1 CURSO DE POST-GRADO AUDITORIA PSICOLOGICA EN SISTEMAS DE SALUD

2 AUDITORIA EN SALUD MENTAL EN OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS PsAUDITORIA EN SALUD MENTAL EN OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS Ps. Karina Odelli

3 COLEGIO DE PSICOLOGOS DE TUCUMAN FEDERACIÓN DE PSICOLOGOS DE LA REPUBLICA ARGENTINA SEPTIEMBRE 2010

4 SALUD MENTAL “El estado de equilibrio de un sujeto y el entorno socio-cultural lo que garantiza su participación laboral social y de relaciones para alcanzar su calidad de vida “…. OMS

5 Año 2001 OMS plantea “Sí a la atención, no a la exclusión “ Cambios en la concepción de los problemas de la Salud Mental y de cómo responder a ellos Se da lugar a Servicios en la Comunidad con fuerte componente en la rehabilitación social y la participación de los usuarios

6 METAS Implementación de políticas, planes y programas de salud mental a nivel nacional, que exige participación de muchas áreas técnicas Promover la capacitación de profesionales y la capacidad de investigación Reformar servicios de salud mental: requiere conocimiento, costos y eficacia de las diferentes opciones

7 Particularidades de la Salud MentalPatologías son de evolución crónica Alta prevalencia por la duración de la enfermedad y sus tratamientos Variabilidad de criterios diagnósticos y tratamientos

8 Difícil para medir resultados por razones regionales (influencias culturales ) del estado salud enfermedad Utilización de servicios es sensible a las condiciones de accesibilidad de la oferta (distancia geográfica, horarios, coseguros) Las necesidades de servicios no son las preferencias de la población sino las condiciones Epidemiológicas

9 EL MERCADO DE LA SALUD MENTAL EN LA ARGENTINA

10 Mitad Siglo XX: oferta de servicios de internación en Hospitales Públicos monovalentesAl final años 50: con la gestión de Carrillo se abren los Servicios de Atención Psiquiátrica ambulatoria en Hospitales Generales . Obras Sociales incorporan Psiquiatría en sus programas de cobertura

11 Años 60 el sector público y privado se reparten el mercado de la Internación según capacidad de pago. La atención ambulatorio era ámbito de tratamientos particulares Años 70 se incorporan otras disciplinas de la salud mental: Psicología, TO, Trabajo Social

12 Fallas en el Mercado de la Salud Salud MentalEquidad Bienes Tutelares Rendimientos Crecientes Incertidumbre sobre la Incidencia de la enfermedad Incertidumbre sobre la Efectividad Relación entre pobreza y enfermedad mental que acentúa problema de la inequidad Se refuerza la idea salud mental como BIEN TUTELAR Aparición de Monopolios Grupos con certeza de estar enfermos y que niegan la posibilidad e enfermar Incertidumbre en el diagnostico y terapéutica

13 COMPONENTES DEL MERCADO DE LA SALUD MENTALACTORES LA DEMANDA LA OFERTA MARCO REGULATORIO PMO FINANCIAMIENTO PRECIOS

14 ACTORES Obras Sociales y Prepagas Obras Sociales Prepagas PrestadoresPacientes Obras Sociales y Prepagas Obras Sociales Prepagas Prestadores El Estado

15 DEMANDA DEMANDA ASISTIDA Particularidades : “no se produce”En salud mental se hace referencia a la DEMANDA ASISTIDA Particularidades : “no se produce” “no es accesible” “no es percibida “

16 Quienes demandan es Salud Mental en la Seguridad Social ?Demanda asistida: Patologías graves (psicosis-trastornos afectivos-retraso mental ..) Internación En los últimos años , con la apertura dispositivos ambulatorios , se da lugar a la atención a l resto de las patologías.

17 Cual es la tendencia? Cambios en las expectativas de pacientes y familiares. Cambios en la evolución de algunas enfermedades. Cambios en las patologías y motivos de consultas Cambios económicos y laborales

18 OFERTA Médicos Psiquiatras. PsicólogosEstablecimientos Públicos y Privados de Internación Servicios de Atención Ambulatoria públicos y privados Volumen Concentración y Atomización de la Oferta Organización de la Oferta Tendencia

19 Oferta. Modalidades de contratación de las obras SocialesAmbulatorio: servicios contratados de forma directa: por prestación Ambulatorio: por día cama. Quedaba a cargo de la Obra Social la acreditación y el control de calidad de la prestación contratada Se produce crecimiento importante de la OFERTA , que no respondía a la DEMANDA

20 Oferta Los proveedores de Servicio en Salud Mental la gran mayoría son del sector PRIVADO Se podría decir que desde la Obras Sociales y Prepagas se destaca la cobertura en dispositivos ambulatorios y la exclusión en la modalidad de internación Mientras que sector PUBLICO cobra relevancia los dispositivos de internacion

21 Oferta Surge la modalidad de contratación en “redes “Generando sistemas de control AUDITORIA: -de prestaciones -de facturación -de control de calidad Nuevas formas de pagos: módulos y capitas

22 PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO PMOAÑO 1996 Ministerio de Salud de la Nación Argentina , introduce PMO (Ley de Obras Sociales ) Año 2002 se declara emergencia Sanitaria Nacional, PMOE aun vigente

23 PMO Programa de salud referido al conjunto prestaciones esenciales que deben garantizar los agentes del Seguro de Salud a sus beneficiarios De carácter OBLIGATORIO para los agentes de Salud quienes no son meros financiadores sino responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria (M.S.N. año 2002)

24 Garantías del PMO Prestaciones de prevención, diagnóstico,tratamiento médico/psicológico, odontológico, medicamentos. No admite períodos de carencia No admite modificación de co seguros Las prestaciones no incluídas: a través de mecanismos de excepción

25 Financiamiento Cuánto se paga? Quién financia? Cómo se financia?Modalidades de contratación y pago Cómo se determina? Cual es la tendencia?

26 Qué busca cada uno de los actores FinanciadoresAlto estándar de atención para sus beneficiarios Protección de abusos de los profesionales y de los usuarios Predicción en el gasto Inserción en el mercado y control del mismo

27 Prestadores Beneficiarios Alto nivel de atenciónMantenimiento del nivel profesional Adecuado ingreso y nivel social Beneficiarios Satisfacción relación profesional-prestador Accesibilidad Simplicidad de trámites administrativos

28 Prestaciones del PMO en salud MentalCobertura Internación Psiquiátrica 30 días p/afiliado año calendario Hospital de día 60 días p/afiliado/año calendario Consulta domicilio Atención domiciliaria y urgencias No se establecen límites

29 Cobertura PMOE Hospital de Día 30 días/afiliado/año calendarioAtención ambulatoria 30 consultas afiliado/año calendario: 4 por mes Formulario terapéutico con precios de referencia Medicación 40% ambulatoria. Algunos de cobertura al 70 %

30 PMOE Se asegura consulta programada mayores de 65 años en domicilioCobertura al 100% en todas la modalidades de Institucionales, con limite de tiempo La cobertura es de treinta (30) sesiones por año, hasta cuatro (4) por mes Internación para patologías agudas Hospital de día hasta treinta (30) días por año

31 Nomenclador PrestacionalCódigo 330101 330102 330103 330107 330111 330112 Prestación Psicoterapia Individual Psicoterapia grupal Psicoterapia Pareja o Vincular Consulta farmacológica Pruebas Psicométricas Pruebas proyectivas

32 Nomenclador Código Prestación 330201 330202 330301 330302Hospital de día Hospital de noche Talleres de actividades grupales de prevención primaria y secundaria Estimulación Temprana

33 LOS ACTORES DEL MERCADO DE LA SALUD Y PMOSector Público No se rige por los limites del PMO tanto en atención ambulatoria como internación Pude operar como referencia Obras Sociales Hay comportamientos desiguales según las obras sociales Regula los tratamientos ambulatorios e internación Establece co-seguro para prestaciones que superan límites del PMO Prepagas Se rige estrictamente en los tiempos y cantidad de cobertura Establece pago de co-seguro en atención ambulatoria con cobertura de PMO

34 Fortalezas del PMO Marco reguladorFinanciadores: legitima r la cobertura ofrecida Beneficiarios: asegurarse la cobertura básica Herramienta Facilita la Planificación de Servicios Prevé gastos en salud mental dentro de ciertos limites Instrumento Permite evitar abusos Financiadores-prestadores-usuarios

35 A Futuro Permitiría establecer indicadores de efectividad Gestionar sistemas asistenciales como marco de diseños de programas asistenciales

36 Debilidades del PMO No se lo puede considerar PROGRAMACanasta básica de servicios obligatorios Acota Frecuencia y duración de los tratamientos Los limites y duración de prestaciones están establecidos por las modalidades asistenciales No define extensión de cobertura en internación o tratamiento ambulatorio

37 Comentarios No especifica si la cobertura de 30 por año es por prestación o la suma de ellas No está fundamentado el criterio que establece limite de tiempo y cantidad Responde a modalidad de tratamientos (individual, familiar) sin considerar patologías No da respuesta de cobertura a patologías crónicas

38 El sistema de la Seguridad SocialEs aquel que tiene como finalidad hacer de que la persona tenga acceso a un mínimo de bienes y servicios indispensables Principios: Solidaridad Igualdad Subsidiariedad Las obras Sociales forman parte del Sistema dela Seguridad Social

39 Entidades Prestacionales que componen el Sistema de SaludObras Sociales Compuesto por Afiliado Obligatorio Prepagas Entidades a las que se accede de modo optativo o voluntario . Se los denomina Beneficiarios Optativos u Obligatorios Se rigen por el Nomenclador Nacional, siendo el organismo de Control la Superintendencia de Salud de la Nación. APE Modalidad de Ingreso es por Declaración Jurada de salud y con Carencias

40 Cobertura Planes cerrados: beneficiario se atiende solo con prestadores contratados Planes Abiertos o cobertura mixta : beneficiario puede acceder a la prestacion por profesionales contratados o por sistema de reintegro.

41 Auditoría Año 1970, en Argentina va tomando cuerpo la Auditoría en las prestaciones de salud paralelamente al crecimiento de la Seguridad Social como FINANCIADOR de la atención médica Control del flujo de los recursos económicos volcados en el pago de servicios de salud Este enfoque conceptual dio lugar a la Auditoria Técnica- Administrativa

42 Auditoria Técnica administrativa ObjetivosEVALUAR: la estructura física del establecimiento MEDIR: grado de capacitación de los profesionales técnicos administrativos en función de la demanda CONSTATAR: la eficacia del equipamiento ESTIMAR: nivel de la calidad de las prestaciones en función de las norma de atención, los registros

43 Objetivos EFECTUAR:acreditación de centros asistenciales y certificación de prácticas DETECTAR: desvíos y sesgos en el manejo de los recursos económicos a través del personal administrativo -contable

44 AUDITORIA TECNICA-ADMINISTRATIVAES LA BUSQUEDA Y EVALUACION DE LOS NIVELES DE EFICIENCIA DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES

45 Auditoria de ServiciosPuede ser Interna o externa Puede ser realizada en los aspectos técnicos administrativo y profesional Se puede llevar a cabo en el ámbito de las salud pública o privada Auditoria de Servicios ambulatorios o de Internación

46 Evaluación de ServiciosConsultorios externos Centralizada Profesionales de la salud mental en relación de dependencia (hospitales del Estado) Descentralizados Profesionales de la salud mental contratados por arancel (cons. de obras sociales ) Internación Centralizada Servicios de Salud Mental propios con profesionales a sueldo (hospitales ) Descentralizados Servicios de Salud mental contratados con profesionales remunerados con arancel

47 Auditoria de FacturaciónTiene como finalidad entender en el análisis evaluación, liquidación y/o reintegro de las prestaciones y/o facturaciones vinculadas con la atención en Salud Mental brindada a los beneficiarios

48 Auditoria de Facturación AccionesObservaciones del Auditor en SM Específica de profesional de SM, sobre la documentación (ej HC) se analiza la facturación pertinente. Observaciones Técnicas Facturación no cumple con el nomenclador convenido Observaciones Administrativas Las que se presentan en la facturación y son casi de exclusividad del área administrativa

49 Auditoría Compartida Procedimiento donde el Auditor de Salud Mental de una Obra Social o Prepaga se reúnen con el Auditor (o profesional) de la entidad de servicio contratado a los efectos de Analizar – evaluar- monitorear el convenio o lo que pueda ir surgiendo del mismo

50 Auditoria Compartida ObjetivosAllanar diferencias que puedan surgir de la facturación Permite una comunicación fluida entre los prestadores y el auditor Cumple una función docente para ambas partes

51 Auditoria en Terreno Lo lleva a cabo el auditor con el fin de verificar la situación del paciente en una entidad determinada durante su proceso de asistencia Apunta preferentemente a la Internación en Salud Mental

52 Auditor en Salud MentalAuditoria de Terreno Acciones Auditor en Salud Mental Analiza HC Entrevista con el paciente Reunión con el equipo o profesional tratante De ser posible entrevista con los familiares Elaboración de informe: -Institución Prestadora -Obra Social o Prepaga

53 ASEGURAR LA ASISTENCIA PRESTACIONAL CUALICUANTITATIVAMENTE OPTIMA

54 Tipos de Auditoria ESTRUCTURA PROCESO RESULTADO Modelo de Donabedian

55 Auditoria de EstructuraVerificación de la habilitación de los recursos Físicos Humanos Organización - Equipamiento

56 Como se evalúa la Estructura?Mediante leyes, normas, resoluciones y decretos que regulan la actividad profesional, asistencial y el sistema de obras Sociales y Prepagas Programas de control de calidad basados en el enfoque estructural y la acreditación de las instituciones GuÍas de evaluación de estructuras y de antecedentes profesionales

57 Auditoria de Proceso Analiza los componentes de una buena atención profesional Considera lo que se efectúa para prestar y brindar servicios Incluye las acciones del paciente como del profesional para determinar un diagnóstico o indicar un tratamiento Trata de establecer razonabilidad y veracidad entre las acciones ante la demanda de atención

58 Auditoría de Proceso Los procedimientos de la Auditoría se llevan a cabo mediante: Historia Clínica como registro donde se comprueba la atención del beneficiario Los contratos convenios entre el prestador y el prestatario

59 Auditoria de ResultadoEs el cambio atribuible a la actuación del profesional que se produce en el estado actual y futuro de la salud del paciente: mejora en la calidad de vida nuevas actitudes del paciente la satisfacción del paciente Se basa en la recolección de toda información posible que permita valorar la eficiencia, la eficacia y la efectividad de todos y cada uno de las prestaciones ofrecidas al beneficiario Evalúa indicadores prestacionales, cobertura Brinda conocimientos

60 Auditoría en Salud MentalEs el análisis crítico y sistemático de la calidad asistencial de los servicios de salud mental dispensados recursos utilizados, procedimientos de diagnóstico y tratamiento, resultados obtenidos y calidad de vida de los pacientes afectados Ps. Oscar Cardozo

61 Auditoria en Salud MentalLa construcción de un modelo de Auditoria en SM implica considerar especificidades que la diferencian de la Auditoria médica. a)-Definir el sujeto objeto de evaluación: Que evaluamos? b)-La finalidad o meta Para que auditar? c)-las acciones d)- Capacidad del Auditor

62 Propiedades El lugar de la Auditoria pasa a ser un punto de articulación de las necesidades de los diferentes sectores del sistema de salud: financiador-prestador-beneficiario Al decir de Mario Testa: seria el espacio en el que convergen tres lógicas diferentes Económica, Técnica y Política

63 Meta o finalidad de la AuditoriaConsiderando la complejidad de los problemas que plantea la salud mental, la cantidad de variables que intervienen en el proceso terapéutico, la diversidad de acciones que requieren los problemas (tratamientos conjuntos, situación social ínter consultas medicas ) para un adecuado diagnostico, el entrecruzamiento de viejas y nuevas patologías ; La Auditoria debe garantizar la interdisciplinariedad e intersectorialidad para el resultado de sus acciones

64 CAPACIDADES DEL AUDITORSer agente de cambio Capacitarse en nuevos modelos de Gestión Hacer uso racional de los recursos

65 Espacios de desarrollo de la Practica de AuditoriaSalud Pública Auditor de campo Niveles de conducción o Planificación Hospitales ; Servicios de Salud mental Obras Sociales/Medicina Prepagas Entidades Gremiales y Profesionales Consultoras Gerenciadoras de Salud Empresas de Medicina Labora i

66 Responsabilidad de la Obra social o PrepagaEl auditor puede ser responsable en el ámbito Civil ; en materia Penal no hay responsabilidad Objetiva, ya que el auditor no actúa como profesional Indicador de conducta sobre el paciente.

67 Autorización Previa De la Prestación Es un recurso de control de las Obras Sociales y Prepagas Control técnico administrativo. Las prestaciones Psicología y Psiquiatría normalmente suelen requerir de este paso para efectivizarlas

68 La Prestación Limitadade la Cobertura Responde a la política prestacional de la entidad sostenida en su condición presupuestaria Es acción del Auditor intervenir ante situaciones de extensión, acepción de pedido de cobertura o prestaciones excluidas. Las prestaciones de Psiquiatría suelen entrar en estas limitaciones. Ej 12 consulta por año x beneficiario

69 INDICADORES DE LA UDITORIADE CALIDAD DE RENDIMIENTOS DE COSTOS

70 Indicadores de CalidadEvalúan CALIDAD DE LA ATENCION DEL PROCESO Historia Clínica Pruebas efectuadas Los tratamientos

71 Indicadores de CalidadDe resultado Los logros o resultados obtenidos del tratamiento (evolución ) La aceptación del paciente por la prestación/nes recibidas. Internacion ; los días de internación .

72 Indicadores de RendimientoMarcan decisiones políticas en la entidad Apuntan a recursos y evaluación a la actividad realizada y los objetivos previamente definidos

73 Indicadores de RendimientoEficiencia Utilización efectiva de los recursos Utilización programada de los mismos Pretende valorar en el sistema de atención la cantidad de producción efectiva

74 Indicadores de rendimientoEficacia Es la fuerza para obrar. Relación entre procedimiento y resultado Actividad realizada Actividad programada

75 Indicadores de RendimientoEfectividad Es la relación entre eficacia , eficiencia e impacto Objetivos alcanzados Objetivos logrados

76 Indicadores de Costo COSTO ES LO QUE SE DA O PAGA POR UNA PRESTACION En Auditoria lo que interesa es la Ecuación COSTO BENEFICIO Optima atención prestacional a bajo costo

77 Indicadores de Costo El análisis de Costo permite a lasentidades definir los políticas en el sentido prestacional variando acorde a las necesidades o para competir en el mercado

78 Indicadores de Costo Beneficiario cada una de las personas que integran la población Frecuencia cantidad de prestaciones realizadas en un periodo determinado. Ej.: la cantidad de prestaciones psicoterapia Indiv en los últimos (12) doce meses Tasa de Uso (TDU): es el resultado del cociente entre la frecuencia y la población acumulada, todo multiplicado por la cantidad de meses que involucre la medición.

79 Cápita Es el resultado del cociente entre el costo total de determinada prestación en un periodo determinado y la población acumulada multiplicada por la cantidad de meses que involucre la medición. Costo por Paciente Es el resultado del cociente entre el total del costo de una determinada prestación y la cantidad de beneficiarios que utilizaron la prestación multiplicado por la cantidad de meses que involucre la medición.

80 Flujograma de las acciones del auditorInicia con Evaluación de la Estructura de lo ofertado Paso siguiente, Evaluación del Proceso de la Atención Para finalizar con la Medición de los Resultados

81 A modo de conclusión busca problemas y sugiere SOLUCIONESEl auditor en su proceso de EVALUACIÓN busca problemas y sugiere SOLUCIONES que generen oportunidades de cambio mediante la TOMA DE DECISIONES

82 Aportes de otras disciplinas a la Practica de la Auditoria en Salud MentalEconomía de la Salud Epidemiología Estadística Negociación Teoría de las Decisiones Legislacion

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