1 Danny Gutiérrez Cardona Jhoana C.Forero MulettFracturas abiertas Danny Gutiérrez Cardona Jhoana C.Forero Mulett

2 Las fracturas abiertas suelen ser consecuencia de trauma de alta energía y se caracteriza por grados variables de lesiones de tejidos blandos y huesos. Aumentan el riesgo de infección : - comunicación con ambiente externo - Contaminación resultante de microorganismos en la herida - Compromiso vascular ,

3 Definición Disrupción ósea que involucra daño de la piel y los tejidos blandos relacionados, permitiendo una comunicación con el medio externo.

4 Epidemiologia Mayor en hombresFrecuente en politraumas generados por accidentes de motociletas ( hasta en un 28% de los casos ) 60 % muestran crecimiento bacteriano a su ingreso. En el miembro inferior, la fractura abierta de la diafisis tibial es la más frecuente (21.6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo).

5 Clasificación Gustilo y AndersonEl tamaño de la herida El grado de lesión o contaminación de tejidos blandos El tipo de fractura

6 Grado I

7 Grado II

8 Grado III A

9 Grado III B

10 Grado III C

11 Prevención De InfecciónTodas las heridas por fractura expuesta debe ser considera contaminado Las tasas de infección : 0% a 2% : tipo I, 2% a 10% : tipoII, 10% a 50% : tipo III. Prevención se basa en inmediata la administración de antibióticos y desbridamiento de heridas , en ese orden respectivamente Antibióticos no se considera profiláctico, se dan dosis terapéuticas .

12 Antibioticoterapia Cefalosporina de primera generación: Cefazolina : Gram positivos Aminoglucósidos: Gentamicina : Gram-negativos La combinación el tratamiento se asoció con una tasa de infección de 4,6% Solo cefalosporina se asocia con una infección 13% Los sustitutos de los aminoglucósidos : Quinolonas aztreonam, Cefalosporinas de tercera generación Ampicilina o penicilina debe ser añadido cuando: condiciones favorecen a infecciones por anaerobios como mionecrosis clostridial (Gangrena gaseosa), como en lesiones vasculares y lesiones agrícolas (Isquemia, de baja tensión de oxígeno, y tejidos necróticos). Ciprofloxacino como monoterapia es eficaz en la gestión de tipo I y II : tasa de infección de solo 6 %

13 Ciprofloxacina oral : fracturas abiertas de heridas por arma de fuego, ya que es tan eficaz como la administración intravenosa de cefapirina y gentamicin. Los antibióticos se debe iniciar lo pronto como sea posible después de la lesión porque un retardo> 3 horas aumenta el riesgo de infection. La duración del tratamiento debe ser limitado a 3 días, mas 3-día administración de antibióticos en cierre de la herida, injerto de hueso. Administración Local, Estudio de Ostermann : el uso adicional de locales aminoglucósidos reduce la tasa global de infección de 3,7%, en comparación con 12% cuando sólo se usaron antibioticos intravenosos en las fracturas tipo III

14 Tratamiento

15 Irrigación y DesbridamientoIrrigación a alta presión: mejora la eliminación de bacterias y residuos, puede dañar también el hueso sino que también Protocolo es una solución salina 10-L mediante un tubo de gravedad, con U de bacitracina y U de polimixina Desbridamiento Posterior a la irrigación Músculo viable se pueden identificar por su sangrado, el color, la consistencia y la contractilidad. Remover trozos de hueso (ausente aporte sanguíneo) Fragmentos articulares deben conservarse, incluso sin vascularización, Si es necesario, un desbridamiento repetición se puede hacer después de 24 a 48 horas basado en el grado de contaminación y de tejidos blandos daños.

16 Sutura de tejidos Inicialmente  Heridas abiertasPermite realizar drenaje Facilita el desbridamiento de tejidos a las horas y permite examinar viabilidad de los tejidos restantes. Previene condiciones anaeróbicas de la herida. Realizar empaquetamiento de la herida( film dressing) Tipo I : cierre de la herida por segunda intencion Tipo I y II con heridas extensas: dejar herida primaria abierta, suturar heridas realizadas que permitieron facilitar el desbridamiento Suturar herida primaria a los 3-7 dias.

17 Reconstrucción de tejidosTipos III B y C Daño severo de los tejidos blandos Promueve la curación de la fractura Permite la acción de los antibióticos de forma eficiente Promueve los mecanismos de defensa inmunológica Tejidos blandos bien vascularizados: previene contaminación de la herida y daño a las demás estructuras. Cubrimiento del tejido: locales o libres ( ej. 1/3 distal de la tibia). Primeros 7 dias. Reconstrucción de músculos

18 Estabilización De Fracturas

19 Una estabilización adecuada:Protege los tejidos de nuevas lesiones por fragmentos de la fractura. Facilita la respuesta inmune a infecciones. Facilita los cuidados de la herida y la movilización del paciente. Contribuye con la rehabilitación. Tipos de estabilización: Fijación intramedular con clavos. Fijación externa Fijación con placa

20 Fijación Intramedular Con ClavosEfectivo para fracturas de MI, en fracturas abiertas de fémur. Usados en fracturas tipo I a IIIA y tipo IIIB selecionadas. Ventajas: No interfiere con el manejo de tejidos blandos Mantiene la longitud y alineamiento del hueso fracturado. Desventajas: Compromete la circulación del endostio La fijación intramedular reduce el riesgo de re intervención, mal unión e infecciones superficiales comparado con la fijación externa.

21 Fijación Externa Para heridas con amplio compromiso de tejidos blandos y contaminación ( IIIB y IIIC) Ventajas: Poca perdida sanguínea Se aplica lejos de la herida inicial lo que facilita su manejo. Desventajas: Re intervención para fijación intramedular Infección de tejidos blandos

22 Fijación Con Placa Para fracturas intraarticulares y metafisiarias, además de fracturas diafisiaria de MS Estabiliza y restaura la articulación con la congruencia y orientación exacta Para fracturas diafisiarias de tibia aumenta el riesgo de infección

23 Conclusiones: La clasificación de las fracturas se hacen basadas en la contaminación, el compromiso de tejidos blandos y las características de las fracturas. Antibiótico local con la técnica bead pouch, disminuye el riesgo de infección En amplia exposición de tejido blandos y hueso el cubrimiento es importante. La herida debe ser irrigada y desbridada, además debe permanecer abierta para disminuir riesgo de myonecrosis por clostridium. El método para estabilización de la fractura depende de sus características Antibioticoterapia temprana y de amplio espectro: El injerto de hueso tempranamente esta indicado en fijaciones externas con fallas en la curación del hueso. 3 días de cefalosporina de 1ra generación y aminoglucosido. Complementar con ampicilina o penicilinas si hay compromiso vascular.

24 Gracias 