1 CUIDADO DE LA MUJER EMBARAZADA CON VIHPreviniendo la Transmisión Perinatal Nelly Diaz-Mendez, ARNP, MPH Departmento de Obstetricia y Ginecología Abril 5, 2017

2 Revelación de Intereses FinancierosLa presentadora no tiene intereses financieros que revelar La presentadora no discutirá durante la presentación ningún producto que esté bajo investigación o que su uso no haya sido aprobado Esta presentación ha sido revisada por colegas

3 Objetivos Al final de esta presentación, el / la participante podrá:Definir la transmisión perinatal del VIH. Revisar estadísticas sobre la transmisión perinatal del VIH Identificar los mayores factores de riesgo que contribuyen a la transmisión perinatal del VIH Describir las recomendaciones actuales e intervenciones para prevenir la transmisión perinatal del VIH.

4 Tasas de diagnósticos del VIH entre adultos y adolescentes en los EETasas de diagnósticos del VIH entre adultos y adolescentes en los EE. UU. en el 2015, por estado

5 Para reducir las nuevas infecciones de VIH incluyendo las infecciones perinatales es importante asegurar que las personas que viven con VIH adquieran la supresión viral para reducir la transmission tanto sexual como perinatal a niveles ínfimos. JAMA Pediatrics. Publicado online March 20, doi: /jamapediatrics

7 Estados Unidos y el Distrito de Columbia, 2010-2013Números y Tasas Estimadas de VIH Adquirido Perinatalmente entre Niños Nacidos en los Estados Unidos y el Distrito de Columbia, JAMA Pediatrics. Publicado online March 20, doi: /jamapediatrics Date of download: 4/4/2017 Copyright © 2017 American Medical Association. All rights reserved.

8 Copyright © 2017 American Medical Association. All rights reserved.Estimada Transmisión Perinatal del VIH Entre Infantes Nacidos en Estados Unidos, JAMA Pediatrics. Published online March 20, doi: /jamapediatrics Date of download: 4/4/2017 Copyright © 2017 American Medical Association. All rights reserved.

9 Transmisión Perinatal del VIH en EUA 2002-2013Reducción dramática en las últimas dos décadas: 2002: 216 casos – tasa de 5.37 / 100,000 2013: 69 casos – tasa de 1.75 / 100,000 Cinco estados conformaron el 38% de los casos nuevos de transmission perinatal (687): Florida, Texas, Georgia, Luisiana y Maryland Más del 80% de los casos de transmisión perinatal fueron en madres africoamericanas y en hispanas Oportunidades desperdiciadas de prevención fueron comunes en estos casos JAMA Pediatrics. Published online March 20, doi: /jamapediatrics

10 Recién Nacidos Infectados con VIH in Florida 2010 - 2015ESCAMBIA OKALOOSA HOLMES SANTA ROSA JACKSON WALTON WASHINGTON NASSAU GADSDEN JEFFERSON CALHOUN HAMILTON LEON MADISON BAY COLUMBIA DUVAL LIBERTY SUWANNEE BAKER WAKULLA TAYLOR UNION CLAY GULF ST JOHNS FRANKLIN LAFAYETTE BRADFORD ALACHUA DIXIE GILCHRIST PUTNAM FLAGLER LEVY MARION Número de casos Año de Nacimiento 6 2010 3 2011 8 2012 10 2013 2014 9 2015 VOLUSIA CITRUS LAKE SUMTER SEMINOLE HERNANDO ORANGE BREVARD PASCO PINELLAS HILLSBOROUGH OSCEOLA POLK INDIAN RIVER MANATEE HARDEE OKEECHOBEE HIGHLANDS ST LUCIE DESOTO SARASOTA MARTIN This map is created by: Mia L. Rosario, MSW, CCHW Pediatric Surveillance Coordinator HIV/AIDS Section – Surveillance Program Bureau of Communicable Diseases Division of Disease Control and Health Protection Florida Department of Health 4025 Esplanade Way Tallahassee, FL Office: ext. 3082 GLADES CHARLOTTE LEE HENDRY PALM BEACH 6 – 7 casos estimados (no official) Datos de 4/22/16 COLLIER BROWARD MONROE MIAMI-DADE

11 Resumen Causas de TransmisiónPerinatal del VIH Florida Falta de cuidado prenatal Cuidado prenatal tardío No cuidado para el VIH Uso de sustancias No tener vivienda Incumplimiento con las medicinas Desordenes mentales. Depresión Visita y sonograma a las 14 semanas pero prueba del VIH no fue ofrecida Patiente llegó de otro país y no sabía el diagnóstico

12 FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH

13 Relacionados al pacienteFACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH Sicológicos Sociales Médicos / Clínicos Comunitarios Sistema Relacionados al paciente

14 FACTORES MEDICOS / CLINICOS

15 Caso 1 24 años, AA, G3 P , embarazo no planificado, prueba inicial de VIH negativa durante su primera visita prenatal a las 18 semanas. Cuidado prenatal en general sin complicaciones pero no vino a algunas visitas de seguimiento. Tuvo sus examenes del tercer trimester a las 34 semanas: examen para el VIH positive. Semana 35, carga viral de 55,000 y CD4: 799 (42%).

16 No cernimiento / cuidado pre-concepcional FACTORES DE RIESGO MEDICOS No cernimiento / cuidado pre-concepcional No cuidado prenatal o comienzo tardío Falla en seguir las recomendaciones de “ACOG” No hacer la prueba para detectar el VIH durante el parto No pruebas de VIH para el recién nacido Infección aguda Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) Embarazo no planificado No terapia antiretroviral Incumplimiento con los medicamentos Presencia de otras enfermedades Problemas con la continuidad del cuidado

17 FACTORES SICO-SOCIALES

18 Caso 2 27 años, G3 P , diagnosticada con VIH hace 2 años y previamente con desorden bipolar y depression mayor. No está tomando medicamentos para el VIH ni para la condición de salud mental. Está fumando 1 paquete diario de cigarillos y fumando marihuana. Primera visita a las 14 semanas, pero ausente en muchas citas de seguimiento. CD4: 399 (22%), VL: 5,170. Ultima vez vino con evidencia de maltrato físico.

19 Desordenes de Salud Mental Violencia doméstica FACTORES SICO-SOCIALES Uso de sustancias Desordenes de Salud Mental Violencia doméstica Falta de vivienda estable Problemas de comunicación con la pareja Deficiencias cognocitivas o del neurodesarrollo No tomar las medicinas como debe ser

20 Desorden de estrés post-traumàtico: Seis veces la tasa nacional FACTORES SICO-SOCIALES Efecto significante del estrés y la depresión en la progresión de la enfermedad Desorden de estrés post-traumàtico: Seis veces la tasa nacional Asociación entre depresión crónica y un mayor descenso en los CD4 Mujeres con VIH y depresión crónica están dos veces más a riesgo de morir comparadas con mujeres con VIH y depresión menor o no depresión. Destrezas inefectivas para manejar los problemas o el estrés. Ansiedad Desorden Bipolar / Esquizofrenia Deficiencia Cognitiva

21 Uso de Sustancias Consecuencias del uso de sustanciasFACTORES SICO-SOCIALES Uso de Sustancias Consecuencias del uso de sustancias Programas de desintoxicación limitados Programas de rehabilitación limitados Limitado acceso a programas de methadona y buprenorfina Intervención del Departamento de Niños y Familias (DCF) No tener un lugar donde vivir o vivienda inestable Conductas de riesgo, mayor incidencia de ETS

22 No revelación del DiagnósticoFACTORES SICO-SOCIALES No revelación del Diagnóstico Fraude, negligencia criminal y otros cargos. Miedo a la violencia doméstica o al abandono del parejo y al rechazo de la comunidad. Negación del diagnóstico del VIH. Heather Worth, Cindy Patton and Diane Goldstein, 2008.

23 FACTORES SICO-SOCIALESAbuso Tasa de violencia doméstica (55%) fue el doble que la tasa nacional en las mujeres con VIH Tasas de abuso sexual a niños (39%) y abuso físico a niños (42%) fue más que el doble de la tasa nacional Mujeres con VIH están más expuestas al abuso, más frecuente y más severo El relevar al compañero el diagnóstico del VIH puede iniciar o agravar un problema de violencia doméstica Historial de abuso / trauma puede comprometer la salud y las prácticas de prevención Asociación entre abuso y contaje bajo de CD4

24 FACTORES COMUNITARIOS Y DEL SISTEMA

25 Case 3 34 años, G4 P , fue a sala de emergencia y fue diagnosticada con un embarazo de 16 semanas. Paciente presenta vih, hipertensión y diabetes, condiciones pobremente controladas. Tuvo un sonograma y fue referida al Departamento de Salud. La paciente fue vista por primera vez seis semanas después.

26 Comunidad Sistema FACTORES COMUNITARIOS Y DEL SISTEMA - Estigma- Creencias culturales Sistema - Fallas en reportar mujeres con VIH - Demoras en el referido - Falta de coordinación de servicios - Seguro médico / Farmacia / Autorizaciones - Transporte - Problemas de vivienda

27 FACTORES RELACIONADOS A LA EMBARAZADA

28 Caso 4 24 años, G1 P0, VIH adquirido perinatalmente, resistente a múltiples medicamentos, presenta activa infección por herpes genital y oral candidiasis, indice de masa corporal 16, embarazo no planificado, diagnosticada en la adolescencia con deficit cognocitivo moderado. CD4: 24 (3%), VL 92,704. Citologia vaginal LGSIL.

29 Estatus personal de salud / VIH / STI’s FACTORES RELACIONADOS A LA EMBARAZADA Estatus personal de salud / VIH / STI’s Negación del diagnóstico de VIH Deficiencias cognocitivas o del neurodesarrollo Educación en aspectos de la salud Nivel de educación Desempleo Relación sentimental estable / inestable Falta de apoyo familiar

30 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA TRANSMISION PERINATAL

31 Esquema de RecomendacionesFortaleza de la Recomendación Calidad de la Evidencia A: Recomendación fuerte B: Recomendación moderada C: Recomendación opcional I: Uno o más estudios al azar con resultados clínicos y / o puntos finales de laboratorio validados. II: Uno o más estudios bien diseñados, ensayos no al azar o de cohorte observacional con resultados clínicos a largo plazo. III: Opinión del experto. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States 3 Downloaded from on 7/27/2016

32 CUANDO HACER LA PRUEBA PARA EL VIH?Pre-concepción Anteparto Primer trimestre Tercer trimestre Intraparto Prueba rápida Prueba confirmatoria Recién nacido Al nacimiento, 2 semanas, 1 mes, 4 meses Prueba para el parejo / compañero Visitas a sala de emergencia

33 RECOMENDACIONES / GUIAS CLINICAS PERINATALES

34 PAREJAS SERODISCORDANTES

35 Parejas SerodiscordantesLa persona con VIH debe recibir terapia con antiretrovirales (ARV) y lograr suprimir la carga viral a niveles no detectables. (AI). La administración de ARV pre-exposición (PrEP) para parejos no infectados con el VIH puede reducir el riesgo de transmisión sexual. (CIII). Para parejas discordantes en donde la mujer tiene el VIH, la forma más segura de concepción es la inseminación artificial, incluyendo la opción de auto-inseminación con el esperma del parejo durante el periodo peri-ovulatorio. (AIII). Para parejas discordantes donde el hombre tiene el VIH, el uso de un donante de esperma VIH negativo con inseminación artifical es la forma más segura de concepción (AIII). Otras opciones son: preparación y lavado de esperma con inseminación intrauterina o fertilización in vitro. (AII)

36 Profilaxis Antes de la Exposición PrEP

37 Forma de prevenirl el VIH tomando una pastilla al dia PrEP Forma de prevenirl el VIH tomando una pastilla al dia Tenofovir and Emtricitabine – PrEP aprovada en Julio 2012 Mejores resultados si se usa consistentemente Guias para el uso de PrEP Visitas de seguimiento y pruebas para detectar el VIH cada tres meses Evaluación de la función renal Evaluar las intenciones de concebir. Consejería appropiada

38 CUIDADO ANTEPARTO

39 Iniciación o modificación de la terapia ARV (AIII). ANTEPARTO Evaluación: Estatus del VIH Iniciación o modificación de la terapia ARV (AIII). Toda mujer embarazada con VIH debe tomar terapia ARV para prevenir la transmisión perinatal (AI). Terapia ARV anteparto, intraparto y profilaxis ARV para el infante (AI). Beneficios y riesgos potenciales de todos los medicamentos incluyendo los ARV (AIII). Enfatizar la importancia del cumplimiento con los medicamentos. (AII). Conocer la resistancia a ARV antes de empezar medicamentos o modificarlos. (AIII). • Coordinación de services entre OB, cuidado primario y especialista en VIH, y si es necesario, con servicios de salud mental, uso de sustancias y programas de asistencia pùblica. (AIII).

40 interactiones con otros medicamentos resistencias farmacocinética ANTEPARTO Las recomendaciones de medicamentos para el tratamiento de VIH para mujeres adultas no embarazadas deben ser usados en mujeres embarazadas. (AII). Multiples factores debes ser considerados cuando se escoge un regimen para una mujer embarazada, algunos son: otras enfermedades conveniencia efectos adversos interactiones con otros medicamentos resistencias farmacocinética experiencia con el uso del medicamento durante el embarazo (AIII). Cambios farmacocinéticos durante el embarazo niveles de medicamentos màs bajos en el plasma ajustes en las dosis - PI’s (AII).

41 Carga viral = Riesgo de transmisión perinatal del VIH. ANTEPARTO Carga viral = Riesgo de transmisión perinatal del VIH. Meta: Adquirir la carga viral no detectable lo más pronto posible. (AII). Monitorear CD4 and carga viral. Monitorear por toxicidad – enzimas hepáticas Si la supresión del virus no se logra, entonces: Evaluar el cumplimiento con los medicamentos y la resistencia (AII). Considerar modificar el regimen (AIII) Consultar con un experto en VIH (AIII). Programar el nacimiento por cesárea si la carga viral es >1,000 cerca al momento del parto (AII).

42 Antiretrovirales durante el embarazoANTEPARTO Antiretrovirales durante el embarazo Preferidos Regimenes con datos de ensayos clinicos en adultos que han demostrado eficacia optima y durabilidad con toxicidad aceptable y faciles de usar, PK data disponible en embarazo y no evidencia a la fecha de teratogenicidad o de efectos adversos para la madre / feto / recien nacido. Alternativos Regimenes con datos de ensayos clinicos que han demostrado eficacia en adultos pero uno o mas de lo siguiente aplica: la experiencia durante el embarazo es limitada, falta de informacion o datos incompletos acerca de teratogenicidad, o regimenes con problemas asociados con dosis, formulacion, toxicidad o interacciones. Uso en circunstancias especiales

43 Regimenes Preferidos Basados en 2-NRTIREGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimenes Preferidos Basados en 2-NRTI Medicamento Comentarios ABC/3TC FDC Una vez al día HLA-B* 5701 negativo Potencial of reacción hypersensitiva TDF/FTC OR 3TC Potencial de toxicidad renal ZDV/3TC Más experimentado Dos veces al día Potencial de toxicidad hematológica on 7/27/2016

44 Regimenes PI PreferidosREGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimenes PI Preferidos Medicamento Comentarios ATV/r + preferidos dos-NRTI backbone Una vez al dia Experiencia extensiva en el embarazo Hiperbilirrubinemia materna DRV/r +preferidos two-NRTI backbone Dos veces al dia Mejor tolerancia que LPV/r PK datos disponibles Mayor experiencia durante el embarazo on 7/27/2016

45 Regimenes NNRTI PreferidosREGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimenes NNRTI Preferidos Drug Comments EFV + preferidos 2-NRTI backbone Defectos de nacimiento en primates Riesgos en humanos no está claro Puede iniciarse >8 semanas de embarazo Contracepción PP Puede usarse en casos particulares on 7/27/2016

46 Regimen Preferido Integrasa InhibidorREGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimen Preferido Integrasa Inhibidor Medicamento Comentarios RAL + preferido 2-NRTI backbone Dos veces al dia PK datos disponibles Mayor experiencia durante el embarazo Rápida reducción viral Util cuando hay preocupación sobre interacciones de medicamentos con regimenes PI on 7/27/2016

47 LPV/r + preferido 2-NRTI backbone Dos veces al día PK en embarazo REGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimenes PI Alternos Medicamento Comentarios LPV/r + preferido 2-NRTI backbone Dos veces al día PK en embarazo Abundante experiencia Más nausea on 7/27/2016

48 RPV + preferido 2-NRTI backbone Una sola pastilla diaria REGIMENES DE ANTIRETROVIRALES PARA EMBARAZADAS (NAÏVE O SIN EXPERIENCIA) Regimenes NNRTI Alternos Medicamento Comentarios RPV + preferido 2-NRTI backbone Una sola pastilla diaria No en cargas virales >100,000 o CD4<200 PK datos disponibles en el embarazo pero poca experiencia on 7/27/2016

49 CUIDADO INTRAPARTO

50 Ruptura Artificial de membranas (BIII) INTRAPARTO Continuar con los ARV programados tanto como sea posible durante el parto o antes de la cesárea. (AIII). Zidovudine IV debe aplicarse a toda mujer con VIH que tenga carga viral >1,000 copias/mL (o carga virla desconocida) cerca del parto o cesárea (AI) Programar Cesárea a las 38 semanas si la carga viral es >1,000 cerca del parto (AI). • Si el estatus de VIH es desconocido, hacer immediatamente la prueba de VIH. (AII). Y si la prueba inicial es positiva, hacer la prueba confirmatoria tan pronto como se pueda. Evitar los siguientes procedimientos, debido al aumento potencial de riesgo. Ruptura Artificial de membranas (BIII) Electrodos fetales al cuero cabelludo para monitorear al feto (BIII) Parto Operativo con forceps, vacum extractor y/o episiotomía (BIII)

51 CUIDADO POST-PARTO

52 Cuidado de los senos / Lactancia materna contraindicada en EUA (AII) POST-PARTO (PP) Retos únicos: cumplimiento con los medicamentos, servicios de apoyo deben coordinarse antes de salir del hospital (AII) Cuidado de los senos / Lactancia materna contraindicada en EUA (AII) Contracepción es un aspecto muy importante del cuidado PP (AIII) Continuar con antiretrovirales. Continuidad del cuidado de VIH Manejo de problemas mèdicos: HTN, DM Seguimiento de salud Mental / Riesgo de depresión PP Precauciones PP Seguimiento para el recién nacido Ped, Ped SI

53 CUIDADO DEL RECIEN NACIDO

54 Profilaxis para el infante for 6-semanas con zidovudina (AI) CUIDADO DEL RECIEN NACIDO Profilaxis para el infante for 6-semanas con zidovudina (AI) Zidovudina, en dosis apropiadas de acuerdo con la eda gestacional, iniciar lo más temprano después del nacimiento (AII) Infantes están a mayor riesgo cuando la madre: Recibió ARV solo anteparto (AI) or No han recibido ARV (AI) or Han recibido ARV pero la supresión viral ha sido suboptima (BIII) Infantes a mayor riesgo deben recibir: Zidovudina for 6 semanas combinado con Nevirapina al nacimiento, 48 y 96 horas después de la segunda dosis, comenzar lo antes possible después del nacimiento Revisa las prácticas de alimentación: Lactancia materna contraindicada en Estados Unidos (AII) No pre-masticación

55 RESUMEN

56 Servicios de Salud Mental Recursos ComunitariosRECOMENDACION PARA PREVENIR INFECION PERINATAL CON VIH Guías Perinatales Servicios de Salud Mental Services Sociales Recursos Comunitarios Seguro Médico Educación Apoderamiento

57 RESUMEN Aunque EUA ha hecho gran progreso en reducir la transmisión perinatal del VIH, es necesario vigilar para mantener lo que se ha logrado y mejorar teniendo como meta zero transmisión perinatal. Para erradicar la transmission perinatal del VIH es necesario asegurar que mujeres y hombres jovenes están conectados y permanecen en cuidado antes, durante y después del embarazo. Es necesario trabajar en las disparidades de salud y en prevenir los factores de riesgo que han hecho que todavía nazcan recién nacidos VIH positivos. Dado a que muchos factores de riesgo son de índole sico-social, el cuidado de una paciente con VIH debe ser un esfuerzo colaborativo entre ella, el OB / CNM /NP proveedor de cuidado y el professional de salud mental, farmacia, familiares, seguro médico y agencias comunitarias (casa y transporte). Las guias clínicas actuales proveen una herramienta para prevenir la transmisión perinatal.

58 2016? ?

59

60 REFERENCIAS

61 REFERENCES Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States download from JAMA Pediatrics. Published online March 7 , 2017 doi: /jamapediatrics Worth H et al. Reckless Vectors: The infecting ‘Other’ in AIDS law. HIV Australia, 6 (4). Australian Federation of AIDS Organizations, Sidney 2008

62 The AIDS Education and Training Center (AETC) Program is the training arm of the Ryan White HIV/AIDS Program. The AETC Program is a national network of leading HIV experts who provide locally based, tailored education, clinical consultation and technical assistance to healthcare professionals and healthcare organizations to integrate high quality, comprehensive care for those living with or affected by HIV. This Presentation and resources are made possible by AETC grant award U1OHA from the HIV/AIDS Bureau of the Health Resources Services Administration (HRSA), U. S. Department of Health and Human Services (HHS). The information presented is the consensus of HIV/AIDS specialists within the SEAETC and does not necessarily represent the official views of HRSA/HAB

63 FOR MORE INFORMATION, PLEASE VISIT:

64 National HIV/AIDS Clinicians’ Consultation Center UCSF – San Francisco General HospitalWarmline National HIV/AIDS Telephone Consultation Service Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care Monday - Friday 9 am – 8 pm EST Voic 24 hours a day, 7 days a week PEPline National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C 9 am - 2 am EST, 7 days a week Perinatal HIV Hotline National Perinatal HIV Consultation & Referral Service Advice on testing and care of HIV-infected pregnant women and their infants Referral to HIV specialists and regional resources 24 hours a day, 7 days a week HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

65 Contact the South FL SE AIDS Education and Training CenterNeed Additional Information? Contact the South FL SE AIDS Education and Training Center Franklin Monjarrez, Program Manager: Tivisay Gonzalez, Program Coordinator:

66 Gracias!