1 CROI 2017 Seattle (EE.UU.) 13-16 Febrero 2017

2 Advertencia de ACC VIH sobre el uso de estas diapositivasEstas diapositivas se han realizado, bajo la coordinación de un grupo de colaboradores independientes, que han revisado los estudios más relevantes presentados en el Congreso CROI 2017, que ha tenido lugar del 13 al 16 de febrero de 2017 en Seattle (EE.UU). Expresamos nuestro agradecimiento a los autores de los trabajos presentados. Estas diapositivas pueden ser utilizadas, con fines docentes y de formación, en sus presentaciones por aquellos médicos o investigadores que lo deseen. Sin embargo, se ruega no cambiar el contenido ni la atribución de las mismas. El contenido de este material refleja el punto de vista de los autores y no el de ACC VIH. Esta actividad docente puede contener datos sobre fármacos o productos que no estén aprobados por la EMEA y las autoridades sanitarias españolas o de otros países. ACC VIH no recomienda utilizar ningún fármaco fuera de las recomendaciones realizadas por dichos organismos. Por ello, ACC VIH advierte a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que proporcionan las autoridades sanitarias, los comités de expertos y los fabricantes de los diferentes productos sobre la correcta utilización de los fármacos (indicaciones, dosificaciones, contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, etc). 2

3 CROI 2017– Seattle (EE.UU.) 13-16 Febrero 2017ÍNDICE Coinfección por virus de la hepatitis Prevención del VIH Tratamiento antirretroviral (I) Tratamiento antirretroviral (II) Avances en la cura del VIH Otros temas destacados CROI 2017– Seattle (EE.UU.) Febrero 2017

4 Otros temas destacados. ÍNDICEInfecciones oportunistas Riesgo cardiovascular y otras comorbilidades Reacciones adversas Respuesta inmune CROI– Seattle 2017

5 CROI 2017 Infecciones oportunistasCROI– Seattle 2017

7 Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado a la TBC 240 participantes Consentimiento informado randomizado 1:1 Comienzo ART + 4 semanas con prednisona 4 semanas de placebo 12 semanas de seguimiento (revisiones en las semanas 1,2,4,8 y 12) TB TRATAMIENTO TAR El TAR se inicia en los 30 días tras el inicio del tratamiento de la TBC Reclutamiento en 4 clínicas de VIH-TB del sector público en Khayelitsha, Ciudad del Cabo, Sudáfrica Agosto Febrero 2016 Una revisión adicional en la semana 28 y llamada telefónica al año para determinar los cánceres relacionados con el VIH (recomendación de DSMB después del ensayo IMPI) 40 mg 2 semanas y 20 mg 2 semanas CROI Seattle, Febrero Abstract 81LB

8 CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LBEnsayo clínico randomizado controlado con prednisona para prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado a la tuberculosis (SRI-TBC) Características Basales Brazo placebo (n=120) Brazo pednisona (n=120) Edad 36 (29-43) 37 (31-43) Sujetos 73 (61%) 71 (59%) Contaje CD4 (células/µL) 49 (23-88) 51 (26-84) Carga viral VIH (log10 copias/mL) 5,6 (5,2-5,9) 5,5 (5,2-5,9) TB microbiologicamente confirmado 89 (74%) 86 (72%) Haemoglobina (g/dL) 9,8 (8,5-10,9) 9,7 (8,8-11,1) Duración desde tratamiento TB a ART (días) 17 (15-21) 16 (15-22) Puntuación Karnofsky Performance 90 (80-90) 80 (80-90) Se muestra número (%) o mediana (IQR) 233/240 (97%) inició con tenofovir + FTC o 3TC + efavirenz como régimen inicial de ART CROI Seattle, Febrero Abstract 81LB

9 Resultado principal: SRI-TBC Tiempo a desarrollo de SIR-TBCEnsayo clínico randomizado controlado con prednisona para prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado a la tuberculosis (SRI-TBC) Resultado principal: SRI-TBC Prednisona Riesgo relativo=0,70 (IC 95%= 0,51 – 0,96) Tratamiento con corticoides para el SRI-TBC además del recibido dentro de la randomización Prednisona Riesgo relativo=0,47 (IC 95%= 0,27 – 0,83) Tiempo a desarrollo de SIR-TBC Días CROI Seattle, Febrero Abstract 81LB

10 Desarrollo de nuevas Infecciones de definitorias de SIDA y bacterianasEnsayo clínico randomizado controlado con prednisona para prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado a la tuberculosis (SRI-TBC) Desarrollo de nuevas Infecciones de definitorias de SIDA y bacterianas 33 eventos en 29 pacientes: Cryptococcal meningitis (n=33) Oesophageal candida (n=10) Sepsis (n=7) Pneumonia (n=7) Pyelonephritis (n=1) Clostridium difficile (n=3) Dysentry (n=2) Cumulative incidence over 12 weeks (%) Relative risk = 0,61 (IC 95%=0,30 – 1,24) 1 caso de sarcoma de Kaposi en la semana 28 en un participante en el brazo placebo que descontinuó el tratamiento antirretroviral a las 20 semanas (determinación a 1 año incompleto). Muerte y hospitalización en las primeras 12 semanas Placebo (n=120) Prednisona (n=120) Valor P MUERTE Todas las causas 4 (3.3%) 5 (4.2%) 1.0 Relacionados con TB-IRIS 1 (0.8%) 0 (0%) HOSPITALIZACIÓN 27 (22.5%) 17 (14.2%) 0.10 9 (7.5%) 0.41 CROI Seattle, Febrero Abstract 81LB

11 Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para prevención del síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado a la TBC Contaje CD4 en la visita de la semana (Mediana y IQR) CD4 count at week 12 visit (cells/mm3) Carga viral disminuyó >2 log10 en la visita de la semana 12 P=0,58 Percentage with HIV viral load decrease > 2 log10 at 12 weeks Recuento de CD4 y carga viral VIH a las 12 semanas En pacientes con tuberculosis y alto riesgo de desarrollar síndrome de reconstitución inmune paradójico asociado al inicio del tratamiento antirretroviral, utilizar prednisona en las 4 primeras semanas: Reduce la incidencia de SIR-TBC un 30%. Reduce las necesidades de corticosteroides para tratar el SIR-TBC un 53%. Se toleró bien sin observarse un mayor riesgo de infecciones o cánceres. CROI Seattle, Febrero Abstract 81LB

12 Ensayo NIX-TB con Pretomanid, Bedaquilina y Linezolid para tratar la TBC-XDRAntecedentes Los pacientes con TBC-XDR tienen opciones de tratamiento limitadas. En algunas cohortes la mortalidad alcanza el 75%. No existe un estándar de tratamiento para utilizar como comparador por lo que se eligió un diseño de un solo brazo. Ensayo Nix-TB Los participantes tenían que tener TBC-XDR o MDR-TBC con intolerancia o fracaso a regímenes previos Pretomanid 200 mg Linezolid mg qd* Bedaquiline 200 mg 2 v/s después de dos semanas de carga 6 meses de tratamiento Seguimiento de la curación sin recaída durante 24 meses 3 meses adicionales si a los 4 meses hay un cultivo de esputo positivo *Amended from 600mg bid strategy Conradie F. CROI Seattle, Febrero Abstract 80LB

13 Ensayo NIX-TB con Pretomanid, Bedaquilina y Linezolid para tratar la TBC-XDRCaracterísticas demográficas n=72 Age (Mean) 3,7 years Género H 39 M 33 54% 46% Raza Negros 56 Blancos1 Mixta 15 78% 1% 21% Infectados por VIH 37 51% Tipos de TB XDR 47 MDR TI 8 MDR TF 17 65% 11% 24% Rayos X de la cavidad torácica Ninguna 9 Unilateral 36 Bilateral 26 Pérdida 1 13% 50% 36% Resultado primario: Incidencia del fracaso bacteriológico, la recaída, o del fracaso clínico durante el seguimiento y hasta los 6 meses tras finalizar el tratamiento. Conradie F. CROI Seattle, Febrero Abstract 80LB

14 ENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDRParticipantes (participantes que firmaron consentimiento informado) N=93 Fallos de screening N=2 Participantes asignados para estudiar el fármaco (ITT) N=72 Participantes que recibieron el fármaco de estudio (seguridad) N=72 Dejaron el tratamiento N=4 Razón: muerte Continúan en tratamiento N=28 Completaron el tratamiento N=40 Dejaron el tratamiento durante los 6 meses de seguimiento N=0 Continúan en el seguimiento de los 6 meses N=9 Completaron los 6 meses de seguimiento N=31 Dejaron el tratamiento durante los 24 meses de seguimiento N=0 Continúan en el seguimiento de los 24 meses N=0 Completaron los 24 meses de seguimiento N=0 Conradie F. CROI Seattle, Febrero Abstract 80LB

15 Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LBENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDR Tiempo hasta la conversión de los cultivos: Todos los pacientes que sobrevivieron tenían cultivo negativo a los 4 meses. 26 (74%) negativos a las 8 semanas en diciembre de 2016. 4 participantes murieron en las primeras 8 semanas de tratamiento. Efectos adversos tras iniciar el tratamiento: Los efectos adversos asociados al linezolid, como neuropatía periférica y mielosupresión, fueron frecuentes pero manejables: 49 pacientes (71%) de los participantes tuvieron al menos una interrupción de dosis. 14 (22%) mielosupresión. 20 (28%) debido a polineuropatía. No hubo casos de neuritis óptica. Conradie F. CROI Seattle, Febrero Abstract 80LB

16 Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LBENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDR Conclusiones: Los resultados actuales de esta pauta muy corta y simple son esperanzadores tanto por su eficacia como por su seguridad. Mortalidad inferior al 6%. Sólo se produjo una recidiva de una de las XDR-TBC. Ningún paciente tuvo que extender la duración del tratamiento. Conradie F. CROI Seattle, Febrero Abstract 80LB

17 Riesgo cardiovascular y otras comorbilidadesCROI 2017 Riesgo cardiovascular y otras comorbilidades CROI– Seattle 2017

18 Política de prevención cardiovascular en VIH: recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo Death Sex Age CD4 count ART Lipid lowe-ring Anti-hyper-tensive Anti-diabetics Diabetes Blodd pressure Cholesterol CVD Clinical factors Demographics HIV-realated factors Cardiovascular medication Se diseñó un modelo para predecir enfermedad cardiovascular y evaluar las intervenciones El modelo tuvo en cuenta múltiples interacciones van Zoest R. CROI Seattle, Febrero Abstract 129.

19 Lograr una implementación exitosa del 50% vs 100%Política de prevención cardiovascular en VIH: recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo Incrementar la tasa de diagnóstico y tratamiento temprano. Evitar el uso de regímenes cART con un descenso de los riesgos de trastornos cardiovasculares (abacavir e inhibidores de proteasas). Lograr una mayor tasa de abandono del hábito de fumar. Vigilancia intensiva y tratamiento farmacológico de la hipertensión y la dislipidemia. Lograr una implementación exitosa del 50% vs 100% 50% exitosa 100% exitosa La incidencia anual de ECV aumentará entre 2015 y 2030 Se evalúa el impacto de 4 intervenciones en la carga de ECV van Zoest R. CROI Seattle, Febrero Abstract 129.

20 van Zoest R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 129.Política de prevención cardiovascular en VIH: recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo La monitorización y el tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia prevendrá un 17-20% de los casos de ECV anuales. 50% successful 100% successful Aumento de la incidencia de eventos CV. Por primera vez, se determina el impacto que diferentes intervenciones tendrían sobre la incidencia de nuevos eventos CV en PVVIH, y cuáles sería necesario priorizar. Monitorizar y tratar la HTA y la dislipidemia en pacientes con riesgo alto-moderado, centrándonos en minimizar el GAP entre la práctica clínica y las guías. van Zoest R. CROI Seattle, Febrero Abstract 129.

21 Población de fracción atribuible (PAF)Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en el infarto de miocardio en adultos VIH+ Población de fracción atribuible (PAF) Objetivo, estimar el peso que un determinado factor “relacionado con el VIH o clásico” tiene a nivel poblacional en el desarrollo de infarto de miocardio tipo I. Mediante el cálculo del “population attributable fraction” (PAFs). Y así determinar la proporción de IM que se podrían evitar si se evitara la exposición a esos determinados factores. PAF Ajustado Prevalencia del factor de riesgo modificable entre aquellos con IM Ratio de riesgo ajustado (AHR, estimado a partir de los modelos de riesgo proporcionales de Cox con una función de riesgo constante por partes) Todos los analisis ajustados por: Todos los factores de riesgo modificables de interés. Edad, sexo y raza. Laaksonen et al. J Stats Software 2011; 43:1-25 Althoff KN. CROI Seattle, Febrero Abstract 130.

22 Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en el infarto de miocardio en adultos VIH+ Prevalencia de los factores de riesgo Riesgo Relativo Ajustado para IM En general BMI Factor de riesgo No MI N=29, 168 % MI N=347 N=16, 460 N=227 Tabaquismo 75% 84% 79% 86% TC elevado 25% 61% 26% 59% Hipertensión tratada 10% 11% Diabetes 3% 8% Enfermedad renal crónica en estado 4 2% 6% 7% CD4 <200 células/mm3 24% 32% 34% Copias de ARN de VIH >400 cop/mL 57% 53% 55% 56% Diagnóstico clínico de SIDA 22% 31% 21% Infección por hepatitis C 18% 27% 35% EN GENERAL En general IMC subgrupo Factor de riesgo aHR IC 95% Tabaquismo (alguna vez vs nunca) 1,8 (1,2-2,7) 1,7 (1,0-2,8) TC elevado (vs. no) 1,4 (0,7-3,1) 3,1 (2,3-4,2) Hipertensión tratada 3,9 (3,0-4,9) 2,9 (2,3-4,0) Diabetes 1,5 (1,2-2,0) (1,1-2,1) Enfermedad renal crónica en estado 4 1,9 (1,2-3,0) (1,0-3,0) CD4 <200 células/mm3 (1,3-2,7) 2,4 (1,6-3,6) Copias de ARN de VIH >400 cop/mL (1,0-1,9) 1,3 (0,9-2,0) Diagnóstico clínico de SIDA 1,2 (0,9-1,5) (1,3-2,4) Infección por hepatitis C IMC>30 - 0,8 (0,6-1,2) El texto en rojo indica una diferencia >5 en el porcentaje. aHR fueron ajustadas para todas las variables de la tabla, así como para edad, sexo y raza. El texto en rojo indica una p<0,05. Althoff KN. CROI Seattle, Febrero Abstract 130.

23 Cohorte NA-ACCORD (1 enero 2000 - 31 diciembre 2013)Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en el infarto de miocardio en adultos VIH+ PAF e intervalos de confianza del 95% para los factores de riesgo tradicionales, relacionados con el VIH y la infección por VIH. Cohorte NA-ACCORD (1 enero diciembre 2013) Las fracciones atribuibles a la población han sido ajustadas para todos los factores de riesgo de la figura, así como la edad, el sexo, el riesgo de transmisión del VIH, diabetes y la enfermedad renal crónica en estado 4. Althoff KN. CROI Seattle, Febrero Abstract 130.

24 Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en el infarto de miocardio en adultos VIH+ Resumen y conclusiones: Para reducir el infarto de miocardio en adultos con infección por VIH, las intervenciones deben contemplar: Tratamiento de la hipercolesterolemia (43% de los IM evitados). Prevención del tabaquismo (38% de los IM evitados). Uso de TAR: evitar CD4 bajos y CV-VIH detectable. Prevención de la Hepatitis C. Las intervenciones para prevenir el cáncer, la enfermedad renal terminal, la enfermedad hepática terminal y los IM deben contemplar los factores de riesgo clásico de dichos eventos. Althoff KN. CROI Seattle, Febrero Abstract 130.

25 Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el estudio D:A:DMétodos estadísticos Smoking cessation All cancer Smoking unrelated cancer Cánceres relacionanados con el tabaquismo (ej. pulmón) Cáncer de pulmón Poisson regression Todos los cánceres Cese del tabaquismo Cánceres no relacionados con el tabaquismo Regresión de Poisson Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso de TAR, CD4, CV-VIH, hepatitis B y C, eventos SIDA (excluyendo cáncer), anemia, HTA, diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico. Shepherd L. CROI Seattle, Febrero Abstract 131.

26 Tasas ajustadas para todos los cánceresDejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el estudio D:A:D Tasas ajustadas para todos los cánceres Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso de TAR, CD4, CV-VIH, hepatitis B y C, eventos SIDA (excluyendo cáncer), anemia, HTA, diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico. Shepherd L. CROI Seattle, Febrero Abstract 131.

27 Tasas ajustadas para cada subtipo de cáncerDejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el estudio D:A:D Tasas ajustadas para cada subtipo de cáncer Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso de TAR, CD4, CV-VIH, hepatitis B y C, eventos SIDA (excluyendo cáncer), anemia, HTA, diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico. La incidencia de los cánceres asociados a fumar, excluyendo los de pulmón, disminuye rápidamente al año de dejar de fumar, mientras que se mantiene alta para el cáncer de pulmón, durante los 5 años en los que se realiza la observación. En VIH negativos se observa una incidencia decreciente al aumentar el tiempo de observación. Shepherd L. CROI Seattle, Febrero Abstract 131.

28 Values fixed at baselineAsociación entre la ECV y los inhibidores de la proteasa (IPs) de uso contemporáneo Evaluar el riesgo CV asociado con el uso acumulado de los IPs de uso contemporáneo. Pacientes incluidos en la cohorte D:A:D en 1er evento CV (infarto de miocardio, ictus, muerte súbita, procedimiento CV invasivo (-bypass o angioplastia coronaria, y endarterectomía carotídea). Uso de IPs atazanavir (ATV/r) y darunavir (DRV/r). Métodos III: En el modelo ajustado primario, los factores considerados a la vida potencial en la vía causal entre el uso de PI/r y CVD, se ajustaron para el uso de valores basales solamente. Resultados: Se observaron personas con infección por VIH. 1.157 eventos cardiovasculares. Tasa de incidencia 5,3/1.000 Pacientes año de seguimiento, durante 7 años (IQR ). Gender, race, age, prior CVD, enrollment cohort, baseline date, HIV risk aquisition, CD4 nadir (all fixed at baseline) Use of LPV/r, IDV and ABC, VL, prior AIDS, CVD family history smloking, hypertension, HBV, HCV (all time updated) CVD DRV/r or ATV/r use BMI Dislipi-demia CD4 DM CKD D:A:D Values fixed at baseline Ryom L. CROI Seattle, Febrero Abstract 128LB

29 Aciación entre CVD & uso acumulativo de ATV/r y DRV/r;Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el estudio D:A:D Aciación entre CVD & uso acumulativo de ATV/r y DRV/r; Ajuste adicional actualizado en el tiempo para los factores potenciales de la vía causal entre el uso de PI/r y CVD, CD4, IMC, enfermedad renal crónica, dislipidemia, diabetes. En una cohorte amplia y heterogénea de PVVIH, el uso acumulado de DRV/r, pero no de ATV/r, se asoció de forma independiente con un aumento modesto de riesgo CV gradual. No se puede establecer una relación causal entre estos dos fenómenos. Ryom L. CROI Seattle, Febrero Abstract 131.

30 CROI 2017 Reacciones adversasCROI– Seattle 2017

31 Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 653.Uso de Darunavir/r e incidencia de enfermedad renal crónica en personas VIH-positivas Se incluyeron pacientes de la cohorte D:A:D con un FGe >60ml/min/1.73m2. 27,67 5 PVVIH con una mediana de 6.8 años de seguimiento. 1,642 desarrollan FGe <60 IR 9.95 [ ]/1000 PAS). En el análisis ajustado, el uso de DRV no se asoció a un mayor riesgo de desarrollo de IR, ni de suspensión por descenso de FGe, mientras que sí sucede con ATV. Ryom L. CROI Seattle, Febrero Abstract 653.

32 Llibre JM. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 651.Discontinuación (D/C) de DTG, EVG/C, y RAL debido a toxicidad en una cohorte prospectiva Desde 2013 se observó a todos los pacientes con inicio o cambio de un inhibidor de la integrasa, PVVIH, de ellas un 94.8%, lo hicieron por simplificación. Pautas DTG (ABC/3TC) o (TDF/FTC), RAL (ABC/3TC) o (TDF/FTC), EVG/c/TDF/FTC. Y se evalúa si cambian el tratamiento y las razones, específicamente por causa del SNC. Síntomas capturados: ansiedad, depresión, insomnio, mareos, pesadillas, parestesias, somnolencia, temblor y vértigo. Incidencia de discontinuaciones (D/C) debido a cualquier toxicidad por 100 PAS Incidencia de discontinuaciones (D/C) debido a efectos del SNC por 100 PAS n D/C % PYFU IR IC 95% DTG/ABC/3TC 792 23 2,9 555,1 4,1 2,6 – 6,0 DTG/TDF/FTC 81 2 2,5 53,1 3,8 0,5 – 10,5 RAL/ABC/3TC 226 13 5,8 172,3 7,5 4,0 – 12,2 RAL/TDF/FTC 340 16 4,7 240,4 6,7 3,8 – 10,3 EVG/c/TDF/FTC 582 20 3,4 453,4 4,4 2,7 – 6,5 n D/C % PYFU IR IC 95% DTG/ABC/3TC 792 17 2,1 555,1 3,1 1,8 4,9 DTG/TDF/FTC 81 0,0 53,1 0,0 7,0 RAL/ABC/3TC 226 2 0,9 172,3 1,2 0,1 4,2 RAL/TDF/FTC 340 7 240,4 2,9 1,2 6,0 EVG/c/TDF/FTC 582 4 0,7 453,4 0,2 2,3 Llibre JM. CROI Seattle, Febrero Abstract 651.

33 Discontinuación (D/C) de DTG, EVG/C, y RAL debido a toxicidad en una cohorte prospectivaAnálisis de los factores de riesgo para D/C debido a cualquier (A), o toxicidad neuropsiquiátrica (B) A) HR ajustado IC 95% p DTG vs RAL 1,69 0,84 - 3,39 0,1382 Edad > 60 años 2,16 0,29 – 16,09 0,454 Género (mujer vs hombre) 2,48 1,09 – 5,66 0,0308 ABC vs TDF 1,39 0,73 – 2,64 0,3165 En TAR >Feb 2016 vs 0,13 0,06 – 0,27 <0,0001 B) HR ajustado IC 95% p DTG vs RAL 3,18 1,12 – 9,04 0,0303 Género (mujer vs hombre) 1,67 0,50 – 5,66 0,407 ABC vs TDF 1,22 0,44 – 3,36 0,6985 En TAR >Feb 2016 vs not 0,19 0,07 – 0,48 0,0185 HR ajustado IC 95% p DTG vs EVG/c 1,79 0,94 – 3,41 0,0766 Edad > 60 años 0,42 0,10 – 1,86 0,2547 Género (mujer vs hombre) 1,87 0,70 – 4,94 0,2095 En TAR >Feb 2016 vs 0,16 0,08 – 0,30 <0,0001 HR ajustado IC 95% p DTG vs EVG/c 4,93 1,57 – 15,50 0,0063 Edad >60 años 0,33 0,04 – 2,60 0,2934 Género (mujer vs hombre) 1,35 0,34 – 5,25 0,67 En TAR >Feb 2016 vs not 0,23 0,09 – 0,57 0,0015 HR ajustado IC 95% p EVG/c vs RAL 1,28 0,69 – 2,39 0,4288 Edad > 60 años 1,54 0,20 – 11,60 0,6752 Género (mujer vs hombre) 2,80 1,27 – 3,27 0,0109 En TAR >Feb 2016 vs 0,11 0,04 – 0,33 <0,0001 HR ajustado IC 95% p EVG/c vs RAL 1,02 0,28 – 3,75 0,9709 Género (mujer vs hombre) 1,75 0,42 – 7,31 0,4452 En TAR >Feb 2016 vs not 0,11 0,01 – 0,90 0,04 *El análisis fue ajustado a la basal, grupo de transmisión VIH, estado de la hepatitis B y C status, cambio y año de la primera visita. Llibre JM. CROI Seattle, Febrero Abstract 651.

34 Hsu R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 664.Alteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+ durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso frecuente en la cohorte opera Objetivo: evaluar los efectos adversos relacionados con el SNC asociados con el uso de dolutegravir y otros 5 antirretrovirales de uso común. Métodos: Población Cohorte OPERA, en la que se recogen prospectivamente datos clínicos de pacientes de 79 clínicas provenientes de 15 estados. Diseño del estudio y análisis Se observan dolutegravir (DTG), efavirenz (EFV), raltegravir (RAL), darunavir (DRV), rilpivirina (RPV), y elvitegravir (EVG). Síntomas: ansiedad, depresión, insomnio, e ideas de suicidio y las discontinuaciones por estas causas en los 14 días de producirse. % de Diagnósticos prevalentes (DP). % de Diagnósticos Incidentes (DI). El tiempo a un DP o DI en el que se produce discontinuación del fármaco en los 14 días de producirse, mediante curvas de Kaplan-Meier. Se seleccionan 11,539 pacientes de DTG (18,9%), EFV (14,1%), RAL (7,9%), DRV (15,2%), RPV (15,2%) o EVG (28,6%). Hsu R. CROI Seattle, Febrero Abstract 664.

35 Proportion of patients experiencing a psychiatric diagnosisAlteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+ durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso frecuente en la cohorte opera Diagnósticos prevalentes e incidentes, durante el seguimiento, según el fármaco principal de la combinación Proportion of patients experiencing a psychiatric diagnosis 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% ANSIEDAD DEPRESIÓN INSOMNIO SUICIDIO No se observa una tasa mayor de nuevos diagnósticos neuropsiquiátricos en los pacientes que reciben DTG. Hsu R. CROI Seattle, Febrero Abstract 664.

36 Probability of remaining on new regimen without new PD + d/c eventAlteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+ durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso frecuente en la cohorte opera Estimación (Kaplan-Meier) del tiempo al primer evento psiquiátrico con discontinuación y el número de pacientes en riesgo Probability of remaining on new regimen without new PD + d/c event No mayor tiempo a la suspensión de DLT al Dx de un efecto del SNC. Hsu R. CROI Seattle, Febrero Abstract 664.

37 CROI 2017 Respuesta inmune CROI– Seattle 2017

38 Caída paradójica de los CD4 durante TAR: una nueva y no esperada evolución inmunológicaTratamiento ARTV debe suprimir la CV y restaurar la respuesta inmunológica. No respondedores inmunológicos o inmunodiscordantes: Activación inmune. Fibrosis del tejido linfoide. Daño en la transmisión de información entre los diferentes componentes del sistema inmune. Un fenómeno no caracterizado, la caída o depleción extrema de los CD4, pacientes con “Extreme Immuno Decline”, EXID. 170 células/μL CD4- 388 células/μL CD4+ 183 células/μL CD4+ Pacientes respondedores inmunológicos (IR) n=14 Pacientes no-respondedores inmunológicos (INR) n=9 Declive inmune extremo (EXID) n=5 CD4 (cels/μL) Lisco A.. CROI Seattle, Febrero Abstract 626

39 Lisco A.. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 626Caída paradójica de los CD4 durante TAR: una nueva y no esperada evolución inmunológica Caracterización inmunofenotípica de INR, IR y EXID. Niveles plasmáticos de citoquinas inflamatorias (TNFα, IP-10 y IL-8) y niveles séricos de la citoquina homeostática IL-7. * p<0,05 Proporción de linfocitos T maduros CD4 y linfocitos T CD8+HLA-DR+-CD38+ en pacientes INR, IR, EXID. * p<0,05 Mensajes: Asociación con subtipos no-B, y no con DDI/TDF, cánceres o su tratamiento, otras IO. No asociación con activación inmune o aumento de citoquinas, salvo IL-7 (homeostasis). Alteración del transcriptoma o conjunto de genes que se expresan, y que están implicados en la activación/proliferación de linfocitos T, activación mieloide, inflamación, ciclo celular, autofagia y transmisión de señales por citoquinas. En algunos casos se han identificado anticuerpos antilinfocitos T, y citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos (ADCC). Lisco A.. CROI Seattle, Febrero Abstract 626

40 Conclusiones En pacientes con TBC y riesgo de IRIS, iniciar corticoides de forma preventiva, reduce el riesgo de IRIS y los requerimientos de corticoides. Para la TBC XMDR y MDR disponemos de una nueva pauta sencilla y corta con: PETROMANID 200 mg. BEDAQUILINA 200 mg TWD. LINEZOLID 1.200mg/QD. El control de los factores de riesgo CV clásicos es la medida que más peso tendrá para reducir los eventos CV. Dejar de fumar reduce la incidencia de todos los tipos de cáncer a partir del primer año de abstinencia, excepto para el Cea de pulmón. DRV se asocia con una mayor incidencia de eventos CV, mientras que ATZ no. ATZ se asocia con una mayor incidencia de FGe<60, mientras que DRV no. En las cohorte PISCIS y OPERA, resultados discordantes de DLT en cuanto a la mayor frecuencia de efectos del SNC con respecto a otros fármacos. CROI Seattle, Febrero 2017

41 CROI 2017 Seattle (EE.UU.) 13-16 Febrero 2017