1 Cukrzyca t. 2 Dr n. med. Włodzimierz BednorzKatedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

2 Definicja i opis cukrzycyCukrzyca jest zespołem zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi z powodu względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny

3 CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY TYPU 2chorzy krewni pierwszego stopnia populacje dużego ryzyka średni lub podeszły wiek nieprawidłowa tolerancja glukozy otyłość (trzewna) niektóre endokrynopatie (akromegalia, zespół Cushinga, zespół Conna, guz chromo-chłonny, pierwotna niedoczynność tarczycy, choroba Addisona)

4 CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY TYPU 2 c.d.leki diabetogenne (glikokortykosteroidy, katecholaminy, leki sympatykomimetyczne, tiazydy, diuretyki pętlowe, diazoksyd, beta adrenolityki, klonidyna, chlorprotiksen, haloperidol, trójcykliczne tymoleptyki, węglan litu, indometacyna, paracetamol, morfina, cymetydyna, leki przeciwnowotworowe) brak wysiłku fizycznego palenie tytoniu cukrzyca ciężarnych w wywiadach współistniejące cechy zespołu insulinooporności (nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia) mała masa urodzeniowa

5 Patogeneza cukrzycy t.2 A. Zaburzenia wydzielania insulinynieprawidłowe oscylacje spoczynkowe zaburzenia wczesnej fazy wydzielania nieprawidłowy stosunek insulina/proins. B. Insulinooporność tkanek obwodowych

6 Przyczyny insulinoopornościOtyłość mała aktywność ruchowa nadciśnienie hyperlipidemie geny-/ gen/ receptora insulinowego geny transporterów glukozy, białek sygnalnych i enzymów kaskady przemian glukozy

7 Inne czynniki patogenezy cukrzycy i insulinoopornościZaburzenia aktywności PPAR - α, γ, δ Hormony tkanki tłuszczowej- adipokiny TNF-α, adiponektyna, ghrelina, rezystyna leptyna

8 Hyperglikemia uszkodzenie bądź niewydolność wielu narządów, w szczególności narządu wzroku nerek serca i naczyń krwionośnych układu nerwowego

9 Badania labolatoryjnePoziom cukru glikemia przygodna glikemia na czczo glikemia poposiłkowa Hemoglobina glikowana HbA1c Peptyd C Lipidy Ciała azotowe mocz

10 Kryteria rozpoznania Utrzymujące się objawy hyperglikemii (wielomocz, wzmożone pragnienie, chudnięcie, osłabienie lub ostra dekompensacja metaboliczna ) i pojedynczy poziom cukru przekraczający 200 mg% Dwukrotne stwierdzenie podwyższonej glikemii na czczo pow. 125 mg% W przypadku braku objawów klinicznych rozpoznanie cukrzycy należy potwierdzić drugim nieprawidłowym wynikiem badania, czyli w innym dniu oznaczyć glikemię na czczo, w ciągu dnia/przygodna/ lub wykonać doustny test tolerancji glukozy./po 2 h> lub = 200 mg%/ W ciąży cukrzycę rozpoznajemy już przy stwierdzeniu nieprawidłowej tolerancji glukozy

11 Mechanizmy prowadzące do miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca IHyperglikemia - glikacja/oksydacja lipoprotein, kolagenu, stymulacja czynników wzrostowych wzrost przepuszczalności naczyń Hyperinsulinemia,Hyperproinsulinemia, Insulinooporność wzrost macierzy naczyniowej, proliferacja miocytów, wzrost stężenia PAI-1, małych gęstych LDL, nadciśnienie

12 Miażdżyca II Dyslipidemia /małe gęste LDL, wzrost TG, spadek HDL aterogeneza Otyłość centralna - insulinooporność, dyslipidemia Zaburzenia krzepnięcia: wzrost stężenia TF, PAI-1,adhezji i agregacji płytek, fibrynogenu spadek stężenia NO,PGI2, upośledzenia fibrynolizy, trombofilia - trombogeneza, aterogeneza

13 Miażdżyca III Stres oksydacyjny - uszkodzenie śródbłonka,oksydacja lipidów, aterogeneza Dysfunkcja nerek - aterogeneza, nadciśnienie oksydacja Upośledzenie reaktywności naczyń- - skurcz naczyń/ wzrost ET-1,AT-II,AGEs/ spadek NO,PGI2, bradykininy ischemia , nadciśnienie Neuropatia autonomiczna sercowo- naczyniowa - nagła śmierć sercowa

14 Powikłania Macroangiopathia Mikroangiopathia - retinopathianefropathia Neuropathia - obwodowa, autonomiczna Stopa cukrzycowa Miocardiopathia

15 Leczenie cukrzycy Dieta Wysiłek fizyczny Leczenie farmakologiczneE D U K A C J A

16 Doustne leki p-cukrzycowe ILeki pobudzające wydzielanie insuliny Pierwsza generacja: tolbutamid, chlorpropamid Nowsze generacje: glibenklamid, glikwidon, glipizid/GITS/ gliklazid/MR/, glimepirid Niesulfonylomocznikowe stymulatory wydzielania. Insuliny - glinidy : repaglinid, metiglinid - pochodne fenyloalaniny

17 Doustne leki przeciwcukrzycowe IILeki zmniejszające wątrobowe wytwarzanie insuliny i zmniejszające insulinooporność obwodową METFORMINA GLITAZONY i GLITAZARY Inhibitory alfa- glukozydazy acarboza

18 Interakcje pochodnych sylfonylomocznikaLeki wypierające SM z połączeń białkowych (aspiryna,NLPZ,fibraty, trimetoprim) Zmieniające metabolizm wątrobowy SM( alkohol, cymetydyna, antykoagulanty,barbiturany, rifampicyna) zmniejszające klirens nerkowy ( probenecid, allopurinol)

19 Terapia skojarzona/Sieradzki/Kojarzenie celowe dopuszczalne Su+metformina metfomina+glitazon Su+glitazon metformina+akarboza Su+akarboza Glinid+ metformina Glinid+ glitazon Kojarzenie błędne- Su+ glinid Su+Su

20 Insulinoterapia w cukrzycy t.2Znaczna hyperglikemia początkowa nieskuteczność leków doustnych konieczność szybkiej normalizacji glikemii/ stany ostre/ dodatkowe choroby okres okołooperacyjny przygotowanie do ciąży, ciąża ostry zawał serca i stan kilku tygodni po zawale obecność hyperglikemii poposiłkowej

21 Nowe leki Analog amyliny - Pramlintide Stabilizatory GLP-1Exenatide/peptyd o działaniu inkretynowym/ Blokery enzymów glukoneogenezy Nowe postaci insulin wziewna Exubera, dopoliczkowa -Oralin, doustna i w plastrach

22 Leczenie wspomagająceLeczenie p- nadciśnieniowe ACE inhibitory, antagoniści ARA, moczopędne, blokery k. wapniowego Normalizujące stężenie lipidów fibraty, statyny, tiazolidynediony Leczenie p - płytkowe Leczenie CHNS UNIKAĆ GLUKOCENTYZMU

23 Kryteria wyrównania cukrzycy Pol. Tow. Diabetol. 2006 r. IGOSPODARKA WĘGLOWODANOWA HbA1c 6,1%- 6,5% Glikemia na czczo w osoczu żylnym < 110 mg/dl /6,0 / Glikemia na czczo w samokontroli mg/dl/4,0 - 5,0/ Glikemia po posiłku w samokontroli mg/dl/4,0-7,5

24 Kryteria wyrównania cukrzycy IIGOSPODARKA LIPIDOWA Cholesterol całk.< 175 mg/dl/4,5 mmol/l LDL < 70 mg/dl/ 1, w obecności ChNS LDL < 100 mg/dl bez ChNS HDL > 40 mg/dl/ 1,1 mmol/l/ Kobiety > 50/ TG < 150 mg/dl

25 Kryteria wyrównania cukrzycy IIICIŚNIENIE TĘTNICZE RR skurczowe < 130 mmHg RR rozkurczowe < 80 mmHg Obniżać ciśnienie do granic tolerancji

26 Badania populacyjne UKPDSDPP-skuteczność Mf w t.2 cukrzycy szczeg.skojarzonej z otyłością STOP-NIDDM- acarboza redukuje o 25% ryzyko wyst cukrzycy t. 2 w grupie osób z zesp. metabolicznym, o 91% ryzyko zawału serca XENDOS- orlistat zmniejsza o 37% ryzyko wyst. t.2 SOLUD/ enarenal/ i HOPE/ ramipril/ - zapobiegają wystąpieniu cukrzycy t. 2 WOSCOPS - statyna zapobiega wystąpieniu cukrzycy t.2