1 CURSO SUPERIOR DE AUDITORÍA EN SERVICIOS DE SALUD COORDINACIÓN GENERAL Dr. Miguel Horacio Matta Dr. Alejandro Alfredo Gutiérrez Director: Prof. Mag. Carlos Hugo Escudero C. H. Escudero 2016

2 PAUTAS RACIONALES DE ATENCIÓN DE LA SALUD P.R.A.S. C..H. ESCUDERO 2016

3 ATENCIÓN DE LA SALUD “Conjunto de actividades técnicas armónicamente integradas, realizadas en servicios de salud (hospitales, sanatorios, centros de salud, consultorios) o en el seno de la comunidad, y que tiene como objetivo, actuando sobre las personas, promover, proteger, curar y rehabilitar la salud física y mental de los individuos, incluyendo la atención de los mismos para su reubicación social” C..H. ESCUDERO 2016

4 ATENCIÓN DE LA SALUD - OMS “el CONJUNTO DE MEDIOS DIRECTOS Y ESPECÍFICOS destinados a poner al alcance de las personas y sus familias, los RECURSOS DE DIAGNÓSTICO TEMPRANO, DE TRATAMIENTO OPORTUNO Y DE REHABILITACIÓN, DE PREVENCIÓN MÉDICA Y DE FOMENTO DE LA SALUD” C..H. ESCUDERO 2016

5 CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD  Eficacia  Seguridad  Aceptabilidad  Efectividad  Optimidad  Eficiencia  Oportunidad  Legitimidad  Equidad  Satisfacción DECISIONES INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN CIENTÍFICACIENTÍFICA CALIDADCALIDAD ¿…? C..H. ESCUDERO 2016

6 POBLACIÓN CON COBERTURA INDEC – EPH 25 millones C..H. ESCUDERO 2016

7 REALIDAD EN ATENCIÓN DE SALUD La Práctica Médica no se sustenta siempre sobre información científica actualizada Constante planteo de Preguntas ante los pacientes Publicaciones científicas no orientadas a los problemas de la Práctica de la Medicina La información científica no siempre está en el lugar de trabajo C..H. ESCUDERO 2016

8 “GASTO DE BOLSILLO” “El 25% del gasto, comprendido dentro del sector privado, corresponde a los gastos efectuados en los hogares en medicamentos; aparatos terapéuticos, consultas profesionales y algunos servicios no cubiertos por las prestaciones de los seguros de salud”

9 1.“Doble Cobertura” 2.Aumento de Consultas 3.Ineficiencias por dispersión en el gasto (!cuanto se gasta en nombre de la salud!) 4.Nuevas Tecnologías 5.Ejercicio Inapropiado de la Medicina 6.Medicina a la Defensiva INFLUYEN EN EL GASTO C..H. ESCUDERO 2016

10 “DOBLE COBERTURA” “MÁS DE 6,5 MILLONES DE PERSONAS TIENEN DOBLE COBERTURA PERSONAL A TRAVÉS DEL SISTEMA PRIVADO Y DE LAS OBRAS SOCIALES O EL PAMI” C..H. ESCUDERO 2016

11 AUMENTO DE CONSULTAS "el crecimiento de la CANTIDAD DE CONSULTAS por persona, que SE DUPLICÓ EN LOS ÚLTIMOS DIEZ años. Esto es auspicioso. Por un lado, hay mayor conocimiento y preocupación sobre los problemas de la salud y la gente acude más rápidamente a consultar ante los síntomas C..H. ESCUDERO 2016

12 INEFICIENCIA (S) "Lo que se mantiene es la DISPERSIÓN EN LOS SERVICIOS Y LA SENSACIÓN DE QUE LOS RECURSOS SON IMPORTANTES PERO NO SE UTILIZAN BIEN. Esta es una característica del sistema de salud argentino desde hace muchos años" C..H. ESCUDERO 2016

13 NUEVAS TECNOLOGÍAS “Nuevos tratamientos para enfermedades complejas (cáncer, HIV), que motivan mayor atención” “la acrítica incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos al mercado sin una adecuada regulación de la obligación de cobertura” “El costo de la medicina en el mundo aumenta entre un 7 y un 8% anual, por el avance tecnológico” C..H. ESCUDERO 2016

14 “Crecieron los juicios por mala praxis a los profesionales y éstos se cuidan más y piden más estudios o interconsultas para el paciente“ N – D – 0: ÁREA DE DEMAGOGIA “ES UNA MEDICINA DE MUY MALA CALIDAD Y EXTREMADAMENTE COSTOSA” MALA PRAXIS C..H. ESCUDERO 2016

15 OBRAS SOCIALES NACIONALES C..H. ESCUDERO 2016

16 SISTEMA PRIVADO C..H. ESCUDERO 2016

17 GASTO EN SALUD – R.A. POR PROVINCIA – RELACIÓN Capital Federal: 1,00 Buenos Aires 0,25 Córdoba 0,25 Mendoza 0,30 Neuquén 1,40 Santa Cruz 1,40 Salta 0,50 Jujuy 0,35 Chaco 0,30 Tucumán 0,20 Corrientes 0,15 C..H. ESCUDERO 2016

18 GASTO EN SALUD – R.A. “El gasto en salud de Argentina es uno de los más altos de América Latina, incluso es el doble y hasta el triple de países con niveles de desarrollo similar, a pesar de lo cual posee una tasa de mortalidad de niños menores de 5 años que duplica a la de esos países"

19 ¿POR QUÉ? Falta de un proyecto sanitario Mala gestión Corrupción Falta de una política instrumental Falta un sistema de supervisión y control de gestión técnica Desequilibrio en la inversión

20 “LOS PRESTADORES” Destino de los recursos generando un sistema orientado a la SOBRE-PRESTACIÓN de aquellas prácticas de mayor rentabilidad económica en detrimento de otras, que aunque no resulten significativamente favorables desde el análisis económico, resultan esenciales a la calidad de la atención de la salud (Ej. adecuada anamnesis vs exámenes complementarios de complejidad) C..H. ESCUDERO 2016

21 “LOS PRESTADORES” “EL ÚNICO ANIMAL QUE SE RASCA PARA AFUERA ES EL PERRO………..” C..H. ESCUDERO 2016

22 CONTRATOS DE RIESGO La formulación de contratos que denominan de riesgo, entendido ello como el traslado de la POSIBLE REDUCCIÓN DE LAS GANANCIAS de los prestadores en virtud de los mayores o más complejos niveles de prestación que se deben brindar a la población bajo cobertura C..H. ESCUDERO 2016

23 TÉRMINOS Pauta: (Del lat. pacta, pl. de pactum, convenio, pacto) Norma que sirve para gobernarse en la ejecución de algo. C..H. ESCUDERO 2016

24 TÉRMINOS Racional: Perteneciente o relativo a la razón. Conforme o dotado de razón. Razonable Razonable: (del latín rationabilis). Arreglado, justo, conforme a razón. C..H. ESCUDERO 2016

25 TÉRMINOS Racionalizar: Reducir a normas o conceptos racionales. Organizar la producción o el trabajo de manera que aumente los rendimientos o reduzca los costos con el mínimo esfuerzo.

26 P.R.A.S. DEFINICIÓN Sistematización secuencial y organizada de actividades oportunas de análisis y evaluación del cumplimiento de pautas científicamente definidas, en las prestaciones médico-asistenciales que recibe la población y orientada a la mejora de la calidad y sustentadas en la equidad como valor central C..H. ESCUDERO 2016

27 P.R.A.S. JUSTIFICACIÓN El sistema de salud de RA se caracteriza por compartimientos estancos, no relacionados ni coordinados en forma adecuada, resultando de ello distintos patrones de desempeño cuya calificación de normalidad se corresponde exclusivamente con el interés particular de los distintos actores del sector

28 P.R.A.S. MODELO I Método operativo que integre los elementos profesionales, técnicos y administrativos, mediante la creación de PATRONES DE DESEMPEÑO que no se afecten por las circunstancias coyunturales ni intereses particulares de los distintos actores del sector salud. C..H. ESCUDERO 2016

29 P.R.A.S. MODELO II Método operativo que asegure los PILARES DE LA CALIDAD:  eficacia,  eficiencia,  efectividad,  optimidad,  legitimidad,  aceptabilidad y  equidad C..H. ESCUDERO 2016

30 P.R.A.S. MODELO III Método que asegure la SATISFACCIÓN DE LA NECESIDADES en salud de la población, independientemente al subsector que corresponda, observando los aspectos esenciales que hacen a la satisfacción de todos los sectores representados en la atención de la salud. C..H. ESCUDERO 2016

31 P.R.A.S. MODELO IV SE ADAPTE A LAS CONDICIONES IMPERANTES en nuestro sistema de salud, y considerando la característica dinámica y en constante evolución de los procesos asistenciales de la salud, acorde a criterios propios de un desarrollo científico de orden exponencial C..H. ESCUDERO 2016

32 P.R.A.S. OBJETIVO P.R.A.S. TIENE COMO OBJETIVO ASEGURAR los más altos niveles de CALIDAD ASISTENCIAL propendiendo a lograr la SUSTENTABILIDAD de la misma y no limitarse al mero desarrollo de pautas de contención de costos con la eficiencia como único objetivo del sistema. C..H. ESCUDERO 2016

33 P.R.A.S. APLICACIÓN DEL PROGRAMA La aplicación del modelo PRAS importa necesariamente RACIONALIZAR Y NO DE RACIONAR las prestaciones necesarias para la atención de la salud de la población. C..H. ESCUDERO 2016

34 P.R.A.S. UTILIDAD EN AUDITORÍA MÉDICA Favorece su ROL ESENCIAL DE PREVENCIÓN (ex antes) proveyendo al mejoramiento continuo de la calidad de la atención de la salud, constituyendo a los auditores en verdaderos agentes de cambio, que agreguen valor al sistema de salud en su conjunto. C..H. ESCUDERO 2016

35 P.R.A.S. PROPIEDAD ESENCIAL Una de las propiedades esenciales del modelo PRAS, consiste en que su objetivo de asegurar calidad y su mejora constante en la atención de la salud, es INDEPENDIENTE DE LA MODALIDAD DE CONTRATACIÓN de los servicios y del subsector en que se ejecute.. C..H. ESCUDERO 2016

36 P.R.A.S. UTILIDAD PRÁCTICA BÁSICAMENTE FACILITA LA TAREA DEL MAT (AUDITOR DE TERRENO) 1.Permite comparar cómo y cuando se debe cumplir determinada PAUTA (Criterio) con aquello que evidencia en cada paciente en particular (Condición). Para ello es IMPORTANTE DEFINIR PAUTAS que resulten aceptadas y relevantes como indicadora de una atención apropiada por todos los que forman Consenso Médico (asistentes – auditores – docentes) C..H. ESCUDERO 2016

37 P.R.A.S. UTILIDAD PRÁCTICA 2.Conforma una FORMA DE ESTANDARIZACIÓN orientada a la mejor calidad de atención que puede ser auditada en tiempo real sin necesidad de disponibilidad de “guías de evaluación o auditoría”. Para ello es importante PAUTAS (para auditar) claras, simples, concretas, concisas (educación continua en auditoría médica) (Las pautas no pueden ser compuestas o complejas porque ello obsta a su aplicación – “AUDITORÍA SIN PAPEL GUÍA”) C..H. ESCUDERO 2016

38 P.R.A.S. UTILIDAD PRÁCTICA 3.Permite una AUDITORÍA DE CADA CASO EN PARTICULAR, en forma rápida y útil al objetivo de calidad (eficiencia, eficacia, efectividad, optimidad, legitimidad, aceptabilidad, oportunidad, lógica humana y científica y equidad) y economía (el cumplimiento de PAUTAS asegura menores costos, intervenciones costo/efectivas, costo/beneficiosas y útiles). Para ello es importante que las PAUTAS (para auditar) hayan sido evaluadas como instrumentos eficaces para asegurar Calidad de Atención C..H. ESCUDERO 2016

39 P.R.A.S. UTILIDAD PRÁCTICA 4.Permite una auditoría de cada caso en particular, en forma rápida y útil al OBJETIVO DE ECONOMÍA (Cumplir de PAUTAS asegura MENORES COSTOS, INTERVENCIONES COSTO/EFECTIVAS, COSTO/ BENEFICIOSAS Y ÚTILES). Para ello es importante que las PAUTAS (para auditar) hayan sido sometidas a evaluaciones económicas adecuadas y conocer sus resultados C..H. ESCUDERO 2016

40 P.R.A.S. NIVELES 1º Nivel: Técnico-administrativo Auditoría de Terreno Data Entry 2º Nivel: Auditoría Central 3º Nivel: Expertos C..H. ESCUDERO 2016

41 P.R.A.S. Se basa en la comprobación de pautas científicamente definidas. 1.SELECCIÓN DE MODO DE ATENCIÓN: ambulatorio – internación – Codificación (diagnóstico – procedimiento) 2.DÍAS DE INTERNACIÓN: Ejemplo: pre – post- operatorios 3.EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LAS PRAS: Dentro de pautas – Desvíos. Primer Nivel de Auditoría C..H. ESCUDERO 2016

42 P.R.A.S. Se basa en la comprobación de pautas científicamente definidas (continuación). 4. AUDITORÍA CENTRAL: 2º Nivel: Análisis de resultados – Evaluación de Calidad – Actualización por literatura científica. 5.OPINIÓN DE EXPERTOS: 3º Nivel – Evaluación de resultados – Análisis de tendencias – Elaboración de Modificaciones – Recomendaciones C..H. ESCUDERO 2016

43 P.R.A.S. AUDITOR DE TERRENO Fecha:Establecimiento:Auditor: INGRESO  Apellido y Nombre: Edad:  Obra Social - EMP: Nº de afiliado/ asociado:  Diagnóstico de Ingreso:  Fecha y Hora:  Módulo:  Nº de Habitación:  Sector:  Derivado de: Consultorio Externo – Guardia – Externo C..H. ESCUDERO 2016

44 P.R.A.S. AUDITOR DE TERRENO EGRESO  Diagnóstico de egreso:  Fecha y Hora:  Condiciones de Egreso: Alta – ambulatorio - fallecido C..H. ESCUDERO 2016

45 P.R.A.S. - RELACIONES NORMAL+ …….. % - ……. % CONSULTASEGRESOS CLÍNICOSQUIRÚRGICOS HABIT. COMÚNUTI DÍAS ESTADAINTERNAC EGRESOSÓBITOS INGRESOSDERIVACIONES ACEPTACIÓNRECHAZOS URGENCIAPROGRAMADOS CONFORMADOSNO CONFORM. RELACIONES VALORES C..H. ESCUDERO 2016

46 AUDITORÍA MÉDICA “NO GENERAR UNA INTELIGENCIA EXCLUSIVA Y ESTRECHAMENTE ESPECIALIZADA” C..H. ESCUDERO 2016

47 VEAMOS ALGUNAS PRAS…..