1 Delirium Ejemplo de contribución de la Geriatría desde la Hospitalización Básica hasta los Cuidados Críticos. Dra. Marcela Carrasco G. Pontificia Universidad Católica de Chile Dpto Medicina Interna – Programa de Geriatría

2 ¿Da igual manejar un paciente adulto joven a uno mayor?

3 Adulto joven y HospitalizaciónSano Enfermedad aguda Tratamiento Dependencia Funcionalidad

4 Concepto de funcionalidad y reserva funcionalEnvejecimiento Reserva funcional Menor Dependencia Funcionalidad

5 Concepto de funcionalidad y reserva funcionalEnfermedad aguda Factores del cuidado Dependencia Tratamiento Rehabilitación Funcionalidad

6 ¿Cuál es el aporte de la geriatría?

7 Herramienta de la Geriatría Valoración Geriátrica IntegralValoración integral de la persona mayor: Social Biomédica – comorbilidades - medicamentos Funcional – actividades de vida diaria Cognitiva Afectiva Valoración de riesgo / fragilidad Intervención dirigida a la prevención/tratamiento

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9 > Nº de Factores negativos > riesgo de eventos adversos.Calcula un índice de déficits Usa una encuesta de 70 condiciones (enfermedades, AVD, psico, fx, sociales, etc). Se asocia a pronostico. > Nº de Factores negativos > riesgo de eventos adversos.

10 Para problemas complejos multifactoriales se requieren: Respuestas integrales e interdisciplarias

11 Ejemplos de problemas clínicos complejosSindrome de Caídas Demencia Enfermedad de Parkinson Multicomorbilidad Delirium

12 Delirium

13 Delirium ¿Qué es delirium? y ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se produce?¿Qué importancia tiene? ¿Cuál es el aporte de la geriatría? 13

14 ¿Qué es Delirium? Es lo que antes se denominaba sindrome confusional agudo, encefalopatía tóxico metabólica…. 14

15 Delirium: Criterios clínicosCuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado por: Incapacidad de mantener la atención Alteración del nivel de conciencia Alteración de memoria Pensamiento desorganizado Desorientación temporoespacial Alucinaciones, ideas delirantes Alteración del ritmo de sueño y vigilia Hay evidencias de historia, ex físico o laboratorio que expliquen su aparición. 15

16 Tipos de delirium Según actividad psicomotora:Hiperactivo Hipoactivo Mixto 16

17 ¿Cómo se produce? Fisiopatología17

18 Fisiopatología ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORESDÉFICIT DE ACETILCOLINA EXCESO DE DOPAMINA OTRAS:

19 Hipótesis de neuroinflamaciónInflamación sistémica Acta Neuropathol (2010) 119:737–754

20 Infección Injuria, Dolor, estrés, Cirugía… Glucocorticoides

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23 Hipótesis de neuroinflamaciónActa Neuropathol (2010) 119:737–754

24 El riesgo de delirium resulta de la combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la enfermedad. Es signo de Fragilidad Alta vulnerabilidad Demencia severa Gravedad de enfermedad Sano no Frágil Baja Vulnerabilidad Injuria severa Cirugía mayor Drogas psicoactivas Deprivación de sueño Injuria leve

25 Factores precipitantes de deliriumTrastorno neurológico (ACV, crisis epileptica no convulsiva, HSD) Cirugía Politraumatizado Ventilación mecánica Gravedad de enfermedad (APACHEII) Cambio de ambiente Restricción física – inmovilidad Medicamentos/ Drogas: 30% Multifactorial: 50% Infecciones Metabólicas Deshidratación Trastorno electrolítico Hipoxia – Cardiovascular Fecaloma/ ret. urinaria Fiebre o hipotermia Dolor Estrés 25

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27 Fármacos de riesgo para deliriumEjemplos Benzodiacepinas acción larga Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam Barbituricos Alcohol Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina Antihistaminicos Clorfenamina Opioides Meperidina Antipsicoticos de baja potencia Clorpromazina, tioridazina Bloqueadore H2 ranitidina Antiparkinsonianos Amantadina, levo dopa, dopaminergicos

28 ¿Qué importancia tiene?¿Complicaciones? ¿Más Morbimortalidad? ¿Es estresante para el paciente o su entorno? ¿Frecuente? ¿Cuesta caro? 28

29 Epidemiología Delirium es una complicación muy frecuente en personas mayores hospitalizadas Adultos mayores (AM) en servicios de medicina % AM en servicios quirúrgicos 7-52% AM con Fracturas de cadera 30-50% AM con ACV 13–50% AM con cirugía cardiaca 23-34% Pacientes en UCI (todas edades) 40% AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003) 70% Pacientes terminales 80% N Engl J Med;354:1157.

30 En pacientes con delirium al ingreso:16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como “normal” Resto con delirium descrito, pero sin diagnóstico consignado 68% Subdiagnóstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos) Indicación MÉDICA de manejo NO farmacológico al ingreso: Ninguno Indicaciones de enfermería: 36% contención física Manejo farmacológico: 10% de los casos (44% hiperactividad, 7% hipoactivos) Haloperidol (2,5 – 5 mg bolo ev) Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina

31 - Es experiencia estresante- los pacientes lo pueden recordar - Puede causar estrés post-traumático

32 Existe mayor mortalidad en AM con delirium, independiente de sus comorbilidades, gravedad y edad.Cada 48 hrs de delirium el riesgo de muerte es mayor

33 Hay una significativa diferencia en mortalidad a 1 año de seguimiento ajustando por covariables.

34 Más Mortalidad Más Institucionalización Más Demencia

35 Por lo tanto… Delirium es frecuente en AM.Grave subdiagnóstico: sólo 1 de cada 6 De asocia a mal pronóstico, mayor riesgo de hospitalización, estadía hospitalaria, rehospitalización, deterioro funcional, deterioro cognitivo y mayor mortalidad… especialmente en quienes no se diagnostica.

36 Estrategias para mejorar el diagnósticoModelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium

37 EN NUESTRA EXPERIENCIA

38 Estudio propectivo de cohortes.Pacientes AM hospitalizados en servicio de medicina HCUC. N= 542 pacientes Modelo de predicción para delirium incidente + prevalente

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40 Modelo de predicción de delirium: (83 x edad (años) – (43 x Índice Barthel) (ROC) of 0.80 (95% IC )

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42 DPS= (5x BUN/Creat - (3x Indice Barthel)Modelo de predicción de riesgo incidente. DPS= (5x BUN/Creat - (3x Indice Barthel) Punto de corte -160, VPN 0,99, E: 0,74 y S: 0,88, LR (-) 0,16 (95% IC 0,06-0,47) y LR (+) 3,39 (95% IC 2,83-4,06). Eso significa que si el paciente tiene probabilidad pretest de delirium de 20 % y score es menos de -160 la probabilidad post test baja a 3% , y al revés si es mayor a -160 la probabilidad post test sube sobre 45%

43 Estrategias para mejorar el diagnósticoModelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium

44 Conclusion The choice of instrument may be dictated by the amount of time available and the discipline of the examiner; however, the best evidence supports use of the CAM, which takes 5 minutes to administer. JAMA. 2010;304(7):

45 CAM ”confusion assessment method” (1 y 2) + (3 ó 4)Inicio Agudo curso fluctuante Inatención Pensamiento desorganizado Alteración nivel conciencia Delirium Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%) Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados J Am Geriatr Soc May;56(5):823-30

46 Compromiso de Conciencia RASS-4 Sedación profunda +4 Combativo

47 Por lo tanto… Son claves para predecir quienes tienen más riesgo de delirium: Edad Deterioro funcional previo Deshidratación Como herramienta de tamizaje el CAM es el más validado y hay versión abreviada.

48 Ya los identificamos ¿Ahora qué?

49 Sospecha y Diagnóstico Diagnóstico diferencial Estudio Manejo inicial

50 Elementos claves en historia:Es fundamental el informante / cuidador: Tiempo de evolución: agudo y fluctuante Asociación de cambio mental con otros eventos como cambios de medicamentos o síntomas Historia de medicamentos Dolor Examen físico completos Laboratorio según orientación clínica Para hacer el diagnóstico se requiere conocer el basal del paciente

51 Sospecha y Diagnóstico Diagnóstico diferencial Estudio Prevención y Manejo

52 Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntariosEn grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, ], NNT= 19.

53 Hospital Naval – 287 pacientesIntervención no farmacológica – con apoyo de familiares mediante cartillas educativas Delirium 5,6% en grupo intervenido versus 13,3% en grupo control (p=0,02)

54 140 pacientes 60 años o más. Prevención de terapia ocupacional- no farmacológica estándar, estimulación poli sensorial, estimulación cognitiva, entrenamiento en actividades de la vida diaria básica, activación de extremidades superiores y participación de la familia.

55 Pacientes en Cuidados intensivosUso de tapones de oídos se asoció a un 43% de menor riesgo de confusión Mayor beneficio después de 48 horas de uso

56 Prevención y Manejo no farmacológicoOrientación Fármacos de riesgo* Deprivación sensorial Alt. hidroelectrolíticas Movilizar Dolor Hipoxemia/anemia Evitar sondas u/vv Vigilar t. urinaria /fecal Nutrición Higiene sueño Evitar estrés Prevención y Manejo no farmacológico Es integral y multidominios Annals of Internal Medicine June 2011

57 Unas palabras de contención física…Su uso es siempre cuestionable Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea arterial… pcte. UCI) Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de lesiones. Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible.

58 Manejo farmacológico En caso necesarioEn caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos.

59 Tratamiento farmacológico del delirium , pcte agitadoDroga Dosis Beneficios Efectos Adversos, ppales Haloperidol* T 0,5-1mg cada 4hrs vo/im/sbc/ev* con monitor Poco sedante, poco efecto hemodinámico S. Extrapiramidales (EPS) especialmente dosis>3mg. Prolonga QT Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Sería algo menos EPS , Prolonga QT Quetiapina 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS Prolonga QT Olanzapina 2,5-10mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS >R insulina, prolonga QT, EPS Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o prn Primera línea: deprivación OH y BZP y antec. Sd Neuroleptico maligno Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea.

60 Alta y Seguimiento Planificar alta con todo el equipo y familia.Evaluación cognitiva y funcional previa al alta Delirium debe aparecer en diagnósticos de hospitalización. 60

61 En resumen Problema prevalente y subdiagnosticado en el hospitalLa prevención es posible (30%) y por eso es indicador de calidad del cuidado Especial atención en pacientes de mayor edad, con deterioro funcional previo y deshidratación. Manejo no farmacológico es parte fundamental del tratamiento: Prevención y manejo. La Geriatría ha demostrado impacto en este problema complejo con un modelo de intervención interdisciplinaria

62 Muchas Gracias ¿preguntas?

63 Manejo farmacológico Meta-analisis:Antipsicóticos nuevos (atípicos) son igual de efectivos que haloperidol Ningún estudio es contra placebo, ninguno aprobado por FDA. Recomendación en base a la calidad de evidencia (moderada a mala): uso de antipsicóticos de alta potencia por su baja acción anticolinérgica, menor grado de efecto hipotensor y menor depresión respiratoria. Lonergan E. Cochrane Database Syst Rev 2007. Seitz D. J Clin Psychiatry. 2007;68:11-21.

64 Uso de (-) acetilcolinesterásicos se asocia a mayor mortalidad.Antipsicóticos Pueden prolongar el delirium y aumentar el riesgo de complicaciones al convertir un paciente agitado a uno soporoso en riesgo de caer, aspirar, etc. Iniciar medicamentos con la dosis mínima e ir aumentando gradualmente, según respuesta. Reevaluar indicación en forma periódica y disminuir dosis de acuerdo a evolución clínica. Benzodiacepinas: nunca de primera línea, excepto en deprivación OH y BZP, antecedente Sd Neuroléptico maligno.. Uso de (-) acetilcolinesterásicos se asocia a mayor mortalidad. A. Leentjens. J Psych research 2012

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74 Hipótesis de neuroinflamaciónActa Neuropathol (2010) 119:737–754

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76 Vulnerabilidad del AM frágil frente a un evento agudo de salud.El grado de deterioro funcional es mayor y puede no recuperar su nivel basal. Deterioro desproporcionadamente grande al grado de injuria No Frágil Frágil