1 Curso de capacitación y acreditación para la obtención de tejidos oculares para implanteDr.Ramiro Diez Olea

2 Anatomía

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4 Músculos extraoculares

5 ANATOMIA EPITELIO MEMBRANA DE BOWMAN ESTROMA MEMBRANA DESCEMETENDOTELIO

6 Criterios para la utilización de ojos donantesEdad : límite inferior de 2 años límite superior no establecido Tiempo transcurrido : hasta 6 horas si no es enfriado el cuerpo y hasta 12 horas si el cadáver es colocado entre +2º y +8º C dentro de la 1er hora postmortem Causa de muerte: criterios absolutos de exclusión y criterios de exclusión para implante con fin óptico, para queratoplastia lamelar y para implante escleral .

7 Criterios absolutos de ExclusiónMuerte de Causa Desconocida Imposibilidad de realizar serologia Ingestión o exposición a sustancia toxica Intoxicación con monóxido de carbono Electrocutados Tumores del SNC que afecten estructura ósea y/o contenido orbitario Metástasis que puedan afectar el segmento ant.

8 Riesgo de transmisión de enfermedades SNC causadas por priones (Enf Creutzfeld Jacob)Enfermedades del SNC de causa desconocida Parkinson, Alzheimer,ELA,PESA,Leucodistrofia multifocal progresiva Encefalitis bacteriana(germen desconocido,gram -,multirresistente o sin tto de 48hs) Encefalitis viral, fúngica o parasitaria Sepsis con falla multiorgánica (con DOMS) Sífilis, tuberculosis

9 Procesos febriles recientesEndocarditis fúngica Endocarditis bacteriana (sin germen, germen Gram. – o multirr. O sin tto 48 hs con atb) Meningitis viral ,fúngica o parasitaria Meningitis bacteriana (sin germen, germen Gram. – o multirr. O sin tto 48 hs con atb) Serologia positiva a hepatitis B, C, HIV,Chagas,Brucelosis y HTLV Infección activa por virus herpes Hemodilucion de muestras de sangre

10 Criterios Relativos de ExclusiónProcesos Hematológicos malignos ( leucemia, aplasia medular, HPN, PV,Linfomas, Linfosarcomas) Síndrome de Reye’s Criterios Relativos de Exclusión -Pacientes deshidratados, desnutridos -Obesidad Mórbida -Internacion mayor a cuatro semanas -Enfermedades Autoinmunes ( AR,LES,esclerodermia,sjogren,sarcoidosis)

11 Criterios de Exclusión para QP con fin ópticoCirugía de segmento anterior (catarata con LIO,cirugia refractiva,anillos intracorneales,receptores de injertos, cirugía glaucoma) Glaucoma Sdrome Pseudo exfoliación Nubecula o leucoma central Pterigion Malformaciones,distrofias,vascularizacion corneal

12 Criterios de Exclusión para injerto lamelarNubecula o leucoma corneal central Malformaciones,degeneraciones,ectasias,distro fias o vascularizacion corneal Criterios de Exclusión para Injerto Escleral Neoplasias Ictericia Escleral Hemorragia Escleral Enfermedades del Colageno

13 Enfermedades intrínsecas al ojo como causas de exclusiónconjuntivitis escleritis uveítis opacidades corneales leucomas,nubéculas pterigion

14 vascularización cornealdegeneraciones, distrofias abscesos, úlceras con descompensación. cuerpos extraños,cicatrización corneal cirugía de catarata con colocación de LIO anterior y posterior tumores de segmento anterior

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37 Mantenimiento del potencial donanteOclusión de los párpados Colocación de gasas humedecidas en solución fisiológica estéril sobre los párpados ocluidos y de ser posible, bolsas de hielo sobre los mismos ( ojo con el peso!!) Elevación de la cabeza 15º a 45 º a fin de evitar el sangrado en el momento de la ablación

38 Antes de ablacionar Constatar causa de muerte.Tiempo transcurrido de la muerte. Hábitos. Hipertermia. Firma del acta de donación y del certificado de defunción. Autorización judicial firmada en el caso de que haya intervención.

39 Antes de ablacionar Inspección del donante.Visualizar: lesiones externas, tatuajes, ictericia, malformaciones, fracturas faciales, craneales u orbitarias. Descartar secreciones ,opacidades, cuerpos extraños, procesos degenerativos o inflamatorios, opacidades o vascularización en córneas. Signos de cirugías oculares evidentes. Si hay excesiva congestión conjuntival (hiperhemia), elevar la cabeza entre 15 y 45 ° por riesgo de sangrado post enucleación.

40 Antes de ablacionar Toma de muestra de sangre de vaso central o de acceso posible o por punción intracardíaca para serología previa antisepsia en el sitio de punción. Colocar la muestra obtenida en tubo seco y en forma lenta y por las paredes del tubo.( 10 cc). Rotular el tubo con muestra de sangre con los datos del operativo. Colocar el tubo bien tapado y rotulado fijado con cinta en caja de transporte. Se piden las siguientes pruebas serológicas: HIV I Y II; H.T.L.V I Y II;VDRL Y FTabs;HCV;HEP. B (Hbs Ag,Anticore,anti Hbs);Huddlesson;Chagas;CMV Y Toxoplasmosis. Test de embarazo.

41 Lavado y aclarado Guantes estériles.Apertura cuidadosa de los párpados (evitar presionar). Irrigación profusa y cuidadosa de los globos oculares con solución salina balanceada estéril tratando de retirar secreciones o cuerpos extraños de los sacos conjuntivales, pestañas y bordes palpebrales. Antisepsia de la zona (piel de párpados, cejas, pómulos y nariz) con antiséptico incoloro si es posible. Si el antiséptico es yodado, buena higiene al reconstruir al cadáver por estética.

42 Técnica Quirúrgica Enucleación

43 Elementos necesarios para la enucleaciónGuantes y ropa estéril Caja de instrumental quirúrgico. Compresas estériles (lisas y fenestradas). Algodón y gasas. Hojas de bisturí N°11. Antiséptico. Solución fisiológica estéril Adhesivo para bordes de los párpados (cianacrilato:“la gotita”). Frascos de urocultivo estériles.

44 Caja de instrumental quirúrgico.Blefarostato o separador de párpados. Gancho de estrabismo. Tijera de conjuntiva ( Wescott). Tijera curva para nervio óptico. Pinzas ( con dientes tipo 0.12 o similar y de conjuntiva sin dientes). Pinza tipo Kocher. Cuchara de enucleación.

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46 Técnica de enucleaciónMenor manipuleo posible del globo ocular. Mínima tracción posible. Evitar tironeamientos. Asegurar humectación de las córneas. Evitar manos en el aire. Apoyo sobre el donante. Cuidadoso armado de cámara húmeda y rotulación.

47 Técnica de enucleaciónDonante evaluado y preparado. Antisepsia local profusa. Colocación de compresa fenestrada primero para ojo derecho. Elementos para la enucleación sobre mesa cubierta con compresa estéril. Mejor iluminación posible. Colocar los dos frascos de urocultivo con las tapas flojas y hacia arriba.

48 Enucleación Colocar el blefarostato con ramas casi cerradas e ir abriéndolas de a poco para separar párpados. Primero O.D. Cuidado con las córneas!! Apertura de conjuntiva (peritomía) en 360° a 3 mm del limbo (aprox) con tijera e ir disecando la conjuntiva y la cápsula de Tennon en los cuatro cuadrantes con divulsión hacia periferia. Toma de músculos rectos con gancho de estrabismo y sección de los mismos .

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54 Técnica de enucleaciónIntroducir por el lado medial la cuchara de enucleación con movimientos hacia la profundidad orbitaria y con reparo en la firmeza de la pared de la órbita. Realizar una suave presión del mango que eleva al mínimo el globo. Ingresar por el lado lateral la tijera de nervio óptico semiabierta progresando a medial y hacia abajo. Al sentir un “stop” realizar el corte del nervio óptico. Sostener el globo con pinza dentada por un tendón y cortar con la misma tijera las adherencias y tejidos remanentes. Evitar cortar pestañas. El manejo suave y sin tracciones evita elevar la presión intraocular.

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58 Técnica de enucleaciónColocar en la cavidad orbitaria algodón o gasas para comenzar a restaurar la anatomía. Retirar el blefarostato y cerrar los párpados. Proceder al armado de las cámara húmedas Siempre primero ojo derecho.

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60 FORMACIÓN DE LA CÁMARA HÚMEDA

61 Rotulado: -OD -OI -Número operativo -Hospital -Fecha

62 Formación de la cámara húmedaColocar ambos frascos rotulados dentro de una caja de telgopor con tapa, con solución refrigerante o hielo adhiriendo cada frasco con cinta a las paredes de la caja para el transporte. Tapar la caja y rotularla. Rápido envío al Banco de Ojos o conservación en heladera a 4°c. Cámara húmeda conserva al ojo refrigerado por 36 hs. Sin refrigerar y mayor tiempo: crecimiento bacteriano y autolisis.

63 RECONSTRUCCIÓN DEL DONANTE

64 Reconstrucción del donanteDebe reconstituirse la apariencia del cadáver. Solucionar (si hubiera) el sangrado post enucleación elevando la cabeza a 45°, ejerciendo hemostasia compresiva dentro de cada órbita con gasa o algodón. Esperar unos minutos y si no cede suturar los tejidos remanentes tratando de hacer puntos hemostáticos. Incluso cauterización. Presión intravascular alta o anticoagulación Suele aparecer edema local o cambio de coloración de la piel . Informar si hubo sangrado al Jefe del Banco de Tejidos Oculares o al coordinador del operativo.

65 Reconstrucción del donanteIntroducir gasas húmedas o bolillas de algodón en las cavidades orbitarias. Retirar el separador de párpados. Con ayuda de hisopos o manualmente posicione el párpado superior sobre el inferior y únalos gota a gota con el adhesivo de contacto. Elimine con gasa húmeda los restos de antiséptico yodado (si lo utilizó ), sangre u otros. Deje la cabeza ligeramente elevada para prevenir o atenuar la formación de edemas. Acondicione el área y guarde los elementos en la caja de ablación para su reacondicionamiento y esterilización.

66 Enviar al banco de tejidos:-Cámara húmeda -Muestras de sangre en frasco rotulado. -Orden para serología -OP5 (protocolo de ablación completo) -Historia clínica del donante

67 Errores mas frecuentesDurante el mantenimiento no ocluir los párpados y colocación de gasa sobre la cornea. Producción de úlcera corneal al colocar el blefarostato. Perforación escleral al hacer corte de nervio óptico. No rotulado de frasco de urocultivo y muestra para serología. Cámara húmeda inadecuada:

68 -globo ocular sumergido -globo ocular tapado con gasas -globo ocular sumergido -globo ocular con cornea hacia abajo (o inclinado en contacto con paredes) -cámara húmeda sin refrigerante -Hemorragia post enucleación: al comprimir sobre párpados se produce impregnación de tejidos . -Op5 e historia del donante incompletos.

69 Banco de Tejidos OcularesProcedimientos

70 Área de procesamiento del banco

71 Cámara húmeda

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82 Medios de preservación de tejidosDe córnea Cámara Húmeda (24-36hs) Optisol GS (14 días) De esclera Cámara Húmeda (24-36hs) Alcohol 70-96º (6 meses) Glicerina (1 mes)

83 MUCHAS GRACIAS.