1 “Demencia y Depresión en el Adulto Mayor” Grupo de Investigación de Demencias 10/66 Centro de República Dominicana Explain 1066 Dra. Daisy Acosta, Investigadora principal. Centro de República Dominicana A favor, del Grupo de Investigación de Demencias 10/66

2 Por qué 10/66? Dos-tercios (66%) de los pacientes con demencia viven en países en desarrollo. En los próximos 30 años tendremos un gran aumento de demencia en PSD. -En términos absolutos. -En relación al sector más jóven de la población. Menos del 10% de las investigaciones basadas en la población están dirigidas a los PSD.

3 Grupo de Investigación de Demencias 10/66Busca producir un balance en esta desigualdad, haciendo investigación de buena calidad, en las regiones en vías de desarrollo y entre países desarrollados y subdesarrollados.

4 Grupo de Investigación 10/66Fundado en Cochin, India. 1998 100+ miembros. 32 países. 5 regiones: Africa, China and SE Asia, sub-continente Indio, America Latina & Caribe, Sur Este de Europa. Website -

5 Ceremonia inaugural, 14th conferencia internacional

6 Grupo 10/66. Primera reunión Cochin, India. 1998

7 10/66. Segunda reunión Africa del Sur 1999

8 10/66 DRG Agenda Estudio Piloto (1999-2002)Desarrollo y validación de pruebas diagnósticas libre de sesgos educativos y culturales. Datos preliminares sobre arreglos de cuidado. Estudio basado en la población– fase de base ( ) Prevalencia de demencia y otras enfermedades crónicas. Impacto: discapacidad, dependencia, costos económicos. Acceso a servicios. Intervención para los cuidadores RCT of ‘Helping carers to care’ Estudio de Incidencia ( ) Incidencia (demencia, ACV, mortalitdad). Factores de riesgos. Curso de la demencia/Deterioro Cognitivo Leve.

9 DIAGNOSTICO DE LAS DEMENCIAS,ESTUDIO PILOTO GMS/ AGECAT (Evaluación Clínica) CSI-D (Test de detección) CERAD Nombrar animales (Fluencia verbal) Investigar la influencia de los factores culturales y educativos para diagnosticar demencias en un sólo estadío. CERAD Aprendizaje de lista de 10 palabras (Recordar dilatado)

10 Cuidadores Estudio PilotoImpacto Psicológico Cuestionario General de Salud - 12 (Trast. Médicos comunes) Zarit, entrevista de sobrecarga (Zarit et al. 1980; Zarit et al. 1986) Impacto práctico del cuidado Tiempo usado en el cuidado (Gilleard et al. 1984) Encuesta de actividades del cuidador (Davis et al. 1997) Impacto Económico 5 preguntas abiertas Que encuentras más difícil al cuidar a …..?

11 Criterios de inclusión Estudio PilotoEn cada centro.... - 30 con demencia. DSM-IV / CDR 1 or 2 - 30 con depresi ón. MADRS >17 30 con alto nivel educativo. Bachiller. 30 con bajo nivel educativo. 3ero de Primaria. Sobre los 65 años. Viviendo en sus casas. Con un informante. Su estatus diagnóstico, confirmado por clínicos independientes. El entrevistador ciego al status diagnóstico.

12 10/66 Network L.A y El Caribe 12 centros en 10 países.México (2 centros) Guatemala Panamá Perú (2 centros) Unidos por cultura, lengua e historia Chile Uruguay Argentina Venezuela Cuba Rep.Dominicana China, India y África

13 10/66 pilot research centres

14 Total de la muestra (todos los centros)Demencia Depresión Controles de alta educaci ón Controles de baja educaci ón TOTAL 760 India 367 China and SE Asia 1682 América Latina y El Caribe. Africa (Nigeria)

15 10/66 Estudio Piloto Estableció un método validado regionalmente para investigación basada en la población. Los Instrumentos fueron traducidos al Español y al Portugués. (en nuestra región). Instrumentos para cuidadores y el uso de servicios de salud fueron también piloteados. Necesidades especiales fueron identificadas.

16 Que es demencia 10/66 ? Un algorritmo porbabilistico basado en:CSID prueba cognitiva (COGSCORE) Aprendizaje de la lista de diez palabras ( recordar dilatado) CSID reporte del informante de dano de memoria y funcionamiento (RELSCORE) GMS/ AGECAT diagnóstico final por jerarquías Sano/ Depresión/ Demencia Que es el diagnóstico de demencia 10/66 ? Validado a traves de culturas y frente al DSM IV . Una inclusión más amplia que el DSM IV 10/66 dementia is a probablistic algorithm. Different combinations of memory and other cognitive impairment, clinical features and informant report of impairment may be sufficient to raise a participant over the probability threshold to be declared a 10/66 case In contrast, to be a case of DSM IV dementia, participants must meet each of a tightly defined set of criteria regarding cognitive, social and occupational impairment, all of which must be present. Therefore DSM probably identifies mores severe, clear cut cases 10/66 is, arguably, a broader and more inclusive criterion

17 Culture and education fair dementia diagnosis

18 Grupo 10/66 Latino Americano Entrenamiento en El Distrito Federal

19 Entrenamiento del grupo local 2000

20 Diseño del estudio Diseño: Una encuesta de corte transversal a una población completa dentro de un área. Lugar: dos áreas, una urbana y una rural, ( Casabe del Higuero) enumerada por un censo puerta a puerta, para identificar todos los residentes de más de 65 años. Todos los co-residentes también fueron identificados. Sujetos: todos los residentes de más de 65 años de las dos áreas(1000 sujetos en cada área por un total de 2000). Informante: criterio de inclusión

21 10/66 . Carga de Entrevistas Participante (45-90 minutes) CSI-D GMSLista de 10 palabras. Examen neurológico estructurado. Informante (10-40 minutes) HAS-DDS ( informante. Sección of CSI-D) Otro (participante o informante) Inventario Socio-demográfico y de Factores de Riesgos. Disabilidades (WHO-DASII) Uso de Servicios. NPI Autopsia verbal (incidencia) + NIH stroke

22 Exámenes ComplementariosFlebotomía: CBC, glucosa, profile de lípidos, albúmina. Evaluaciones Biológicas: pulso, BP , y Estimado de grasa corporal, circunferencia craneana, longitud de piernas, peso. Exámen neurológico estructurado. Genotipificación. DNA- APOE4 3 aliquotas de suero para futura bioquímica

23 Áreas geográficas en selección de la muestra

24 49,000 HABITANTES 5.8% MAYORES DE 65 ANOS VILLA FRANCISCAMain characteristics – Villa Francesca Female 67.6% Married 30.3% Widowed 40.8% Divorced/ Separated 23.1% Living alone 14.2% N=746 Villa Francisca is the urban area where 10/66 in The Dominican Repúblic is working on the population based study. It has a population of 49,000 people. The lower socioeconomic class is the one using this resourses, as PWD are not considered ill as is seen as normal part of aging. What are we doing as a group ( i should talk a little about the intervention and casefinding VILLA FRANCISCA

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26 Distribución de edad de participantes e informantesTable 2: age distribution (carers) Table 1: age distribution (participants)

27 To delimite our geographical areaTo cense people 65 and over Health promotor

28 A que estamos Guillermina y yo trabajando en el mapa de la zona de trabajo, Villa Francisca, pue hicimos un censo, tocando puerta a puerta y marcabamos en el mapa todas las puertas tocadas e identificabamos todas las nuevas casitas hasta las de carton en los callejones para que no se nos quedar ninguna persona mayor de 65 aós. Por supuesto en esa foto estaba flaca, porque me acababa de dejar el marido y todo lo que hacia era llorar y trabajar para sobrevivirThis only tells part of the story of the work of the last 3 years on the population based studies At the beginning of each study the catchment area is defined, every residence is mapped, and each household doorknocked to identify all those aged 65 and over

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30 Estudios basados en la poblaciónCENTERS India China República Dominicana Cuba Brazil Venezuela Argentina Perú México 2043 Participantes Rural/Urban areas Cuestionario de la vivienda Test cognitivo gms Sociodemográficos y factores de riesgos Informant es Neuroex W H O welcome Trust V.G We are now embarked in population based research with centers in ( describe) and we are using such and such questionaires. US AZ Ass 56,000 puertas tocadas

31 Estudios 10/66 en China, India República Dominicana , Mexico, Argentina, PeruObjectivos Evaluate health worker casefinding with a population-based survey to assess effectiveness Offer people with dementia and their caregivers an intervention, carried out by the health worker Evaluate intervention

32 Consentimiento Informada antes de las tomas de muestra y de las entrevistas. Sujeto y/o informante.Indice de respuesta: 98% para las entrevistas ( 20 se negaron) y 88% para flebotomia, n=1562 muestras

33 Muestras de sangre Fasting blood sugar CBC and diff. CholesterolTriglycerides Albumine Total proteins B12 Folate Apoe Genotyping In those centers ( like ours) that doesnt have budget for the blood sampling we are freezing the blood for future use And it is from this study ( that we all are so very proud of) that i am presenting to you today some preliminary reports on Caring Licenciada Loida González Laboratorio Nacional Dr. Defilló

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35 Toma de muestra grupales. Aporte de participantes

36 Reconocimiento a aporte de Leche Rica

37 Participante 0001-1. “Don Pedro”

38 Este a la derecha es Don Pedro, nos ha ofrecido su casa siempre y es practicamente nuestra oficina en Villa. Al centro el dirigente de la junta de vecinos quien nos ayuda a conscientizar y a que nos abran la puerta . A la izquierda conoces muy bie a Erica quein fue de enorme valor en nuestros comienzos. In Villa Francisca in Santo Domingo the gentlemen in the centre heads a local community group. The man in the hat was a participant in the study but also lent the front room of his house as a base for the interviewers one of whom is on the left of the picture.

39 Tenemos siete centenariosNuestar participante de mayor edad 106, fisicamente desvalida y medio ciega pero cognitivamente bastante bien Dolores , 106 years! Dominican Republic Tenemos siete centenarios

40 Número de estudios de prevalencia por ano de colección de datos

41 Diferencias entre países desarrollados y subdesarrolladosPrevious studies indicate a relatively low prevalence of dementia in developing countries. For example, roughly one quarter in India and Nigeria that which one sees typically in Europe, the data coming from the EURODEM metaanalysis of 12 prevalence studies, with the prevalence not varying significantly across the continent of europe

42 Prevalencia de demenciaComo ves la prevalencia por diagn´stico de DSMIV es la mitad de la prevalencia del 10/66 por lo explicado anteriormente. Si tefijas en India la prevalencia por DSMIV es casi nula porque en esas culturas si que no se reporta incapacidad de funcionamiento socil y ocupacional porque simplemente los viejos no estan supuesto a hacerlo In most centres the prev of dsm dementia is roughly half that of 10/66 dementia We’d expect that – dsm is the more restrictive criteria, identifying a severe form of dementia However, in India only around one tenth of 10/66 cases meet dsm criteria What is the explanation?

43 Los criterios DSM-IV son más restrictivos que el algoritmo 10/66, por lo que la prevalencia 10/66 es generalmente el doble que la DSM IV. En India la prevalencia DSM IV es un décimo de la prevalencia 10/66. El criterio DSM IV requiere confirmación de declinación cognitiva y compromiso social/ocupacional. En India y en China rural esta confirmación no es obtenida, aún en presencia de deterioro de memoria objetivo evidente.

44 Deterioro cognitivo reportado por el informante (%) por número de fallos en los tests.This slide shows the proportion of older people for whom the informant has acknowledged significant memory and functional impairment, according to the number of memory tests on which the older person has performed badly taking into account their age and educational status. One impaired test can be put down to bad luck, but two or three indicates objective evidence of memory impairment For those with two or three tests impaired, in Latin America and urban China 80% or more of the relatives acknowledge a problem In Inda and in rural China only 20-40% of relatives acknowledge a problem According to the dsm criteria, you cannot be a case, unless there is evidence of social and occupational impairment, provided by a relative, so it is this selective underreporting of impairment by relatives which seems to account for the low dsm prevalence in india Números de tests de memoria fallados

45 Suma de resultados para personas con demencia por centros 10/66We can see here again the relatively high proportion of people with dementia who were found to be deceased at follow-up (the black part of the bar in the chart). Many of those ‘not traced’ (the light blue bar) may also be deceased. Fewer than 8% of dementia cases at baseline were found to be non-cases at follow-up (suggesting possible misdiagnosis). However this figure was a little higher (19%) in rural Peru. Nevertheless, on the whole these data support the validity of the 10/66 diagnosis

46 Necesidades de cuidado en el estudio base (prevalencia) y el de seguimiento(incidencia)The profile of needs for care is radically different at follow-up compared with that for dementia cases at baseline, with almost all survivors requiring care, and a higher proportion requiring ‘much care’. NOTE FOR PRESENTERS – THIS SLIDE COMPARES THE AGGREGATE BASELINE CHARACTERISTICS OF THE WHOLE BASELINE SAMPLE AND THE BASELINE SAMPLE WHO WERE FOLLOWED UP, WITH THE AGGREGATE FOLLOW-UP CHARACTERISTICS OF THOSE THAT WERE FOLLOWED UP. NOTE THAT THE BASELINE CHARACTERISTICS OF THOSE THAT WERE FOLLOWED UP SUGGEST LESS NEEDS FOR CARE THAN FOR THE WHOLE BASELINE SAMPLE, BECAUSE OF SELECTIVE MORTALITY AND LOSS TO FOLLOW - UP

47 Predictores de ‘misdiagnósticos’Baseline predictor Adjusted OR (95% CI) (n=493) P-value Older person - sociodemographics Male sex 0.74 ( ) 0.31 Age (per 5 years) 0.68 ( ) 0.001 Illiterate 0.68 ( ) 0.20 Education (per level) 1.26 ( ) 0.08 Older person - health CDR dementia severity 0.29 ( ) <0.001 Memory complaints 1.06 ( ) 0.84 Deafness 1.40 ( ) 0.30 Visual impairment 1.06 (0, ) 0.86 Stroke 0.81 ( ) 0.58 Physical illness 1.14 ( ) 0.25 Depression 1.56 ( ) Psychosis 1.42 ( ) 0.35 Informant characteristics Informant age 1.00 ( ) 0.68 Informant male sex 0.60 ( ) 0.12 Time spent with older person 0.97 ( ) 0.11 The odds of a misdiagnosis are greater among younger people, and in those with lower dementia severity at baseline. There is also a non-significant trend towards misdiagnosis in those with depression and features of psychosis at baseline. Other than this, reassuringly, there do not seem to be any systematic biases in operation.

48 REP. DOM. Esta es de nuestro centroLa prevalencia con el DSM iv es siempre más bajita que con el algorritmo diagnóstico 10/66 porque el DSMIV necesita para el diagnóstico dano en ocupación o función social y ocupacional y en nuestros mundos sobre todo en Asia eso no lo divulgan o reportan los cuidadores porque nuestros viejos son simplemente viejos y no tinn obligacion de funcionar de modo que cuando lo reportan son demencias myu severas y se pierden los caso menos avanzados

49 REP. DOM Como entodo el mundo a más edad más demencias

50 Age specific prevalence2Prevalenceia de Demencia. Diagnóstico 10/66 Dementia Educational level Centre None Some Primary Secondary Tertiary ALL DR, Santo Domingo N=1548 72/392 18.4% 103/1022 10.1% 32/370 8.6% 9/135 6.7% 7/73 9.6% 235/2011 11.7% 10/66 Dementia Dementia by Age Group 65-69 70-74 75-79 80+ ALL AGES DR, Santo Domingo N=1548 21/533 3.9% 35/520 6.7% 50/397 12.6% 129/561 22.1% 235/2011 11.7% The prevalence of 10/66 Dementia directly standardized1 for age and education Age specific prevalence2 ALL AGES3 65-69 70-74 75-79 80+ DR, Santo Domingo N=1548 3.1 6.4 13.1 22.1 11.3 Rep. Dom

51 Prevalencia de Demencia. Diagnóstico DSMIVDMSIV dementia Educational level Centre None Some Primary Secondary Tertiary ALL DR, Santo Domingo N=1548 29/392 7.4% 50/1022 4.9% 14/370 3.8% 5/135 3.7% 3/73 4.1% 109/2011 5.4% DMSIV dementia Dementia by age group 65-69 70-74 75-79 80+ ALL AGES DR, Santo Domingo N=1548 7/533 1.3% 20/520 3.8% 19/397 4.8% 63/561 11.2% 109/2011 5.4% DSM IV Criteria A1 (memory impairment) Educational level Centre None Some Primary Secondary Tertiary ALL DR, Santo Domingo N=1548 65/392 16.6% 121/1022 11.8% 24/370 6.5% 13/135 9.6% 8/73 11.0% 242/2011 12.0% DSM IV Criteria A1 (memory impairment) Dementia by Age Group 65-69 70-74 75-79 80+ ALL AGES DR, Santo Domingo N=1548 32/533 6.0% 44/520 8.5% 49/397 12.3% 117/561 20.9% 242/2011 12.0% Rep. Dom

52 Meensaje 1 - PrevalenciaLa prevalencia de demencia en países subdesarrollados fue subestimada. Los cuidadores, donde hay poca consciencia de la enfermedad, tienen menos probabilidades de reportar daño genuino o, necesidades de cuidado. Alternativamente, las necesidades de cuidado para personas con demencia , pueden ser menos aparente cuando a todas las personas mayores se les provée de soporte extenso como sucede en áreas rurales tradiconales.

53 Demencia a nivel mundial

54 Increase in numbers of people with dementia, by development statusADI World Alzheimer Report 2009, Eds Prince & Jackson

55 En el 2010, 57.7% de las personas con demencia viven en países de bajos y medianos ingresos e incrementará a 63.4% para el 2030 y a 70.5% para el

56 Falta de necesidades básicas

57 Contribución de enfermedades crónicas a discapacidad y mortalidad entre personas > 60 anos (GBD)Enfermedades crónicas/ condición Anos vividos con discapacidad - milliones (% del total) YLD - rango Anos de vida perdidos-YLL - milliiones (% del total) YLL - rango Ceguera 13.3 (21.5%) 1 0.0 (0.0) 12 Demencia 7.4 (11.9%) 2 1.4 (1.1%) 8 Sordera 6.5 (10.6%) 3 0.0 (0.0%) 13 Ictus 6.2 (10.1%) 4 23.4 (17.8%) Artritis 5.8 (9.5%) 5 0.4 (0.3%) 10 Trastornos mentales 5.6 (9.1%) 6 1.7 (1.3%) 7 Digestivos 3.4 (5.5%) 6.1 (4.6%) Enfermedad cardíaca 3.3 (5.3%) 43.3 (32.9%) Cáncer 1.5 (2.5%) 9 29.6 (22.5%) Diabetis 4.9 (3.7%) Genitourinario 1.1 (1.8%) 11 3.1 (2.4%) Endocrino 0.5 (0.8%) 0.8 (0.6%) Piel 0.4 (0.6%) 0.2 (0.2%) Cargatotal de enfermedades crónicas 61.8 (100%) 131.7 (100%)

58 El impacto relativo de las diferentes condiciones de salud sobre dependencia en los centros del 10/66 Condición de salud / dano Meta- análisis Riesgo relativo para asociación con dependencia. Mean population attributable fraction (SD) (PAPF) 1. Demencia 4.5 ( ) 36.0% (11.0%) 2. Paralisis / debilidad de miembros 2.8 ( ) 11.9% (13.2) 3. Ictus 1.8 ( ) 8.7% (4.1) 4. Hipertensión 0.9 ( ) 6.6% (9.2) 5. Depresión 1.7 ( ) 6.5% (5.0) 6. Problemas de visión 1.2 ( ) 5.4% (5.0) 7. Problemas gastrointestinales 1.1 ( ) 3.3% (5.3) 8. Artritis 2.6% (2.5) 9. Problemas de audición 1.1 ( ) 1.4% (1.7) 10. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1.1 ( ) 0.8% (1.6) 11. Enfermedad cardiaca isquémica 1.0 ( ) 0.5% (1.0) 12. Enfermedades de la piel 0.4% (1.2)

59 The epidemiology of dependency in the Dominican RepublicDependency is a neglected public health topic – first report from a low or middle income country 7.1% of participants required much care and a further 4.7% required at least some care. The prevalence increases sharply with increasing age. age-standardised, is nearly as high as in the USA Dependent older people were less likely than others to have a pension much less likely to have paid work, no more likely to benefit from financial support from their family. Dependency was strongly associated with co morbidity between cognitive, psychological and physical health problems Dementia made the strongest independent contribution Very similar findings in Nigeria (JAGS, Uwakwe et al, 2009) In the social context we are talking about, we know that dementia is the strongest independant contributor to dependency and they are: less likely than others………. Acosta et al, BMC Public Health 2008

60 Prevalencia de enfermedades crónicas en la República Dominicana, comparada con USA NHANESHealth condition Criterion Prevalence in Dominican Republic Source of comparison prevalence data SMR (95% confidence intervals Diagnosed diabetes Told by a doctor that he/ she has diabetes 14.0% NHANES , USA 88 (73-107) Undiagnosed diabetes Never told by doctor that he/ she has diabetes, and fasting glucose >=7mmol/l 3.5% 65 (45-92) Diabetes Diagnosed or undiagnosed diabetes 17.5% 83 (70-97) Hypertension Blood pressure >=140/90 or on antihypertensive treatment 73.8% NHANES , USA 108 ( ) Metabolic syndrome NCEP – ATP III criteria 39.6% 72 (64-80) Stroke Told by a doctor that he/ she has had stroke 8.7% 100 (81-123) Dementia DSM IV dementia 5.4% EURODEM meta-analysis, Europe 85 (65-110) Anaemia WHO criteria - haemoglobin women<12 g/dl, men <13 g/dl in men 35.0% NHANES III, , USA 310 ( ) The standardised morbidity rations in in this figure compare 10/66 DSM IV prevalences with those from EURODEM, for all those aged 65 and over, standardising for age and gender differences between the populations. In the 10/66 studies, DSM IV prevalence is similar to that recorded in EURODEM for the more developed urban latin american settings. Chinese DSM IV prevalence is around one half that of EURODEM, while that in rural Latin America and in India it is only one quarter to one fifth that seen in the European EURODEM studies. Acosta et al, BMC Public Health, 2010

61 Como se priorizan las enfermedades crónicas en países de altos ingresos?Gastos en investigación (US NIH, 2008) Gastos en cuidados de salud (UK NHS) Cáncer $5.6bn £2.1bn Enfermedades cardiovasculares $2.0bn £4.3bn Ictus $0.3bn £2.3bn Demencia $0.4bn £1.4bn

62 Priorización –Investigaciones en enfermedades crónicas

63 Estudio de incidencia, por paísCountry Cohort Inter- viewed Dead Lost to follow-up Median follow-up (years) Person years (dementia) Cuba 2813 2007 608 198 4.5 8701 DR 2011 1197 467 347 5.1 5561 Peru 1933 1311 152 470 3.3 3914 Venezuela 1965 1257 200 508 4.3 5269 Mexico 2003 1462 209 332 3.0 4164 China 2162 1452 515 195 7109 Total 12887 8137 2151 2050 34718 Total (%) 69% 17% 16%

64 Directly standardised incidence rates (age-specific person years - EURODEM incidence pooled analysis) Site DSM-IV dementia incidence/ 1000 pyr 10/66 Dementia Cuba 9.3 21.9 Dominican Republic 8.7 24.1 Peru, urban 7.5 20.1 Peru, rural 7.6 22.8 Venezuela 9.2 40.1 Mexico, urban 7.8 21.3 Mexico, rural 11.0 50.7 China, urban 17.7 31.2 China, rural 15.6 37.5 EURODEM DSM-III-R dementia 18.4

65 Mortalidad de las personas con demencia, por centrosSite Mortality rate (per 1000 person years) Age and sex adjusted mortality hazard ratios No dementia Dementia cases Cuba 44.8 195.4 3.20 ( ) Dominican Republic 54.5 148.3 2.22 ( ) Peru, urban 18.7 139.3 5.69 ( ) Peru, rural 28.9 59.5 1.74 ( ) Venezuela 24.3 98.4 2.27 ( ) Mexico, urban 31.6 114.4 2.70 ( ) Mexico, rural 36.6 89.7 1.56 ( ) China, urban 40.7 168.1 3.02 ( ) China, rural 57.0 216.1 3.59 ( ) India, urban 62.5 171.6 2.33 ( ) Pooled meta-analysed effect 2.77 ( ) In all 10/66 sites, mortality was significantly higher among people with dementia, than among non-cases

66 Factores de riesgo cardiovasculares en los centros 10/66Hypertension SMR Any CVD prevalence (US NHANES) risk factor * Urban SA -Mangaung 90% % Puerto Rico 80% % Cuba 73% % DR % % Peru (urban) 52% % Venezuela 79% % Mexico (urban) 67% % China (urban) 63% % India (urban) 60% % Rural Peru (rural) 41% % Mexico (rural) 55% % China (rural) 50% % India (rural) 29% %

67 An index of the quality of public healthcare – detection and control of hypertension (submitted 10/66 manuscript) Extent of Population Detected Controlled Detected & control prevalence controlled Good Peru (rural) 41% 97% 93% 90% Peru (urban) 52% 93% 78% 73% Puerto Rico 80% 91% 65% 58% Moderate Mexico (urban) 67% 80% 55% 44% Venezuela 79% 83% 50% 42% DR % 82% 48% 39% Mexico (rural) 55% 73% 52% 38% China (urban) 63% 79% 45% 36% Poor SA -Mangaung 90% 82% 32% 24% Cuba 73% 70% 34% 24% India (rural) 29% 43% 43% 18% India (urban) 60% 44% 37% 16% China (rural) 50% 51% 5% 3% Predictors of caregiver strain are listed in order of the strength of the independent association with Zarit Burden as indicated by the R-square (proportion of the variance in ZBI accounted for by that predictor) Higher ZBI scores are associated with1) more severe BPSD, 2) centre (higher in Beijing and lower in rural China and in India), 3) more psychological morbidity in the carer, 4) carer relationship with person with dementia (strain is higher in family members and lower in non-related carers), 5) with more time spent assisting the PWD with ADL and 6) smaller household size

68 El costo de Demencia Los costos económicos de demencia son enormes.US$ 604 billones=1% of GDP Incluye los costos de: “cuidados formales”- cuidados residenciales a corto y largo plazo/ hogares de ancianos. “Cuidados de Salud” “Cuidados informales”-Cuidados gratuitos por familiares u otros, incluyendo la oportunidad perdida de ganar un salario. GDP= Gross Domestic Product

69 Ingresos de las familias, pensiones gubernamentales y ocupacionales (% de ingresos recibidos por esas fuentes)

70 Protección Social – No disponibilidad de hijos para el soporteMigration Infertility

71 Prevalencia de inseguridad alimenticia

72 Prevalencia de depresión mayor por el DSM IV

73 Prevalencia por ICD y EuroD. (*ajustada por edad, género y educación)ICD Crud Prev (95% CI) Euro D prev Cruda (95%CI) ICD (*) prev Stand Euro D (*) prevStand CUBA 4.9 ( ) ( ) 6.0 ( ) 24.5 ( ) DOMIN REPUB ( ) ( ) ( ) 33.3 ( ) MEXICO URBANO 4.7 ( ) ( ) 3.5 ( ) 28.2 ( ) MEXICO RURAL 4.5 ( ) ( ) 3.7 ( ) 20.1 ( ) VENEZUELA 5.4 ( ) ( ) 4.6 ( ) 27.0 ( ) PERU URBANO 6.3 ( ) ( ) 5.6 ( ) 27.1 ( ) PERU RURAL 2.9 ( ) ( ) 2.8 ( ) 22.1 ( ) CHINA URBANA 0.1 (0 – 0.4) 2.2 ( ) 0.4 ( ) 4.4 ( ) CHINA RURAL -- 1.5 ( ) 0.4 ( ) 1.3 ( ) INDIA URBANA ( ) 39.0 ( ) 2.9 ( ) 29.7 ( ) INDIA RURAL ( ) 44.2 ( ) 6.2 ( ) 23.4 ( ) NIGERIA 0.5 ( ) 29.9 ( ) 0.7 ( ) 20.5 ( )

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76 As you can see caring under this circunstances creates burden especially due to the inability to cope with basic needs Dementia is typically associated with much higher levels of disability than those typically seen in people with physical health conditions As we saw in the pilot studies (now confirmed in representative population samples) caregivers of those with dementia are significantly more likely to have to give up work to care, and to experience depression than caregivers/ coresidents of those with physical health problems or no health probs at all.

77 Conclusiones El mundo está enfrentando una nueva epidemia de proporciones sin precedentes. Sus efectos se sentiran principalmente en países de bajos y medianos ingresos- los que están menos preparados para enfrentar el reto. El costo social se elevará inexorablemente, debido al aumento de las necesidades de cuidados a largo plazo.

78 GRACIAS!!! Raquel Vásquez Estela Hernández Carlos Madera Félix Nolasco Bianca Alpha Cesar Carrasco Raquel y María Miguel Ángel Grullón Loida González Pedro Hernández David Rodriguez Rafelina Pérez José Silié Ruiz José Silié Ramirez OMS Ministerio de salud, DR Eissai Elly Lilly Astra Zeneka Novartis Welcome trust Laboratorios Nacional Dr Defilló Guillermina Rodriguez Maria Batista