1 Costo de la Enfermedad CerebrovascularJuan Nader Kawachi Grupo de estudio de la EVC Hospital Medica Sur

2 Coste o costo https://es.wikipedia.org/wiki/CosteEs el valor monetario de los consumos de factores que supone el ejercicio de una actividad económica destinada a la producción de un bien, servicio o actividad. Todo proceso de producción de un bien supone el consumo o desgaste de una serie de factores productivos, el concepto de coste está íntimamente ligado al sacrificio incurrido para producir ese bien. Todo coste conlleva un componente de subjetividad que toda valoración supone.‪1‬ Desde un punto de vista más amplio, en la economía del sector público, se habla de costes sociales para recoger aquellos consumos de factores (por ejemplo naturales o ambientales), que no son sufragados por los fabricantes de un bien y por tanto excluidos del cálculo de sus costes económicos, sino que por el contrario son pagados por toda una comunidad o por la sociedad en su conjunto. Un caso típico de coste social https://es.wikipedia.org/wiki/Coste

3 Valor, en economía, es una magnitud con la qué medir los distintos bienes económicos comparando su utilidad. La diferenciación entre utilidad total o valor de uso y valor de cambio o precio de mercado permite distinguir ambos conceptos (valor y precio).‪ https://es.wikipedia.org/wiki/Valor_económico

4 ¿Cuanto cuesta evitar un EVC. ¿Cuanto cuesta tratar un EVC¿Cuanto cuesta evitar un EVC? ¿Cuanto cuesta tratar un EVC? ¿Cuanto cuesta rehabilitar un EVC ?

5 ¿Cuanto dinero tenemos?¿Cuanto dinero podemos gastar? ¿Cuanto dinero debemos gastar?

6 Los países con alto ingreso podrán gastar mas en mayor numero de “prioridades” y gastar en mas “prioridades de una lista determinada.

7 ¿CUÁNTO TENEMOS?

8 Comparativo del PIB entre Estados Unidos y MéxicoPIB de Estado Unidos billones de USD (trillones en términos americanos) PIB de México 1.15 billones de USD (trillones en términos americanos)

9 En el año 2013 el PIB del sector salud es equivalente a 5En el año 2013 el PIB del sector salud es equivalente a 5.7% de la economía nacional

10 TAMAÑO DEL PROBLEMA

11 EN EUA Existen 6.4 millones de sobrevivientes a un ECVpersonas tienen un ECV por año de ellas tienen el primer ECV Existen 6.4 millones de sobrevivientes a un ECV Justifica muertes al año Es la tercera causa de muerte después de la muerte cardiovascular y el cáncer Stroke remains a major healthcare problem. Its human and economic toll is staggering. Approximately people in the United States have a stroke each year, of which about are a first attack; and 6.4 million Americans are stroke survivors.1 Stroke is also estimated to result in deaths annually and is the third leading cause of death in the nation behind heart disease and cancer.1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al,. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215

12 Canada 50 000 EVC al Año Prevalencia aproximada de 300 000Hodgson C. Prevalence and disabilities of community-living seniors who report the effects of stroke. CMAJ 1998;159(6 Suppl):S9-S14.

13 Costos por EVC de tipo isquémico por paciente al año son del orden de los 55,000 a 73,000 dólares  americanos Kavanagh S., Knapp M., Patel A. Costs and disability among stroke patients. J Public Health Med 1999; 21: 4: En 2004 el costo por atención directa e indirecta de los 4.8 millones de pacientes existentes en los Estados Unidos de Norteamérica fue de 53,600 millones de dólares American Heart Association. Heart disease and stroke. Statistics update Accessed 7/1/04.

14 Mortalidad LatinoamericaLas series de Brasil, Barbados, Honduras, Martinica, México y otros países de la región reportan mortalidad del 13 to 27% a los 30 días que siguen al Ictus. Esta mortalidad es más de 3 veces mayor para ictus hemorragico. Saposnik, Del Brutto O. Stroke 2003; 34:2103-8 Corbin, et al. Stroke 2004;35(6): Olindo, et al. Stroke. 2003;34(7): Cabral et al. Arq Neuropsiquiatr 1997;55(3A):

15 EN MEXICO INEGI, 2010 Población total: 112, 337,000 Ocurrencia estimada de enfermedad vascular cerebral en México en el año 2010 Incidencia 118.2/100,000 habitantes Total de casos: 132,782 casos Prevalencia /1000 entrevistados ..7/1000 Total de casos: 864,994 casos Tasa de mortalidad 28/100,000 casos Total de muertes; 31,454 al año En México de acuerdo al INEGI, en el año 2010 existían 112,337,000 habitantes Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A. C.

16 Cada paciente que presenta un EVC representa un gasto aproximado de 36 MIL DOLARES. (468 mil pesos mexicanos) al año Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A. C.

17 GASTOS CALCULADOS EVC (2010)Gasto calculado por persona 36,000 dólares año Por el numero de casos existentes 864,994 = 31,139,748,000 Dólares X (cotización del Dólar para 2010) 451,526,868,000 Pesos FONDOS DEL PIB PARA SALUD 910,850,000,000 EQUIVALE AL 49% DEL PIB ASIGNADO A SALUD ES DECIR 3% DEL PIB TOTAL

18 ¿Cuanto evitar un ECV? Antihipertensivos AntiagregantesHipolipemiantes Cambio de estilo de vida

19 Prevención Mas del 77% de los ECV corresponden a un primer evento, lo que manifiesta la importancia de la prevención primaria. Primary prevention is particularly important because >77% of strokes are first events.1 The age-specific incidence of major stroke in Oxfordshire, United Kingdom, fell by 40% over a 20-year period with increased use of preventive treatments and general reductions in risk factors.9 Those who practice a healthy lifestyle have an 80% lower risk of a first stroke compared with those who do not.8 As discussed in detail in the sections that follow, persons at high risk for or prone to stroke can now be identified and targeted for specific interventions. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Councill.Stroke. 2006;37:1583–1633. Chiuve SE, Rexrode KM, Spiegelman D,.

20 QUIEN PAGA ??? PAGO DIRECTO DEL INDIVIDUOPAGO PREVISTO POR UN EVENTO (PREPAGO) PAGO POR MEDIO DE POLIZA (ASEGURADORA) PAGO PROVENIENTE DE SERVICIOS DE GOBIERNO

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22 Cambio de estilo de vidaEl uso de medidas preventivas han logrado una disminución del 40 % de ECV en Oxforshire UK en los últimos 20 años (incidencia-edad específica). Las personas que logran un cambio en el estilo de vida tienen 80% menos riesgo de ECV que aquéllos que no lo logran Logroscino G, Manson JE, Rimm EB. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation. 2008;118:947–954

23 EL CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA ES EL FACTOR MAS BARATO Y CON MENOS EFECTOS COLATERALES

24 Prevalencia de los factores de riesgo para ECVFactor de riesgo Pacientes con ECV HTA 13-70% Diabetes 6-32% Tabaco 8-58% Enf. Tropicales Alcoholismo 10-14% Fibrilación auricular 18-32% Hipercoagulables 30% WHO Infodata base. Roquer et al. Stroke 2003;34(7): Carod-Artal et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(4):516-8. Bonduel et al. Arch Neurol 1999;56(8): Diaz et al. Neuroepidemiology 2003;22(6): Tropical Conditions: Chagas disease, neurocysticercosis, snake bite (crotalic venom), malaria (P. Falciparum)

25 Prevalencia de los factores de riesgo para ECVFactor de riesgo Pacientes con ECV HTA 13-70% Diabetes 6-32% Tabaco 8-58% Enf. Tropicales Alcoholismo 10-14% Fibrilación auricular 18-32% Hipercoagulables 30% WHO Infodata base. Roquer et al. Stroke 2003;34(7): Carod-Artal et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(4):516-8. Bonduel et al. Arch Neurol 1999;56(8): Diaz et al. Neuroepidemiology 2003;22(6): Tropical Conditions: Chagas disease, neurocysticercosis, snake bite (crotalic venom), malaria (P. Falciparum)

26 DIABETES MELLITUS 6.4 millones de mexicanos (9.2%) han sido diagnosticadas con diabetes millones son hombres y 3.56 millones son mujeres. Sólo 1 de cada 4 (25%) presentó evidencia de un adecuado control metabólico. 24.7% está en riesgo alto y 49.8% está en riesgo muy alto de desarrollar complicaciones. 47% han recibido también diagnóstico HTA Según datos de la Ensanut 6.4 millones de mexicanos (9.2%) han sido diagnosticadas con diabetes millones son hombres y 3.56 millones son mujeres. Sólo 1 de cada 4 (25%) presentó evidencia de un adecuado control metabólico. 24.7% está en riesgo alto y 49.8% está en riesgo muy alto de desarrollar complicaciones. 47% han recibido también diagnóstico de hipertensión arterial. Ensanut 2012

27 Inversión en diabetes La diabetes representa un gasto anual de $778 millones 427mil 475 dólares, de los cuales $343 millones 226 mil 541 corresponden a costos directos y $435 millones 200 mil 934 a costos indirectos. Por cada 100 pesos que se invierten respecto a la diabetes en México, 51 provienen de la familia y/o el paciente.

28 SS Gasto Directo en Diabetes Mellitus (2010) 1, 383 dólares /año/paciente por 248,175 pacientes 343,226,541 Dólares (gasto directo) 4,976,784,844 Pesos Si por cada ??? pacientes tratados con DM se previenen ??? de EVC entonces el ahorro será de ??? Al Restar del presupueto del sectur soalud los del dienero asignado a salud quedan

29 Beneficio absoluto a largo plazo al bajar la presión arterial en pacientes hipertensos según el riesgo de la JNC VI Efecto de la reducción de 12 mm Hg de la presión sistólica durante 10 años sobre el número-necesario a tratar para prevenir un evento cardiovascular en los participantes del estudio de seguimiento epidemiológico NHANES con relación al nivel básico de TA y categoría del riesgo cardiovascular presuntivo. PAD/PAD, mm Hg Riesgo GrupoA Riesgo Grupo B Riesgo Grupo C No corregido Corregido1 No corregido Corregido1 No corregido Corregido1 130–139/85– 14 0–159/90– ≥160/≥ 1 Corregido por análisis de regresión-dilución usando el coeficiente de confiabilidad de 0.53 para ajustar la imprecisión en la medida de la presión sistólica. Tres categorías de estratificación según la TA y los factores concomitantes (A,B yC) Para Hipertensión arterial, Normal alta(130 a 139/85 a 89 mm Hg), Estadio 1 de HTA (140 a 159/90 a 99 mm Hg), y estadios 2 o 3 de HTA (≥160/≥100 mm Hg). Para grupos de riesgo grupo A Incluye pacientes sin enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco u otro factor de riesgo para enfermedad. Riesgo B Incluye pacientes que tienen uno o mas factores de riesgo cardiovascular. Grupo de riesgo C Incluye pacientes con diabetes mellitus , enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta o daño a órgano blanco, el número de pacietens a tratar es menor en el grupo de riesgo B y C con estadios 2 y 3 de HTA , quienes son mas beneficiados de un tratamiento Lorraine G. Ogden; Jiang He; Eva Lydick; Paul K. Whelton Long-Term Absolute Benefit of Lowering Blood Pressure in Hypertensive Patients According to the JNC VI Risk Stratification Hypertension. 2000;35: Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Longterm absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000;35:

30 Tratamiento preventivo HTAUno de cada 2 pacientes >55 años tiene HTA SS Gasto Directo en Hipertensión arterial (2012) 3,100,000,00 dolares Bolsillo de los pacientes 2, ,000 Encuesta nacional de salud 2012 (http://ensanut.insp.mx) Si por cada 8 pacientes tratados con DM se previenen 1 de EVC entonces el ahorro será de 36,000 Por cada 288,000 dolares gastados

31 Tratamiento dela FA Uso de anticoagulantesModelo de Markov usando diferentes Investigaciones clínicas: Cohorte hipotética de 70 años con FANV yCHADS2 igual o mayor a 1 Objetivo; Determinar costo por uso durante la vida, ajustados con la calidad de vida Harrington et al Stroke. 2013; 44:

32 Warfarina menor costo 77813 Rivaroxavan 78,738 Dabigatran 82,717Apixaban 85,316 Aplixaban Logro el mejor resultado en termonos de la calidad de vida por años Seguido de Dabigatran , Ruvaroxavan y Warfarina Harrington et al Stroke. 2013; 44:

33 Costo / Eficacia de los anticoagulantesUsando el simulador resulto Apixaban 5 mg, % Dabigatran 150 mg, % Rivaroxaban 20 mg, % Warfarina % In patients with nonvalvular atrial fibrillation and an increased risk of stroke prophylaxis, apixaban 5 mg, dabigatran 150 mg, and rivaroxaban 20 mg were all cost-effective alternatives to warfarin. The cost-effectiveness of novel oral anticoagulantss was dependent on therapy pricing in the United States and neurological events associated with rivaroxaban 20 mg. Harrington et al Stroke. 2013; 44:

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36 ISQUEMICOS HEMORRAGICOS

37 ISQUEMICOS TROMBOLISIS

38 Costo diferenciado Hemorrágicos vs Isquémicos (Día/Hospital)Tipo Costo X día Días Promedio Isquémico N=70 24,705 6 148,237 Hemorrágico N=30 54,490 12 653,888 Promedio todos 33,326 9 299933

39 Costos por día EVC (Registro consecutivo de los últimos 100 ingresos por EVC Médica Sur)Costo promedio FA No- FA Irlanda (Hanon et al 2015) 177/568 31% 13,045 15025 11196 Chile (Castañeda et al,2014) 41/166 24% 12437 10314 11603 Medica Sur 12/71 17% 10223 14,575 9,322

40 Costo por NIH (EVC isquémico Isquémicos N=70)Total Días Precio /día NIHH<4 93,627 5 17,374 NIH<12 217,131 6 35,450 >20 188,738 34,876

41 Costo por intervenciones (5 pacientes sometidos a algún tipo de intervención)Total Días Precio/dia Con intervención 300,677.58 13.57 22,155 Sin intervención 131,299.68 4.70 27,946

42 Hechos económicos con rTPAUsando el modelo de Markov para el análisis de rTPA se encontró: El rTPA se asocia con mejor pronostico post ECV Calculando a 6 años en La Universidad a de Carolina del Sur se calcula un ahorro de $ 3,454 dólares y una mejoría de 42% de mejoría en el pronostico post EVC El aumento potencial de aplicar rTPA del 5% al20% aumentara el ahorro en 16,615,723 Dólar año en la poblacion estudada Am Health Drug Benefits May-Jun; 6(4): 155–163. PMCID: PMC Optimizing the Economic Impact of rtPA Use in a Stroke Belt State: The Case of South Carolina Abby Swanson Kazley,.

43 Post EVC Estudio irlandés sobre 568 pacientes de la comunidad NO FA FASobrevida 90 días 60.8% 71.8% Casa de asistencia 90 días 6.5 16.5 Casa de asistencia 2 años 18.7

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45 Conclusiones La ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR es una enfermedad catastrofica. La forma de prevención mas rentable es el CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA

46 FA y costos A pesar de que la FA se asocia con mayor mortalidad a 90 dias Aumenta costos por cuidados de enfermería Aumenta costos por EVC repetitivo Aumenta costos Requieren comprar equipo y hacer cambios arquitectónicos con mas frecuencia Stroke,2014;54:

47 Costos post ECV En la mayoría de los estudios el costo del EVC incluye los gastos por cuidados agudos. Pocos estudios han analizado dentro del costo indirecto por EVC, el costo por falta de productividad

48 La mejor expectativa al consumir medios para prevenir un EVC, es que este no se presenteCuando un EVC sucede en el paciente que tiene un buen control de factores de riesgo, ese individuo produce frustración en el paciente y en la familia presente lo que confiere una sensacion del “bien no obtenido”

49 Además de los gastos en cuidados y rehabilitación que siguen a un EVC, el paciente deja de ser económicamente productivo.

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