, sin pulsos y sedada.

5 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que hace cuatro días presentaba artralgias, mialgias, tos con expectoración verdosa, además fiebre no cuantificada. Consulta a nivel I donde la expectoración se torna rosada y añadido hay disnea con uso de músculos accesorios, por lo que remiten a la ESE del Bordo donde la intuban y la remiten al HUSJ. Antecedentes personales: ¿Asma? Antecedentes farmacológicos: Depoprovera trimestral Niega otros antecedentes.

6 INGRESO POR MEDICINA INTERNA“Servicio colapsado” Paciente femenino de 21 años de edad, remitida del Hospital de Bolivar, sin comentar, ingresa al servicio sin disponibilidad de ventilación mecánica e inmediata de monitoria por colapso severo (múltiples urgencias) Cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en tos humeda productiva, esputo verdoso, congestión nasal, inminente compromiso del estado general, con postración en cama, astenia, adinamia, anorexia. Desde hace 48 horas inminente incremento de trabajo respiratorio y disnea que se acentúa hoy por lo cual es llevada al hospital de nivel I, donde es encontrada con inminente diestres respiratorio por el cual es remitida. Según comenta familiar depresión de estado de alerta y paro respiratorio por lo cual es llevado al hospital del bordo donde es intubada y al parecer recibe RCP avanzada y remiten. No hay otros datos.

7 EXAMEN FISICO Paciente ingresa sin esfuerzo respiratorio.Signos vitales: FC: 0, FR: 0, TA: 0, Tº: Frialdad en las extremidades. ORL: hay cianosis central y periférica, pupilas 6mm diámetro no reactivas, mucosas pálidas y secas, colapso yugular presente, TOT con abundante líquido sanguinolento que proviene desde la tráquea, Cardio pulmonar: corazón sin FC asucultable, no esfuerzo respiratorio, SatO2: 25%, con FiO2: 100% sin ambu, con apoyo VAP, tórax expande simétrico. Gastrointestinal: abdomen sin alteraciones. SNC: Glasgow 3/15. No hay respuesta al dolor, hipotermia generalizada, documenta glucometría de 24mg/dl. Se… 300 cc DAD al 10% Se inicia maniobra de reanimación, pulso carotídeo ausente, ritmo idioventricular, se inicia canalización difícil por colapso hemodinámico, venas accesorias no disponibles, no principal. Se inician compresiones torácicas, ordena pasar bolo 1000 cc SSN 0,9% y 1mg de adrenalina……………

8 22:11 se coloca adrenalina ordenada, acceso… funcional, continua RCP 100 compresiones x min.22:14 Sin respuesta, ningún signo vital, se inicia paso de DAD 10%, dificultado por mal acceso, enfermería hace otros accesos, pasa bolo DAD 10% e inicia paso de bolo de SSN. Continua sin pulso carotídeo, ritmo idioventricular, colocan 1mg de adrenalina….. 22:17 glucometría central 120mg/dl, ritmo nodal, FC: 22, no pulsos palpables, considera AESP, coloca atropina 1mg y continúan compresiones, saturación 79%, no signos vitales. 22:20 FC: 54, ritmo nodal, pulso carotídeo palpable, PA no auscultable ni detectable, paciente con insuficiencia respiratoria, saturación 76%, con FiO2 100%, se difieren compresiones, ordenan estudios. 22:24 Resume bradicardia con complejos …… FC: 22, PA no detectable, inician compresión torácica por ausencia de pulso carotídeo, 1mg de adrenalina, abundante salida de líquido sanguinolento por TOT, paciente sin signos vitales, pupilas de 6mm no reactivas, cianosis generalizada, continua RCP.

9 22:28 Ritmo de Fibrilación Ventricular por lo ordenan 40 UI vasopresina, continúan compresiones torácicas, apoyo VAP, saturación 70%, pulso carotídeo ausente. 22:33 No hay pulsos palpables, ritmo idioventricular, pulso carotídeo ausente, frialdad generalizada, continúan compresiones torácicas, ordena cc SSN adicional por daño …venoso 1mg adrenalina. 22:35 No pulsos carotídeos, ritmo idioventricular, FC: 12, ordenan inicio de dopamina 200mg/200cc – 20cc/hora x BIC, mas atropina 1mg ……… compresiones torácicas. 22:39 Paciente sin respuesta a la RCP avanzada, no FC, FR, frialdad generalizada, TA:0, ritmo de escape, no pulsos palpables, ……………………., no esfuerzo respiratorio, ningún signo vital, se decide muerte hacia las 22:39. Paciente con deterioro rápidamente progresivo asociado a síntomas gripales. Rx tórax revela neumonía multilobar de predominio lobular inferior y medio bilateral. Familiar comenta hay familiares con síntomas gripales ……….. y otros ya en convalecencia. Proviene de área endémica no descarta influenza AH1N1

10 4. Influenza AH1N1 interrogada.3. NAC. 2. Paro cardiorrespiratorio. 1. Insuficiencia respiratoria. Dx:

11 EXAMENES PARACLINICOSFecha/ Parámetro 26/01/2012 Hospital Nivel I Bolívar Cauca 27/01/2012 HUSJ Leucocitos 2.8 ( ) Neutrofilos 53% 30.2% (41-73 %) Linfocitos 30% 62.4% ( %) Monocitos 1% 3.1% (5.1 – 10.9%) Eosinofilos 4.2% (0.9 – 6%) Hb 13,7 12,2 mg/dl MCV 78.4 ( ) HCM 24.5 (27- 33) CHCM 31.3 ( ) Hto. 41% 38,9% Plt 35 (156 – 373)

12 REPORTE QUÍMICA SANGUÍNEACreatinina en suero: 2.6 (0.6 – 1) * Nitrógeno ureico: 25 (7 – 18) * Glicemia: (74-106) * Sodio: ( ) Potasio: 9.9 (3.5 – 5) * Cloro: 105 ( ) Proteína C reactiva: 19.3 (0-5) *

13 REPORTE DE AUTOPSIA CORAZONCORAZON: tiene morfología y tamaño normal, pesa 250grs, es de consistencia firme. Epicardio: es de color rosado, no hay exudados, el tejido adiposo circundante es moderado. Cavidades: las cavidades no estan dilatadas, no hay trombos en su interior. Endocardio: es de color rosado, no hay fibrosis ni trombos.

14 Vasos coronarios: son permeable el endotelio es liso y brillante.Válvula: no hay anomalías congénitas, vegetaciones, ni estenosis. Las cuerdas tendinosas están preservadas. La válvula tricúspide tiene 4.5cm de perímetro, la pulmonar mide 4.8cm, la mitral mide 4.5cm y la válvula aortica tiene 5.3cm de perímetro. Miocardio: el ventrículo izquierdo mide en su base 1,2 cm, el ventrículo derecho mide en su base 0,8 cm, son de color rosado la consistencia es firme, no se identifican áreas de necrosis o infarto antiguo o reciente. Vasos coronarios: son permeable el endotelio es liso y brillante. Grandes vasos: su relación anatómica son normales, se encuentran permeables.

15 El peso del corazón de la paciente, se encuentran dentro del rango normal para las mujeres, que va entre 230 y 280 gramos. La descripción del tejido adiposo que circunda el epicardio, hace parte de la anatomía normal de este. Respecto al miocardio, el grosor del ventrículo izquierdo mide en su base 1,2 cm, lo cual es normal, sin embargo el ventrículo derecho mide en su base 0,8 cm y normalmente debe medir 0.3cm, encontramos de esta manera aumento del grosor del ventrículo derecho que puede corresponder a

16 En cuanto al perimetro de las válvulas de la paciente encontramos los siguiente:La válvula tricúspide tiene un perímetro de 4.5cm, pero normalmente debe ser de 11cm. Se observa una perimetro disminuido que puede obedecer a estenosis secundaria a fiebre reumática,  tumores en las valvas y rara vez, por ciertas formas de enfermedad congénita del corazón (como la atresia tricuspídea). Otras causas menos frecuentes incluyen el síndrome carcinoide, endocarditis, fibrosis endomiocárdica, lupus eritematoso y mixoma de la aurícula derecha. La pulmonar mide 4.8cm de perímetro y debe medir normalmente 6cm. Se observa una perimetro disminuido que puede obedecer a estenosis debida a malformación. La mitral mide 4.5cm de perímetro, pero para un adulto debe medir 10 cm. Se observa un perimetro disminuido que puede obedecer a estenosis secundarias a fiebre reumática, calcificación de las valvas y ciertas formas de enfermedad congénita del corazón. La válvula aortica tiene 5.3cm de perímetro, pero para un adulto debe medir 7 cm. Se observa una perimetro disminuido que puede obedecer a estenosis secundaria a fiebre reumática, alteraciones congénitas, calcificación, ateroesclerosis. Las demás estructuras cardiacas se encuentran dentro de los parámetros normales.

17 HIGADO pesa 1300 grs. La superficie es lisa y brillante, de color pardo claro-amarillento. Los vasos son permeables. Vesicula: mide 8 x 3 cm. Su pared mide 1mm de grosor, la mucosa es aterciopelada, no hay cálculos en su interior. No se identifica dilatación de la vía biliar.

18 El peso del hígado de la paciente, se encuentra dentro del rango normal para el cadáver adulto que esta entre 1200 y 1550 g. Su coloración normal es rojo parda, pero encontramos en este caso que el color del hígado macroscópicamente hablando presenta un color pardo claro-amarillento, lo cual puede deberse a….  La vesícula biliar presentan unas dimensiones que se encuentran dentro de los parámetros normales, al igual que el grosor de su pared. 

19 PANCREAS Pesa 100 grs, mide 12 x 4 x 1,8cm, es de color amarillento, la consistencia es blanda, al corte la arquitectura es lobular y los conductos son normales. El peso de este órgano presenta una coloración normal, se encuentra dentro del rango normal que va de 70 a 150g. En un páncreas normal su longitud oscila entre 13 a 23 cm, un ancho de unos 4 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centímetros, en el caso de la paciente las dimensiones están enmarcadas en el rango normal.

20 RIÑONES cada riñón pesa 180grs. El izquierdo mide 9 x 6 x 3cmEl derecho mide 8,5 x 6,5 x 3cm Ambos riñones decapsulan con facilidad, tienen una superficie regular sin adherencias. Los cálices y pelvis son normales, no hay dilataciones, no se observan áreas de infarto ni necrosis. La médula tiene un color violáceo, mientras que la corteza luce pálida. Al corte hay una buena diferenciación cortico medular, la corteza mide 1cm.

21 En cuanto a las dimensiones de los riñones encontramos que la longitud de ambos riñones se encuentra un poco por debajo del promedio normal (11.5 cm de alto, por 5.5 a 6 cm de ancho por 2.5 cm de grueso). El peso de cada uno de los riñones de la paciente están por encima del rango superior del peso normal ( grs) en las mujeres, en 30grs de mas. Un aumento del tamaño del riñón es un cambio no especifico y puede deberse a obstrucción, infección, tumor, quiste, amiloidosis o hipertrofia.

22 El color de la corteza presenta un aspecto normal, aunque en la medula encontramos la presencia de un color violáceo, lo cual no coincide con el color rojo oscuro que debe tener normalmente. En el articulo Hallazgos en necropsias realizadas a pacientes diagnosticados con influenza A(H1N1), se encontró que en dos de los cuatro pacientes estudiados se hallaron unos riñones violáceos, coincidiendo con el hallazgo de nuestra paciente y la influenza A(H1N1) interrogada. Las demás estructuras renales se encuentran dentro de los parámetros normales.

23 UTERO Y ANEXOS de morfología normal, el útero pesa 80 gr, mide 8 x 5 x 2,5 cm, la serosa es lisa y brillante. No hay nódulos en el miometrio. La cavidad endometrial mide 3,5 x 2 cm. El endometrio mide 0,1 cm. Los ovarios muestran múltiples formaciones quísticas de paredes lisas sin engrosamientos, ni formaciones papilares, con contenido acuoso y otros de aspecto sanguinolento.

24 El peso del útero de la paciente esta dentro del rango normal de peso (60-100g), de la misma manera las dimensiones son normales. El grosor endometrial varía con el ciclo menstrual y la edad. Los puntos de corte para considerar un grosor patológico del endometrio a la ecografía son 16 mm en edad reproductiva, 5mm para la postmenopausia y 8mm en la postmenopausia con terapia de reemplazo hormonal (TRH). Teniendo en cuenta lo anterior y que la paciente se encuentra en edad reproductiva, se puede deducir que el endometrio se encuentra disminuido en su grosor, las causas mas probables de esto pueden ser: uso de anticonceptivos, deficit de FSH Y LH, miomas submucosos, etc.

25 Las dimensiones de la cavidad uterina, se encuentran disminuidas en su diámetro vertical (35mm) con respecto a los valores promedio en las multíparas (55-65mm), al igual que el diámetro transversal (tomado en la base) que es la  mitad del diámetro vertical. Puede ser por radioterapia, tratamiento para fibromas, que disminuyen el tamaño uterino. Las formaciones quísticas de paredes lisas sin engrosamientos, ni formaciones papilares con contenido acuoso y otros de aspecto sanguinolento, pueden obedecer a quistes foliculares o luteinicos, tumores del epitelio superficial (celomico), etc.

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27 AORTA Y SUS RAMAS Es elástica, al corte la pared es normal. Hay algunas estrías grasas en las áreas de bifurcación arterial.

28 ENCEFALO Y DURAMADRE El seno longitudinal superior es permeable.El cerebro pesa 1300grs. La duramadre es de superficie lisa y brillante, sin exudados ni evidencia de hemorragia epi o subdural. El seno longitudinal superior es permeable. Los hemisferios cerebrales son simetricos, las circunvoluciones y los surcos están preservados. La cosistencia es blanda, no hay hemorragia parenquimatosa o en los núcleos de la base. No se visualizan herniaciones supratentoriales.

29 ENCEFALO Y DURAMADRE -Las arterias del polígono de willis no muestran aneurismas, trombosis ni calcificaciones. -Al corte del cerebro hay una buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. Los ventrículos son de tamaño normal. No hay áreas de isquemia o hemorragia en los núcleos gangliobasales.

30 El peso del cerebro se encuentra dentro del rango normal (aproximadamente 1.400g)Las características de la duramadre son de aspecto normal, del mismo modo que el resto de estructuras encefálicas.

31 CEREBELO Y TALLO -la superficie es lisa y brillante.Los hemisferios son simétricos. No hay herniaciones.

32 En cuanto a las características de la superficie del cerebelo encontramos que normalmente no es lisa, si no que presenta surcos de dirección predominantemente transversal, que delimitan finas láminas denominadas hojas del cerebelo, dándoles aspecto laminar . Este aspecto probablemente se deba a …..

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34 Lung Pathology in Fatal Novel Human InfluenzaA(H1N1) Infection:

35 Pulmonary Pathology Macroscopic examination revealed heavy and consolidated lungs that were diffusely edematous with variable degrees of hemorrhage:

36 Pulmonar: Microscópico:Figure 1. Representative photomicrographs of pulmonary changes. (A) Condensed, diffusely edematous and hemorrhagic lung. Inset, a thrombus in a middle-sized artery (arrow). (B) Large cartilaginous airway showing intense epithelial squamous metaplasia, better visualized in the inset.SM5 squamous metaplasia. (C) Exudative diffuse alveolar damage with numerous hyaline membranes within alveolar spaces (arrowheads). (D) Extensive lung hemorrhage as the predominant pattern of acute lung injury. (E) Necrotizing bronchiolitis. The bronchiole (Br) is filled with necrotic epithelial and inflammatory cells. The adjacent alveoli (Alv) show fibrinous exudate rich in inflammatory cells. (F) Necrotizing bronchiolitis, same bronchiole as in E, Verhoeff staining. With the elastic staining in dark gray, one can better appreciate the extensive destruction of the airway wall. (G) Necrotizing bronchiolitis (Br) with evident granulation tissue (Gt) in the adjacent alveolar tissue indicating exudate organization. (H) Cytopathic effect in alveolar epithelial cells (arrow). Scale bars B–G: 100 mm; H:25mm.

37 Extrapulmonary FindingsFigure 2. Representative photomicrographs of extrapulmonary changes and lung electron microscopy. (A) Spleen with depleted white pulp (Wp) and expanded red pulp (Rp). (B and C) Erythrophagocytosis in lymph node and liver sinusoids, respectively (arrows). (D) Kidney acute tubular necrosis. (E) Electron micrograph shows a small vesicle (arrow) containing one viral particle in the inner surface of a pneumocyte II. The particle is engulfed by endocytosis at the cell surface. Spikes at particle surface resemble a ‘‘picket fence’’ in the interior of the vesicle. Arrowhead 5 cell membrane. (F) Electron micrograph shows a cytoplasmic vacuole filled with numerous viral vesicles. Scale bars A and D, 100 mm; B and C,25mm; E and F, 200 nm.

38 Figure 3. Representative photomicrographs of lung immunopathologicalchanges. A, C, E, and G represent control lungs; B, D, F, and H represent H1N1-infected lungs. (A) TLR-3 expression in macrophages, alveolar epithelial cells, and endothelial cells. Bv 5 blood vessel. (B) Marked TLR-3 expression in macrophages (arrow), alveolar epithelial cells, blood vessel (Bv) endothelial cells, and along the alveolar capillaries. (C) Weak IFN-g expression in alveolar macrophages. (D) Strong IFN-g expression in macrophages and alveolar epithelial cells (arrow). (E and G) Few CD8 T cells and granzyme B cells, respectively, in alveolar walls. (F and H) Increased number of CD8 cells, respectively, which tend to form small groups around small vessels (Bv). Scalebars: 50 mm.