1 Curso Base Depresión moderada-gravePara comentarios y sugerencias sobre esta guía, envíe un correo electrónico a Docentes: Graciela Rojas y Vania Martínez Universidad de Chile Santiago, 5 de abril de 2017

2 Contenido (depresión moderada-grave)Introducción 20 min Objetivos de aprendizaje 10 min Acciones clave Establecer la comunicación y crear confianza 5 min Realizar la evaluación 75 min Planificar y comenzar el tratamiento 85 min Enlace con otros servicios y apoyo 5min Seguimiento 10 min Tiempo total: 3,5 horas

3 Introducción ¿Qué es la depresión?¿La depresión es un trastorno mental? Discusión 5min Discusión plenaria (máximo 5 minutos). -Haga las preguntas de la diapositiva y obtenga una idea de lo que los participantes ya conocen.

4 ¿Por qué es importante el abordaje de la depresión?Prevalencia anual En promedio, aproximadamente 5% en la comunidad Un tercio de las personas que consultan en APS tienen depresión CHILE: Un tercio de las personas en tratamiento en APS en Chile por salud mental están en tratamiento por depresión La depresión está estrechamente ligada a enfermedades físicas (comorbilidad, adherencia a tratamientos, predisposición) Prevalencia: Utilizar data chilena; Vicente et al, Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Disorders in the Chile Psychiatric Prevalence Study, Am J Psychiatry 2006; 163:1362–1370. Un tercio de las personas en tratamiento en APS en Chile por salud mental están en tratamiento por depresión.

5 Prevalencia media de la depresión en las personas con enfermedades físicas (70 países)Hacer hincapié en que la depresión es muy común en personas con enfermedades físicas crónicas. Conocimientos previos -En esta diapositiva se basa en un estudio de la OMS con más de personas al azar en 70 países (publicado en Lancet en 2007).

6 La depresión post-partoPrevalencia: Aproximadamente 10% de las mujeres después del parto Inicio: Más común en los primeros meses después del parto Duración: Desde meses a un año Impacto: Puede reducir la interacción entre la madre y el niño y causar retrasos en el desarrollo del niño Explique que la frecuencia y el impacto de la depresión post-parto es una razón adicional para la depresión prioridad. Estado que cubriremos retraso en el desarrollo en los niños como un tema aparte más adelante en este curso. 6

7 Discusión ¿Cómo le llaman a la depresión las personas locales en su lenguaje diario? ¿Cuáles piensan que son las causas de la depresión? Discusión 5min Haga al grupo las dos preguntas a la vez y fomente la discusión durante 5 minutos.

8 ¿Cuál es la diferencia entre la depresión leve y moderada / grave?Depresión leve significa que los síntomas depresivos no están teniendo un impacto significativo en el funcionamiento diario de la persona Depresión moderada/grave significa que existe un deterioro significativo en la vida diaria La depresión leve en CHILE está garantizado en la lógica de una detección precoz y es GES El tratamiento básico de la depresión leve en el mhGAP se cubre en el módulo OTR Objetivos de aprendizaje: “identificar personas con depresión”

9 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizar evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento 9

10 Objetivos de aprendizaje - usted aprenderá a…Identificar a las personas con depresión moderada a grave Ofrecer apoyo psicosocial: Psicoeducación Ayuda para abordar los estresores psicosociales Prescribir antidepresivos a personas adultas Proporcionar un seguimiento regular Explique que en esta formación, que no cubriremos los antidepresivos para adolescentes y mujeres embarazadas / lactantes. Usted necesitará más formación antes de que pueda prescribirle a ellos. 10

11 Video (ANA) Mostrar el vídeo sobre la evaluación de la depresiónVer el video de ANA (una mujer deprimida) y explicamos que vamos a estudiar este video en detalle para aprender acerca de la comunicación y la evaluación de la depresión. Comentario Este video está disponible en (duración 10 min y 1 seg) Guía de Preparación En caso de que no hay conexión a Internet de alta velocidad en el sitio del taller, necesita ser descargado antes de la formación. 11

12 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizar la evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

13 Establecer comunicación y crear confianzaNo apresure la entrevista Escuche atentamente Demuestre que usted entiende los sentimientos y los pensamientos de la persona Muestre interés y respeto por la persona Tome en serio el relato de la persona Pregunte acerca de la comprensión que tiene la persona de sus propios problemas Explique que la gente en la comunidad no pueden tener quejas de la persona en serio. Explique que una persona con depresión puede ser reacio a hablar o compartir con usted, pero la construcción de confianza es esencial para asegurar la adherencia al tratamiento Puede ser la primera persona en tener los síntomas de esta persona en serio.

14 Caso de ANA (la comunicación y la creación de confianza)DR.ESTEVEZ se levanta y va a abrir la puerta, saludando a ANA e invitándola a tomar asiento. DR.ESTEVEZ, un médico de mediana edad que trabaja en un centro de atención primaria de salud, ahora está sentado en su escritorio y escribiendo en un expediente. ANA, tiene 23 años, es casada (anillo) y está vestida de manera conservadora. DR.ESTEVEZ: Buenos días, soy el DR.ESTEVEZ, y la voy a atender hoy. ANA (con una voz baja y una expresión facial más bien triste) Buenos días Dr. DR.ESTEVEZ ¿Puede decirme su nombre? ANA: ANA DR.ESTEVEZ (con una actitud afectiva): Dime ANA: ¿qué le preocupa? Indique que la diapositiva muestra la secuencia de dialogos que estaba en el video. Explique: Que el médico se puso de pie para recibir a ANA y se presentó. Que este tipo de pequeños gestos son una parte importante de la construcción de relaciones.

15 Caso continúa (la comunicación y la creación de confianza)ANA (con voz preocupada): "Yo no sé qué hay de malo en mí Todo mi cuerpo me duele ... mi cabeza, mi estómago, mis rodillas, y a veces tengo una sensación de cosquilleo extraño en mi mejilla izquierda.". DR.ESTEVEZ: ¿Hay algo más que le moleste? ANA: Creo que podría ser cáncer. Yo no estoy comiendo bien, y he perdido unos 5 kg el mes pasado. DR.ESTEVEZ: Puedo darme cuenta que está preocupada. ¿Le molesta si le hago algunas preguntas para entender mejor lo que le está pasando? ANA: No para nada. Explicar Que el médico reconoció el sufrimiento de ANA ("Puedo ver que usted está preocupada") Que el médico le preguntó con suavidad por el permiso para empezar a hacer más preguntas

16 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizar la evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento 16

17 Continuación del caso: EvaluaciónDR.ESTEVEZ: ¿Tiene algún problema médico? ANA: No, y no tomo medicamentos. Estaba bien hasta hace un mes. DR.ESTEVEZ (asintiendo con la cabeza): ¿Cómo fue que todo esto empezó hace un mes? ANA (respirando profundamente y suspirando): Bueno, no sé si está relacionado, pero mi esposo se quedó sin trabajo hace 3 meses y nos tuvimos que mudar donde mi familia política… (se detiene por 3 segundos, parece recordar algo) ¡No! ¡Creo que fue hace 5 meses! ¡No sé qué está pasando! ¡Se me siguen olvidando las cosas! De todos modos, son buena gente pero la casa es pequeña y con 3 hijos… Trabajo todo el día y no estoy comiendo bien. También estoy muy preocupada por mi esposo. No ha podido encontrar trabajo. Antes de darme cuenta, no estaba durmiendo bien y me comenzó a doler todo el cuerpo. Pregunte a los participantes qué condiciones puede tener basados en la limitada información de ANA hasta ahora. Tenga en cuenta que en este momento no hay suficiente información para saber si ANA tiene un trastorno físico, un trastorno mental, o ambos.

18 Síntomas de ANA hasta ahoraAdemás de manifestar quejas (dolores de cabeza, temor al cáncer), ¿Qué otros problemas observa en el caso de ANA? ANA informa las siguientes inquietudes: Está preocupada por un problema social (su esposo no tiene trabajo) Alteración de memoria Problemas de sueño Falta de apetito

19 Continuación del caso (evaluación – explorando las manifestaciones actuales)DR.ESTEVEZ: Además de dolor, ¿ha notado alguna otra cosa? ANA: ¿Cómo qué? DR.ESTEVEZ: Como sangrado o tos o fiebre, por ejemplo. ANA: No, nada de eso. DR.ESTEVEZ: Dijo que le duele todo el cuerpo. ¿Le duele más en algún área específica? ANA (Tocándose el pecho, luego los brazos): No, va y viene, especialmente cuando me enojo con mis hijos. Siento que la cabeza me va a explotar y me comienzan a temblar las manos.

20 Continuación del caso (evaluación – explorando las quejas actuales)DR.ESTEVEZ: Hmm OK! De modo que el dolor empeora cuando se enoja. ¿Se está enojando mucho últimamente? ANA: (Sus ojos llenándose de lágrimas, con voz entrecortada): ¡Sólo con mis hijos! Me siento tan mal. (Secándose las lágrimas) ¡Yo nunca era así! Parece que he perdido la paciencia. Son niños por supuesto. Ellos quieren jugar y correr por todas partes. La más pequeña sólo tiene un año. Apenas si la alimento y la limpio. ¡Ya no le hablo ni juego con ella! (Respirando profundamente) ¡No sólo eso! ¡Tampoco estoy cocinando ni limpiando la casa!

21 Síntomas de ANA ¿Qué información adicional hemos recopilado?El dolor es más intenso cuando está molesta Explosiones de enojo No cuida a los hijos No hace las actividades rutinarias (cocinar y limpiar) Recuerde a los participantes que, además de una posible depresión, puede haber una amplia gama de otras condiciones que ANA pueda tener. ANA misma está preocupada por el cáncer. ¿Existen otras enfermedades que pueda tener?

22 Continuación del caso (evaluación – explorando los síntomas)DR.ESTEVEZ: Puedo ver cuánto esto la está afectando, ¿le gustaría contarme algo más sobre eso? ANA: (Mirando al doctor y secándose las lágrimas): ¡Perdón! (Hace una pausa y luego continúa) No es que quiera enojarme con ellos sino que no puedo controlarlo. Después me siento tan mal. Comienzo a llorar y a culparme. DR.ESTEVEZ: No necesita disculparse. ¡Si aquí quiere llorar está bien! ¿Ha estado llorando mucho últimamente? ANA: ¡Casi todos los días! Siento un gran pesar. Lloro por cualquier cosa. DR.ESTEVEZ: Cuando está disgustada, ¿qué la conforta? ANA: Mi esposo trata de ayudarme pero nada funciona realmente. Siento que nada puede realmente sacarme de la tristeza. Cuando miro hacia adelante, ¡no tengo esperanza!

23 Síntomas adicionales de ANA¿Qué más hemos aprendido? ANA está describiendo síntomas de: Autoculpabilidad Sentimientos de tristeza / pesadumbre Llanto fácil Sentimientos de desesperanza Con estas manifestaciones, ¿Qué debe evaluar antes de que ANA salga del consultorio? Riesgo inminente de SUICIDIO En Chile existe el Programa Nacional de Suicidio (SEREMIS) Explique que el hecho de que ella se siente desesperada y posiblemente tiene depresión lo que hace que sea importante evaluar el riesgo inminente de suicidio.

24 Recuerde: evaluación de riesgo inminente de suicidioSi existe: pensamientos o planes actuales de cometer suicidio / autolesión, o historia de pensamientos o planes de autolesión en el último mes o acto de autolesión en el último año en una persona que actualmente está extremadamente agitada, violenta, afligida o retraída. Existe riesgo inminente de autolesión/suicidio ANA está muy molesta (es decir, que tiene angustia emocional aguda y posiblemente depresión). Es pertinente evaluar si hay riesgo inminente de suicidio. Recuerde a los participantes que preguntar acerca del suicidio no presiona a la persona más a cometer suicidio. Los participantes deben preguntar acerca del suicidio, incluso cuando se sienten avergonzados de preguntar. Haga hincapié en que si la persona está en riesgo inminente de suicidio, a continuación, la prevención del suicidio se convierte en la prioridad sobre otras condiciones. -La evaluación y manejo de suicidio se tratarán en detalle más adelante en la sección SUI de este curso

25 Continuación del caso (evaluación – riesgo inminente de suicidio)DR.ESTEVEZ: ¿Puede explicarme qué quiere decir cuando dice “no tengo esperanza”? ANA: Bueno, sigo pensando en todas las cosas malas que me han ocurrido en el pasado. No parece que esté disfrutando nada. Me pregunto cómo esto va a mejorar en el futuro. ¡No sé si hay un futuro! DR.ESTEVEZ: Algunas veces cuando una persona pasa por momentos tan difíciles, puede pensar que sería mejor morir. ¿Está pensando en eso? ANA (Dando un profundo suspiro): Algunas veces deseo dormirme y no despertarme nunca más. Pero nunca pondría fin a mi vida. Eso va en contra de mi religión y ¿quién cuidaría de mis hijos? DR.ESTEVEZ: ¿Desea a menudo no despertarse nunca más? ANA: No, no realmente. Es sólo que algunas veces las cosas son difíciles de manejar doctor. ANA no parece estar en peligro inminente de suicidio.

26 Continuación del caso (evaluación – apoyo social disponible)ANA: No sé cómo podría manejar la situación si no fuera por mi esposo DR.ESTEVEZ: ¿De manera que su esposo es un apoyo importante para usted? ANA: Sí. Él es un buen hombre. ¿No sé cómo puede soportarme en estos días?¡Estoy segura que nadie más podría! DR.ESTEVEZ: Además de su esposo, ¿hay alguna otra persona que siente que puede darle apoyo? ANA: ¡Mi familia! Pero viven lejos de aquí, le estaba diciendo a mi esposo que me gustaría llevar a los niños donde mis padres por un tiempo. DR.ESTEVEZ: ¡Ya veo! ¿Sería eso posible? ANA: Creo que sí. Pero no he pensado mucho en eso. DR.ESTEVEZ: ¿Habla con otra persona sobre lo que le está pasando? ANA: No, no realmente. La evaluación de los recursos de la gente es importante para comprender mejor la situación de las personas y ayudarles. 26

27 Evaluación sobre el consumo de alcohol¡Haga por lo menos una pregunta acerca del consumo de alcohol! ¿Consume alcohol? Si la respuesta es afirmativa, haga otras preguntas: Aprenderán más sobre esto en la sesión del módulo Alcohol Nota Adaptación En contextos de bajo consumo de alcohol, esta pregunta no tiene que hacerse a todo el mundo. 27

28 Continuación del caso (evaluación – consumo de alcohol, auto medicación)DR.ESTEVEZ: ¿Consume alcohol? ANA (Mostrándose incómoda): ¡¡Por supuesto que no!! DR.ESTEVEZ: Disculpe, no fue mi intención ofenderla. Es sólo una pregunta de rutina que le hacemos a todos. Tengo que hacerle más preguntas de rutina. Por ejemplo, ¿usa algún medicamento para calmarse? ANA: ¡No! ¡No me gusta para nada tomar medicamentos! Dé otros ejemplos de preguntas sobre el alcohol de una manera sensible: "Las personas con emociones dolorosas o que pasan por tiempos difíciles pueden buscar consuelo en diversas formas, tales como el consumo de alcohol. ¿Usted siente que necesita para utilizar el alcohol para ayudarle a lidiar con esto? " O "Quiero preguntarte algo muy sensible que habitualmente pedimos. Por favor, no se ofenda. Toda la información es confidencial”.

29 Continuación del caso (evaluación – comprensión de la persona de sus propios problemas)DR.ESTEVEZ: ANA, ¿qué piensa usted que le está pasando? ANA: No lo sé. Escuché en la radio el otro día que si uno se siente cansado y pierde peso pudiera ser cáncer, por eso vine a verlo. DR.ESTEVEZ: ¿Tiene alguna otra explicación para lo que le está pasando? ANA: No. DR.ESTEVEZ: ¿Hay algo más que le gustaría compartir conmigo? ANA: No, eso es todo. Doctor, ¿qué piensa usted que tengo? DR.ESTEVEZ (en voz reconfortante): Eso lo discutiremos pronto. Si no le importa, todavía tengo otras preguntas que hacerle, luego le haré un examen físico y después de eso hablaremos. ¿Le parece bien? ANA: OK Preguntar por propia comprensión de la persona de sus problemas como parte de la evaluación es muy útil para fortalecer la relación. En este caso, nos lleva de nuevo a la preocupación original de Ana: su temor a tener cáncer. 29

30 ¿Qué condición ANA podría tener?En caso de duda, hacen hincapié en que la persona debe ser evaluada por depresión. Leer los 5 puntos que se encuentran en el Esquema Principal para la depresión y aplicarlos al caso de ANA. El médico sospecha de una posible depresión, pero tiene que ir al módulo y hacer más preguntas para evaluar específicamente para la depresión. GI-mhGAP Esquema Principal 30 30 30

31 Proceso de evaluación NO ¿Las manifestaciones clínicassugieren una condición prioritaria de acuerdo con el esquema principal? Realizar una evaluación de acuerdo con el módulo Pase al módulo correspondiente (s) Desarrollar un plan de tratamiento NO Fin de evaluación Si la persona presenta múltiples condiciones posibles, todas deben ser evaluadas. Identificar las condiciones y el tratamiento Opina sobre esta diapositiva. El cuadro principal se ha sugerido una posible depresión Tenemos que ir al módulo de depresión y ver si hay depresión.

32 GI-mhGAP p10 Pida a los participantes que abran su GI-mhGAP a la página 10. Explique que vamos a empezar con la columna de la evaluación. 32 32

33 ¿Cuáles son las características comunes de la depresión?¿Ha tenido la persona por lo menos 2 de los siguientes síntomas básicos de depresión durante las últimas 2 semanas? Estado de ánimo deprimido (la mayor parte del día, casi todos los días), para niños y adolescentes: (irritabilidad o estado de ánimo deprimido) Pérdida de interés o placer en actividades que normalmente se disfrutan Disminución de la energía o se fatiga fácilmente ¿Ha tenido la persona por lo menos otras 3 características de depresión durante las últimas 2 semanas? Disminución de la concentración y atención Disminución de la autoestima y confianza en sí misma Ideas de culpa y sentir que no vale nada Perspectiva pesimista y sombría del futuro Ideas o actos de autolesión o suicidio Alteraciones del sueño Disminución del apetito Conceptos como 'Problemas de concentración "puede ser difícil de entender. -Dé un ejemplo, si es necesario. Por ejemplo preguntar acerca de las actividades que se espera para hacer en casa o en el trabajo de una persona, y que requieren una buena concentración, tales como: cocinar una comida, la lectura de un informe relacionado con el trabajo.

34 Recuerde: depresión leve frente a la moderada / graveLa distinción clave entre la depresión leve y moderada-grave es el deterioro en las actividades diarias de una persona ¿Tiene la persona dificultades para llevar a cabo trabajos habituales, actividades escolares, domésticas o sociales? Si las respuestas a esta pregunta y las preguntas de la diapositiva anterior son "sí", entonces es probable la existencia de depresión moderada-grave Explique que usted tiene que utilizar un lenguaje sencillo cuando le preguntamos sobre su funcionamiento. Por ejemplo, los médicos pueden usar sus propias palabras para algunos de los síntomas de la depresión y luego preguntar si éstos están causando dificultades en el trabajo, en la escuela, en el hogar o socialmente. Recuerde al grupo que cuando aparecen los síntomas sin explicación médica (por ejemplo, dolores sin explicación aparente) y no hay depresión moderada-severa, debe salir del módulo de depresión y evaluar otras quejas emocionales y somáticas (OTH).

35 ANA tiene dificultades en su funcionamiento diarioANA dice: “La pequeña sólo tiene un año. Apenas si la alimento y la limpio. ¡Ya no le hablo ni juego con ella! (Respirando profundamente) ¡No sólo eso! ¡Tampoco estoy cocinando ni limpiando la casa”! ANA puede tener depresión moderada-grave

36 ¿Cuál es el siguiente paso si la persona tiene depresión severa moderada?Descartar una historia de manía Prescripción de antidepresivos a una persona con antecedentes de manía pueden desencadenar un episodio maníaco Contamos con un programa autogestionado de capacitación: “Diagnóstico diferencial de trastornos afectivos en APS”. Esta cápsula sintetiza las principales distinciones entre el trastorno y el episodio depresivo ¿Qué hacer frente a sospecha de manía?: derivar a especialidad y activar garantía GES de oportunidad para TBP Lecturas complementarias: Guía trastorno bipolar y Guía para usuarios trastorno bipolar “Conociendo el Trastorno Bipolar” Los participantes deben pedir antecedentes de manía. Las personas con depresión que tienen una historia de manía pueden tener trastorno bipolar. Ellos deben ser derivados. El Curso Básico no cubre el tratamiento de la depresión en aquellos pacientes con trastorno bipolar. Qué hacer frente a sospecha de manía: derivar a especialidad y activar garantía ges de oportunidad para TBP. Lecturas complementarias: Guía trastorno bipolar (http://web.minsal.cl/portal/url/item/db835d0231c5115fe b7.pdf ) y guía para usuarios trastorno bipolar (http://www.observatoriodiscapacidadmental.cl/wp-content/uploads/2014/09/guia-conociendo-el-trastorno-bipolar.pdf )

37 ¿Qué es un episodio maníaco?Un episodio agudo con síntomas que duran por lo menos 1 semana Euforia Habla en exceso, energía y actividad excesivas Disminución de la necesidad de horas de sueño Otras características: Cambio drástico y repentino de su estado normal La persona pierde el control de su vida (por ejemplo, gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.) Deterioro severo de la función diaria Usted puede preguntar si alguno de los participantes ha sido testigo de un caso de la manía de que puedan hablar. La persona con la manía pierde el control de su vida y puede causar problemas tales como el gasto demasiado dinero o tener relaciones sexuales inapropiadas. A menudo, la persona termina en el hospital o en la cárcel. La persona tiende a ser considerada temporal "Loco" por la comunidad local.

38 Caso de ANA. ANA tiene 23 años y tiene un hijo en casa¿Qué más quieres saber? ¿Está amamantando? ¿Está embarazada? ¿Está el bebé desarrollándose bien? (Ver formación en trastornos del desarrollo) Pregunte al grupo la pregunta antes de revelar la respuesta. Si la mujer está embarazada o amamantando, puede cambiar la decisión sobre medicamentos. Los participantes de este curso de base no van a aprender lo suficiente para prescribir antidepresivos para las mujeres embarazadas o lactantes. Una mujer embarazada o en lactancia debe ser referido a la atención especializada. El último punto es crucial. Es bien sabido que la depresión materna es un factor de riesgo de retraso en el desarrollo en los niños.

39 ¿Qué se debe buscar en el examen físico?ANA necesita un examen físico completo para descartar problemas médicos subyacentes y concurrentes Preste atención especial a los signos de anemia o del hipotiroidismo Examen físico de ANA es NORMAL (igualmente corresponde solicitar exámenes de laboratorio) Pida a los participantes para abrir GI-mhGAP p 8 y pedirles que identifiquen la condición de ANA. Deben responder "depresión moderada-severa." La anemia y el hipotiroidismo deben ser tratados antes de lograr para la depresión. GI-mhGAP p8

40 ¿Qué hemos aprendido? ¿Cómo identificar la depresión moderada-grave?¿Cómo y por qué evaluar una historia de manía? ¿Cómo evaluar los problemas por consumo de alcohol y el riesgo inminente de suicidio? Comprobar embarazo y lactancia en las mujeres en edad fértil

41 ¿Cambia la presentación si la persona es un niño o adolescente?La presentación varía según la edad del niño Los niños pueden presentar más síntomas somáticos Dificultades para comer y dormir son comunes en los niños pequeños Los niños mayores pueden tener problemas con el rendimiento escolar o jugar menos de lo habitual Los adolescentes pueden expresar sus sentimientos de tristeza, aburrimiento o de ineptitud En CHILE la depresión es GES en mayores de 15 años Aprendemos mucho más acerca de cómo trabajar con los niños y adolescentes más adelante en el curso. Recuerde a los participantes que ellos deben evaluar la salud mental de los padres. La salud mental de los niños está estrechamente relacionada con la salud mental de los cuidadores.

42 Manifestaciones que pueden ser casos de depresionesAncianos con síntomas característicos de la demencia Personas con autolesiones, problemas de consumo de alcohol Especial atención en: cuidadores de adultos y niños con trastornos mentales, problemas neurológicos o abuso de sustancia Explique que la depresión no siempre es evidente. A veces, la persona ni siquiera sabe que tienen depresión.

43 Juego de rol 1: EvaluaciónEste juego de rol se centrará en la evaluación de una posible depresión Usted es un trabajador de la salud en una clínica Una persona con fatiga, problemas de sueño y pérdida de peso ha venido a verlo Usted sospecha la existencia de depresión Evaluar a la persona de acuerdo con el módulo de la depresión en la página 10 del GI-mhGAP Juego de rol Duración: 40 minutos con la discusión. Tenga en cuenta este juego de roles se repite 3 veces. Cada vez que los participantes toman un papel diferente. Propósito: Este juego de roles a los participantes la oportunidad de practicar el uso del GI-mhGAP para evaluar una posible depresión. Instrucción: Este ejercicio se destina a cubrir la evaluación de una persona con una posible depresión. Divida a los participantes en grupos de 3. Un participante jugará una persona con depresión moderada que está teniendo un impacto de la vida cotidiana. Un participante jugará al trabajador de salud que evaluará a la persona con una posible depresión. Uno de los participantes será un observador. El papel del observador consiste en controlar la interacción, asegúrese de que todas las áreas de evaluación están cubiertos y ofrecen retroalimentación después de que el juego de roles. Solicite a su médico para empezar la conversación y usar el GI-mhGAP para evaluar a la persona para una posible depresión. El facilitador debe moverse por el grupo para dar seguimiento del progreso y asegurarse de que todo el mundo entienda las instrucciones. Dejar que la conversación continúe durante 5 minutos y luego una pausa en el juego de roles. Los trabajadores de la salud hablaran con sus grupos sobre lo que va bien y lo que podría mejorarse. Pídale a la persona con una posible depresión y al observador cómo van las cosas. ¿Qué está yendo bien? ¿Qué se podría mejorar? Deje que la función de reanudar por otros 3 minutos. Pausa el juego de rol y pida a los grupos que repetir el proceso de retroalimentación. Ponga el grupo de nuevo y pida a cada uno cómo le fue en el ejercicio. Este ejercicio se repite 3 veces, cada uno de los participantes el tiempo que toman un papel diferente. La persona con una posible depresión tiene los siguientes síntomas Se siente triste todo el día y no sabe por qué. No disfrutar de ninguna de las cosas que solía hacer. Estás cansado todo el tiempo y parece que no puede concentrarse en el trabajo, pero no se puede dormir! Usted nunca tiene hambre y usted cree que ha perdido peso. Usted no es suicida y que nunca ha sido. No está embarazada o en periodo de lactancia.

44 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizar la evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Preparación y adaptación nota El GI-mhGAP contiene orientación sobre dos tipos de antidepresivos: los ISRS y los ATC. Se sugiere para entrenar en un solo antidepresivo, un antidepresivo que está ampliamente disponible en el sistema de salud. Las diapositivas pueden necesitar ser modificada. Cuando las personas reciben una formación complementaria, que van a aprender acerca de los otros antidepresivos. Prescripción de los adolescentes, las mujeres embarazadas y las madres lactantes no se abordará en la capa de base Si el país elige un SSRI, luego de prescripción para las personas mayores y las personas con enfermedades cardiovasculares se abordarán. Si se elige un TCA, a continuación, los ancianos y las personas con enfermedades cardiovasculares deben ser derivados a un especialista.

45 Mostrar el vídeo sobre cómo iniciar el tratamiento de la depresiónVideo (ANA) Mostrar el vídeo sobre cómo iniciar el tratamiento de la depresión Muestre el video de ANA (una mujer deprimida) y explicamos que vamos a estudiar este video en detalle para aprender acerca de la comunicación y la evaluación de la depresión. Comentario Este video está disponible en (duración de 3 min y 46 seg) 45

46 Planificar y comenzar el tratamientoComparta su evaluación Explique la situación con una actitud realista y positiva Explique y discuta todas las opciones de tratamiento Brinde apoyo psicosocial Explique los detalles de los medicamentos (por ejemplo, el inicio de acción, efectos secundarios) Asegúrese de que la persona (y, cuando sea pertinente, el cuidador), entiende y acepta el plan

47 ¿Qué es el apoyo psicosocial?Psicoeducación Abordar los actuales estresores psicosociales Reactivar las redes sociales Comunicarse puede ser una forma de apoyo Sea genuino Escuche con atención y muestre su comprensión Intervención psicosocial incluye muchos servicios y apoyos. Una forma importante de apoyo es la psicoeducación. Vamos a discutir lo que es esto en las siguientes diapositivas. 47

48 Psicoeducación Trabajo en grupo (Leer y responder)Por favor, lea GI-mhGAP Página 13 Sección 2.1 Psicoeducación, Página 14 Sección 3.1, segunda flecha "Dígale a la persona y a la familia acerca de:” Después de leer, conteste las preguntas de la siguiente diapositiva Divida a los participantes en grupos. Pídales que lean las secciones siguientes en el GI-mhGAP durante 10 minutos. Page 13 Sección 2.1 Psicoeducación, Página 14 de la sección 3.1, segunda viñeta Dígale a la persona y a la familia acerca de:” 48

49 Preguntas del trabajo en grupo¿Qué le diría a ANA acerca de su condición? ¿Qué consejo le daría? ¿Qué le diría usted acerca del tratamiento con antidepresivos? Este ejercicio no debe tener más de 10 minutos. Pida a cada grupo que responda una pregunta y luego ver si los otros grupos tienen algo que añadir. Haga lo mismo para las 3 preguntas. Pida a un participante para ayudar a escribir todos los mensajes de ayuda en el rotafolio.

50 RECUERDE: Enfrentar los estresores psicosocialesOfrezca a la persona la oportunidad de hablar en privado Pregunte acerca de estresores actuales Pregunte acerca de los recursos disponibles para brindar apoyo Evalúe el abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido Intercambien ideas juntos para buscar soluciones o formas de hacerle frente Involucre a los miembros de la familia que están dispuestos a apoyar Promueva la participación en grupos de auto ayuda o grupos de apoyo familiar A menos que la gente se sienta segura, no podrán revelar importante información íntima. Es importante preguntar sobre el sistema de apoyo psicosocial de la persona. Este proceso se puede comenzar durante la entrevista inicial la hora de tomar una familia y social historia. Esto se puede hacer a través de preguntas como: ¿Con quién se siente cómodo para compartir sus preocupaciones? Cuando usted no se siente bien ¿a quién acudir? Los participantes tienen que familiarizarse con la comunidad y los recursos sociales disponibles en la zona.

51 Técnicas para resolver problemasIdentificar los problemas Asignar prioridad a los problemas Seleccionar el problema que se va a abordar Pensar en todas las soluciones posibles del problema Seleccionar la solución más apropiada Implementar la solución Usted puede pedir a los participantes que den un problema y trabajar con ellos a través de los seis puntos. Tomemos el caso de una persona con dificultades financieras. Ayude a la persona a hacer un presupuesto claro con los ingresos y los gastos. Ayuda a identificar la persona que es el área más problemática (ingresos, gastos, si los gastos de identificar qué zona: comida, renta, salud, etc.) y luego identificar qué es la prioridad. Dejar de asumir que el alquiler es demasiado caro. Seleccione la renta como el problema a resolver. Enumerar las posibles soluciones Encontrar otros recursos para el dinero, por ejemplo, la reasignación de los fondos, la búsqueda de otro trabajo, etc. Negociar con el arrendador para disminuir la renta Encontrar una casa menos costosa. Después de discutir todas las ideas posibles, el grupo debe ponerse de acuerdo sobre la solución más adecuada. Si suponemos que la decisión es encontrar otra casa, se puede vincular a la persona con los servicios de vivienda, servicios sociales y otras agencias de alquiler.

52 Reactivar las redes socialesIdentificar las actividades sociales que prestan apoyo psicosocial reuniones familiares salidas con los amigos visitar a los vecinos deportes actividades comunitarias Motive a la persona y a la familia a realizar estas actividades ya que pueden ser eficaces para ayudar a la persona a superar la depresión Explique que cuando las personas están deprimidas a menudo se dejan de hacer las cosas que los hacen sentir bien. Esto puede hacer que la depresión empeore. Las actividades que solían ser divertidas pueden ayudar a las personas a recuperarse de la depresión. 52

53 ¿Cómo abordar los estresores psicosociales en niños y adolescentesEvalúe y trate los problemas mentales, neurológicos y por abuso de sustancias (especialmente depresión) en los padres (refiérase al esquema principal del GI-mhGAP) Evalúe los estresores psicosociales en los padres y trátelos hasta donde sea posible con la ayuda de los recursos/servicios de la comunidad Evalúe y trate el maltrato, la exclusión y el acoso escolar (pregúntele al niño o adolescente directamente sobre ello) Si existen problemas de rendimiento escolar, hable con el profesor para ver cómo se puede apoyar al estudiante Si está disponible, proporcione la capacitación (culturalmente apropiada) en habilidades para padres

54 Juego de rol 2: Psicoeducación y estresores psicosocialesJavier es un joven de 17 años de edad que usted cree que tiene depresión moderada-grave Se ha estado sintiendo triste durante 3 meses Sus padres dicen que no duerme ni come bien Javier le dice que le es muy difícil concentrarse en la escuela y que ya no disfruta jugar con sus amigos como antes Se siente cansado todo el tiempo Use el mhGAP en la página 13 para ofrecer psicoeducación y abordar los actuales estresores psicosociales Juego de rol Duración: 20 minutos Propósito: Este juego de rol, los participantes tendrán la oportunidad de practicar la entrega de mensajes de psicoeducación para ayudar a manejar los estresores psicosociales en una persona con depresión. Instrucciones: Divida a los participantes en grupos de 3. Un participante interpreta Javier. Un participante interpreta al trabajador de salud. Uno de los participantes será un observador. El papel del observador consiste en controlar la interacción, asegúrese de que todas las áreas de intervención están cubiertos y ofrecen retroalimentación después de que el juego de roles. Solicite a su médico para empezar la conversación y el uso de la página GI-mhGAP 13 para ofrecer psicoeducación y abordar los factores de estrés psicosociales actuales. El facilitador debe moverse por los grupos para monitorear el progreso y asegurarse de que todo el mundo entiende las instrucciones. Hacer que la conversación continúe durante 5 minutos y luego hacer una pausa los juegos de rol. Pregunte a los trabajadores de la salud para hablar con sus grupos sobre lo que va bien y lo que podría mejorarse. Pídale a la persona con una posible depresión y el observador cómo van las cosas. ¿Qué está yendo bien? ¿Qué se podría mejorar? Deje que la función de reanudar por otros 5 minutos. Pausa el juego de rol y pida a los grupos que repetir el proceso de retroalimentación. Ponga el grupo de nuevo y pida a cada uno cómo el ejercicio fue. Pida a cada uno lo que ellos pensaban que eran los puntos importantes de manejo de Javier. Notas para la persona que interpreta Javier Puedes haber estado teniendo un montón de problemas con un matón en la escuela. Él está constantemente acosando y es a veces físicamente agresivo. Se hace difícil para pasar tiempo con su grupo habitual de amigos. Le encanta jugar al fútbol (soccer), pero el matón juega así y no ha estado saliendo con la frecuencia. Al principio no estaba mal, pero ahora es muy triste porque tiene problemas en sus clases. Tu relación con tus padres está muy bien, pero no creo que puedan ayudar. -Usted no ha tenido alguna idea de autolesión o suicidio.

55 Cuando no prescribir antidepresivosNo prescriba un antidepresivo si la depresión es leve No prescriba un antidepresivo si la sintomatología se debe a una causa física, por ejemplo hipotiroidismo Presente el tema de los antidepresivos y empezar haciendo hincapié cuando no prescribir antidepresivos. Recuerde a los participantes que la depresión leve, la persona está funcionando bien a pesar de tener síntomas. Recuerde al grupo que las causas físicas de la depresión incluyen la anemia y el hipotiroidismo. Chile: En caso de embarazo y Lactancia las orientaciones son a no suspender tratamiento frente a embarazo y probar otras alternativas no farmacológicas antes iniciar con fluoxetina en casos de depresión moderada o grave. Casos refractarios o pacientes que no deseen medicamentos pueden ser evaluadas en consultoría para identificar otras alternativas terapéuticas. 55

56 Verdadero o Falso FALSOLos antidepresivos son adictivos Los antidepresivos no son adictivos FALSO Pregunte al grupo si el enunciado es verdadero o falso antes de revelar la respuesta.

57 Verdadero o Falso FALSO¿Los antidepresivos deterioran la memoria, la concentración y el pensamiento racional? Inicialmente, los antidepresivos pueden causar fatiga, pero la concentración usualmente mejora con los síntomas de la depresión FALSO Pregunte al grupo si el enunciado es verdadero o falso antes de revelar la respuesta.

58 Efectos secundarios comunes, no permanentesISRS Excitabilidad, nerviosismo, insomnio, anorexia, alteraciones gastrointestinales, dolor de cabeza, disfunción sexual Tricíclicos Chile: La garantía de tratamiento para la depresión no incorpora el tratamiento con ATC. Esto se debe a su peor perfil de efectos colaterales comparados con los ISRS CHILE: Desde 2013 los ATC no están contemplados en ninguna de las canastas para tratar depresión debido al mayor riesgo de cometer suicidio y a su perfil de efectos adversos. Consideramos un error reinstalarlos en la APS. Por favor eliminar. En su reemplazo incorporaría orientaciones para el correcto uso de benzodiacepinas que es un problema para nosotros, ya que se prescriben como tratamiento crónico de insomnio. ATC Hipotensión ortostática (riesgo de caída), sequedad en la boca, constipación, dificultad para orinar, mareo, visión borrosa, sedación son letales en dosis altas CHILE: Respecto de los antidepresivos: se debe considerar el perfil de efectos colaterales en la prescripción de antidepresivos. Si la persona tiene problemas de obesidad no se recomienza mirtazapina, por ejemplo, si la persona está embarazada o intentando estarlo no se recomienda paroxetina… por ejemplo. CHILE : Las drogas disponibles son las garantizadas en los decretos. Para el caso de la atención primaria: son todas aquellas incorporadas en el LEP para problema de Salud Número 34.

59 CHILE: Canasta medicamento GESTratamiento Depresión Moderada* Fluoxetina Venlafaxina Sertralina Clonazepam Tratamiento Depresión Grave y Tratamiento Depresión con Psicosis, Alto Riesgo Suicida, o Refractariedad Año 2* Paroxetina Lamotrigina CHILE: Las drogas disponibles son las garantizadas en los decretos. Para el caso de la atención primaria: son todas aquellas incorporadas en el LEP para problema de Salud Número 34. * Los fármacos están en evaluación.

60 Monitoreo de personas que toman antidepresivosSe espera que las personas tengan una respuesta positiva, pero hay algunos resultados que requerirán tomar acción Síntomas de manía Respuesta inadecuada No hay respuesta

61 Recordar: ¿Recuerda qué síntomas están presentes en un episodio maníaco?Un episodio agudo con síntomas que duran por lo menos 1 semana Euforia Habla en exceso, energía y actividad excesivas Disminución de la necesidad de horas de sueño Otras características Cambio drástico y repentino de su estado normal La persona pierde el control de su vida (por ejemplo, gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.) Grave deterioro del funcionamiento diario Hacer hincapié en que la manía es lo contrario de la depresión.

62 ¿Qué hacer cuando se sospecha manía?Suspenda inmediatamente los antidepresivos, los cuales pueden haber inducido la manía, y consulte con un especialista Esta capacitación no cubrirá el tratamiento de la manía Qué hacer frente a sospecha de manía: derivar a especialidad y activar garantía GES de oportunidad para TBP Lecturas complementarias: Guía trastorno bipolar Guía para usuarios trastorno bipolar Si un participante ha tenido la formación en el tratamiento de la manía, es posible gestionar la manía sin consulta especializada. Si el participante no ha tenido la formación continua, se debe hacer una referencia inmediata.

63 Realice estos 3 pasos importantes antes de aumentar la dosis¿Qué hacer cuando los síntomas empeoran o no mejoran después de semanas (respuesta inadecuada)? Realice estos 3 pasos importantes antes de aumentar la dosis Verifique que la evaluación es correcta Verifique que la persona está tomando el medicamento de acuerdo con la prescripción Verifique que la dosis es adecuada Si la persona no mejora después de 2 ensayos farmacológicos de 4 a 6 semanas de duración, recibiendo la dosis máxima, active la garantía de oportunidad GES para evaluación con especialista por depresión refractaria Nuestra definición de refractariedad son 2 ensayos terapéuticos. La garantía GES incopora tratamiento en especialidad para personas con refractariedad.

64 ¿Cuándo y cómo suspender un antidepresivoSi después de 9 a 12 meses de tratamiento la persona informa que No tiene síntomas o los síntomas son mínimos Y Su funcionamiento diario es adecuado Discuta el plan con la persona antes de reducir la dosis Describa los primeros síntomas de la recaída Planifique el seguimiento de rutina y de emergencia Reduzca gradualmente las dosis en el transcurso de por lo menos 4 semanas

65 Lea acerca de los antidepresivos3.5 Información sobre SSRI Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI; por ejemplo, fluoxetina) CHILE: Revise GPC Depresión GI-mhGAP p16 Leer Pida al grupo que abrir su GI-mhGAP a la página 16 GI-mhGAP. Dé a los participantes 15 minutos para leer las dos secciones relativas a los detalles de los fármacos antidepresivos.

66 Preguntas ¿Cuál es la dosis inicial del “antidepresivo escogido”?¿Cuál es la dosis máxima? ¿Cuánto tiempo tarda en obtener resultados? ¿Cuáles son los efectos secundarios comunes? Que cada uno termine de leer el folleto. Hágales las preguntas de la diapositiva. Trate de diferentes personas para responder a cada pregunta, no sólo una persona.

67 Embarazo y lactancia Chile: Durante el embarazo se debe considerar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico, así como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia Casos refractarios o pacientes que no deseen medicamentos pueden ser evaluadas en consultoría para identificar otras alternativas terapéuticas CHILE: GPC orienta al respecto 67

68 Antidepresivos: ResumenTiempo de inicio de efecto es de 4-6 semanas El tratamiento debe continuar por 9-12 meses Disminuya gradualmente para suspender el medicamento No prescribir antidepresivos a Una persona con funcionamiento adecuado (sin depresión moderada-grave)

69 Juego de rol 3: FarmacologíaRecuerde el caso de ANA, según se vio en el video en este módulo ANA tiene depresión moderada-grave Usted y ANA han decidido probar con un medicamento antidepresivo Eduque a ANA sobre las opciones para el tratamiento farmacológico Qué medicamentos están disponibles Qué medicamento puede ser más apropiado para ANA y por qué Cuáles son los beneficios y desventajas de cada uno de los tipos Cuáles son los posibles efectos secundarios y de qué debe estar pendiente Cuándo se espera que pueda ver resultados Por cuánto tiempo necesitará tomar el medicamento Juego de rol Duración: 20 minutos incluyendo discusión Propósito: Este juego de roles ofrece a los participantes la oportunidad de discutir los riesgos y beneficios farmacológicos con una persona que necesita un antidepresivo para la depresión moderada-severa. Instrucciones: Divida a los participantes en grupos de 3. Un participante interpreta ANA: Un participante interpreta al trabajador de salud. Uno de los participantes será un observador. El papel del observador consiste en controlar la interacción, asegúrese de que todas las áreas de intervención están cubiertos y ofrecen retroalimentación después de que el juego de roles. Solicite a su médico para empezar la conversación y el uso de la página GI-mhGAP 14 a los fármacos antidepresivos El facilitador debe moverse por los grupos para monitorear el progreso y asegurarse de que todo el mundo entiende las instrucciones. Hacer que la conversación continúe durante 5 minutos y luego hacer una pausa los juegos de rol. Pregunte a los trabajadores de la salud para hablar con sus grupos sobre lo que va bien y lo que podría mejorarse. Pídale a la persona con una posible depresión y el observador cómo van las cosas. ¿Qué está yendo bien? ¿Qué se podría mejorar? Deje que la función de reanudar por otros 5 minutos. Pausa el juego de rol y pida a los grupos que repetir el proceso de retroalimentación. Ponga el grupo de nuevo y pida a cada uno cómo el ejercicio fue. Pida a cada uno lo que ellos pensaban que eran los puntos importantes de manejo de Javier. Notas para la persona que interpreta a ANA: Usted está nervioso acerca de tomar la medicación, pero que está dispuesto a darle una oportunidad. No ha tenido ideas, planes o actos de autolesión o suicidio. No tienes otra historia clínica significativa. No tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. -Usted no tiene historial de manía. 69

70 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizar la evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

71 Enlace con otros servicios y apoyosLas personas con depresión Pueden informar acerca de problemas sociales que las hacen sentirse deprimidas, por ejemplo, Pobreza Desempleo Violencia doméstica Pueden beneficiarse de una amplia variedad de servicios de apoyo ¿Qué servicios o recursos sociales están disponibles en su comunidad para brindar apoyo a una persona con depresión? Tener una discusión 5 minutos en este punto antes de pasar a la siguiente diapositiva. La gente puede encontrar apoyo social de Profesores Líderes de la comunidad Grupos y asociaciones comunitarias Los grupos de mujeres En la temática de violencia doméstica recalcar que la obligatoriedad de denuncia es únicamente cuando hay confirmación de casos (no frente a sospecha) y que no se debe condicionar la atención de las mujeres a que denuncien o se separen de su agresor. Estresores: Lineamiento fundamental es vincular a las y los pacientes a los demás servicios sociales comunales. 71

72 Contenido (Depresión moderada-grave)Introducción Los objetivos de aprendizaje Acciones clave Establecer comunicación y crear confianza Realizarla evaluación Planificar y comenzar el tratamiento Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

73 Muestre el vídeo en cómo iniciar tratamiento de la depresiónVideo (ANA) Muestre el vídeo en cómo iniciar tratamiento de la depresión Muestre el video de ANA (una mujer deprimida) y explicamos que vamos a estudiar este video en detalle para aprender acerca de la comunicación y la evaluación de la depresión. Comentario Este video está disponible en (duración 5 min y 32 seg) 73

74 Frecuencia de seguimientoProporcione seguimiento periódico (por ejemplo, en persona en la clínica, por teléfono o a través del profesional de salud comunitaria Vuelva a evaluar a la persona para determinar cuánto ha mejorado (por ejemplo, después de 4 semanas) Tener una breve discusión sobre el seguimiento es más factible en el sistema de salud local. -Limitar la discusión a unos pocos minutos.

75 ¿Qué hacer durante el seguimiento?Compruebe si la persona ha mejorado, haciéndole preguntas a la persona y a la familia Proporcione mayor psicoeducación mhGAP página 13 sección 2.1 Aborde los actuales estresores psicosociales Monitoree el cumplimiento, respuesta y efectos secundarios del medicamento Pida a los participantes que abran su mhGAP a la página 13, sección 2.1 Psicoeducación. Pregúnteles qué mensajes se darían en la primera entrevista y las que en el seguimiento? Asegúrese de que al menos los primeros tres puntos se dan durante la primera entrevista. Los consejos sobre el mantenimiento de un ciclo regular de sueño puede ser también importante dar a luz en la primera entrevista. A veces el tratamiento de la depresión con medicamentos es sólo en una visita de seguimiento en lugar de en una visita inicial, como se muestra en el video.

76 GI-mhGAP curso base - campo de versión de prueba 1.00 - mayo 2012Mensajes clave La depresión moderada-grave es común Deteriora la capacidad de la persona para desenvolverse en la vida diaria La mayoría de las personas se recuperan Usted puede evaluar y tratar la depresión en entornos de atención médica no especializados Las opciones de tratamiento consisten en apoyo psicosocial básico, medicación con antidepresivos y, si está disponible referencia a intervenición psicosocial No prescriba antidepresivos para depresión leve GI-mhGAP curso base - campo de versión de prueba mayo 2012 76

77 GI-mhGAP base course - field test version 1.00 – May 2012Otros recursos https://www.youtube.com/channel/UCOEd1RNERyx9wDb8Iojsj-A GI-mhGAP base course - field test version 1.00 – May 2012