1 DEMENCIAS Dra. Florencia López

2 Introducción Demencia problema de salud pública Afecta al:3-11% de la población > 65 años (4ta causa de morbi- mortalidad) 20-50% de la población > 85 años Aumento de la expectativa de vida Prevalencia se duplica cada 5 años (65 años)

3 Introducción Frecuencia: Factores de riesgo DTA DV DCL Sexo femeninoEdad avanzada Genética Riesgo cardiovascular Otras enfermedades neurológicas

4 Definición clásica Un debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo” que altera las funciones intelectuales basales y desintegra las conductas sociales Afecta la personalidad hasta en su estructura de “ser razonable”, es decir en el sistema de valores lógicos, de conocimiento, de juicio y de adaptación al medio socia

5 Definición actual Un síndrome adquirido, de etiología orgánica y origen multicausal, que conlleva deterioro global de las facultades intelectivas y de la personalidad, con la capacidad de interferir en las funciones sociales y/u ocupacionales

6 Clasificación de las demenciasDSM IV-TR: a presencia de los múltiples déficit cognoscitivos un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo No se debe a otras enfermedades del SNC Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia

7 Clasificación de las demenciasDSM IV: Demencia tipo Alzheimer Demencia Vascular Demencia asociada a otras enfermedades médicas (Pks, HIV, Creutzfeldt-Jakob, Enf. Pick) Demencia persistente inducida por sustancias Otras etiologías No especificada

8 Clasificación de las demenciasCIE 10. Trastornos orgánicos: Declive de la memoria Declive de otras funciones cognoscitivas Estado de alerta (ausencia de obnubilación de la conciencia) Declive de la capacidad del control emocional, motivación, y cambio de comportamiento social (apatía, irritabilidad) Se presentan por > 6meses

9 Clasificación de las demenciasCIE 10: Demencia tipo Alzheimer Demencia Vascular Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar (Pks, HIV, Creutzfeldt-Jakob, Enf. Pick) No especificada

10 Clasificación Reversibles vs. no reversibles Demencias irreversibles:Degenerativa Infeccioso Vascular Traumático

11 Clasificación Demencias irreversibles degenerativa:Enfermedad de Alzheimer (demencia senil de tipo Alzheimer) Enfermedad de Pick Atrofia frontotemporal sin cuerpos de Pick Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de cuerpos de Lewy Degeneración espinocerebelosa Síndromes extrapiramidales Corea de Huntington Enfermedad de Parkinson

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13 Clasificación anatomoclínicaCorticales vs subcorticales Corticales: Se presenta con síndromes lobares (frontal, temporal, parietal) Más frecuente combinación Temporo-parietal (DTA) Fronto-Temporal (DFT)

14 Clasificación anatomoclínica. CorticalTemporo-parietal (DTA) Trastorno de la memoria anterógrada (inicial) Desorientación (temporal-espacial-personal) Disminución del rendimiento intelectual Afasia Apraxia Agnosia

15 Clasificación anatomoclínica. CorticalFronto-Temporal (DFT) Insidioso Pre-senil (<65 años) Trastorno de la personalidad Jocosidad pueril (moria) Desinhibición verbal y del comportamiento Exceso de familiaridad Apatía Indiferencia Falta de motivación Estereotipias

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17 Clasificación anatomoclínica. SubcorticalDemencia asociada al Parkinson Enlentecimiento intelectual Disminución del lenguaje espontáneo Alteraciones en el paso de una tarea a otra

18 Demencia COGNITIVA FUNCIONAL CONDUCTUAL EMOCIONAL O AFECTIVASINTOMATOLOGÍA: COGNITIVA FUNCIONAL CONDUCTUAL EMOCIONAL O AFECTIVA

19 Funciones cognitivas Memoria:1.- Memoria de procedimiento o implícita (sin reflexión consiente) 2.- Memoria declarativa o explícita (depende de la reflexión) A) A corto plazo: de aprendizaje, anterógrada o de trabajo) verbal o no verbal. B) a largo plazo (recuerdo) b.1: SEMÁNTICA: (ALMACENAMIENTO DEL CONOCIMIENTO GENERAL, HECHOS, CONCEPTOS, VOCABLOS) b.2: episódica (codificación de experiencias y sucesos específicos, acontecimientos, personajes públicos)

20 Funciones cognitivas Lenguaje: trastornos del habla, lenguaje estereotipado, ecolalia, perseveración, palilalia, mutismo, lenguaje automático conservado. Praxias: capacidad para efectuar movimientos con una finalidad. Gnosias: reconocimiento de la información sensorial. Pensamiento abstracto y juicio Orientación Atención Cálculo

21 Síntomas psicóticos Ideas delirantes Alucinaciones

22 Síntomas afectivos Depresión Ansiedad Otros: trastornos del sueño

23 Trastornos conductualesPérdida del cuidado y la higiene corporal Rigidez e inflexibilidad mental Distraibilidad e impersistencia Hiperoralidad y cambios alimentarios Conducta perseverativa y estereotipada

24 Trastornos conductualesExageración de los rasgos propios Reacciones catastróficas ante mínimos contratiempos Conductas desinhibidas o inadecuadas Recogida de basura Aislamiento, oposicionismo, retraimiento (síndrome de Diógenes) Vagabundeo

25 Síntomas neurológicosSignos de focalidad, alteraciones en la coordinación, en la marcha Reflejos primitivos (grasping o prensión forzada, succión, hociqueo, glabelar, plantar, palmomentoniano, corneomandibular Signos de enfermedad de parkinson

26 Examen Clínico Motivo de consulta Inicio: Curso de la enfermedad agudosubagudo Insidioso Curso de la enfermedad

27 Examen Clínico Antecedentes familiares. Antecedentes PersonalesHTA , IAM Enf. Psiq Traumatismo Medicación

28 Examen Clínico Apariencia y comportamiento LenguajeVestimenta (zapatos distintos) Desorientado Agitado Lenguaje Alteraciones motoras (disartria, perseveración) Alteración de la comprensión (instrucciones simples, dificultad para encontrar la palabra adecuada, fluencia

29 Examen Clínico Humor: Euforia Llanto incontrolado RisaJocosidad pueril Descartar depresión (Lentitud, anorexia, perdida de peso, humor depresivo, trastornos cognitivos)

30 Examen Clínico Pensamiento: Percepción: Delirios EnlentecimientoCulpa Erotomanía Persecución Grandeza Percepción: Enlentecimiento Ilusión Alucinación (descartar delirium)

31 Examen Clínico Evaluación cognitiva:Orientación Atención y concentración Memoria Praxias (utilizar elementos frecuentes, lápiz) Lenguaje Gnosias (reconocer objetos) Abstracción y juicio Insight: tiene conciencia de enfermedad?

32 Examen Físico Tomar la presión (DV) Signos extrapiramidales (DCL)Reflejos succión, prensión, palmomentoniano, etc

33 Estudios complementariosEEG Evaluación neuropsicológica Neuroimágenes Valoración funcional

34 Síntomas asociados Depresión: Síntomas psicóticos:10% DTA 30% DV 40 DCL Síntomas psicóticos: 10-30% DTA 75% DCL (delirio, alucinaciones) Cambios de personalidad Suspicacia, desconfianza Labilidad emocional Trast. Conductuales Agitación Agresión Alteraciones del sueño

35 Enfermedad de AlzheimerGenética: APO E Neuroquímica Acetilcolina (aprendizaje) catecolaminas y 5ht (conductual)

36 Enfermedad de AlzheimerAnatomopatología: Peso del cerebro Atrofia Perdida Ne y sustancia blanca Ovillos neurofibriales intraneuronales y placas seniles proteina Beta A4 (Betaamiloide)

37 Enfermedad de Alzheimer ClínicaDemencia cortical (fronto-temporo-parietal) Declive global y progresivo de las facultades cognitivas y de su persona Buen nivel de conciencia Trastornos de memoria Dificultad para encontrar la palabra Olvidos recientes Amnesia anterógrada Amnesia retrograda

38 Enfermedad de Alzheimer ClínicaEvolución progresiva ( deterioro grave y global) Supervivencia 2-10 años Trastornos afectivos Depresión (inicial) Trastornos del comportamiento Agitación Agresividad

39 Enfermedad de Alzheimer ClínicaSíntomas psicóticos Delirios Falsa identificación

40 Enfermedad de Alzheimer ClínicaEstudios complementarios No hay hallazgos patognomónicos Neuroimágenes Atrofia temporal Ensanchamiento de surcos Hipotrofia del hipocampo Hipometabolismo temporo- parietal

41 Demencia de tipo VascularTrastornos cognitivos asociados a enfermedad vascular. Clasificación Demencia multiinfarto Demencia por infarto estratégico Demencia por lesión de sustancia blanca (lacunar, Biswanger)

42 Demencia de tipo VascularDiagnóstico Probable Demencia. Enfermedad cerebro vascular: signos de foco + neuroimágen Relación entre la demencia y la enfermedad vascular: Inicio 3 meses post al ACV Deterioro cognitivo abrupto o progreso escalonado y fluctuante de los déficits

43 Demencia de tipo VascularDiagnóstico Posible Presencia precoz del trastorno de la marcha Historia de inestabilidad y caídas frecuentes Trastornos de la micción ( urgencias) Parálisis pseudobulbar Cambio de personalidad y humor

44 Demencia por Cuerpo de LewyClínica: Demencia de inicio gradual con déficit de atención con estados confusionales sin causa Enfermedad de Parkinson Aparición de demencia y parkinsonismo Alucinaciones visuales Caídas frecuentes

45 Demencia frontotemporalArnold Pick (1867 – 1926) , describía un caso de atrofia cerebral focal asociada a trastornos del lenguaje y demencia progresiva. Onari y Spatz (1926) Enfermedad de Pick Alzheimer descripción histológica de las células y cuerpos de Pick

46 Demencia frontotemporalLa DFT se puede dividir en tres subgrupos Variante Frontal o Variante Conductual Afasia progresiva no fluente Demencia Semántica

47 Demencia frontotemporalAfecta a sujetos entre 35 – 75 años. Edad promedio 58 años 20 – 40 % historia familiar de DFT Relación 1:1

48 Lóbulo Frontal Según el área afectadaDorsolateral: alteración de capacidades ejecutivas, juicio, sentido común, iniciación, organización, ejecución. Irritabilidad, inercia y apatía. Orbitofrontal: alteración en la organización del comportamiento. Agresividad e hilaridad. Frontomedial: hipocinesia y apatía (mutismo), alteración en la atención y en el pensamiento abstracto con incapacidad para resolver problemas

49 Aspectos clínicos de la DFTAlteraciones de la conducta Alteraciones cognitivas Alteraciones neurológicas

50 Aspectos clínicos de la DFTAlteraciones de la conducta: Incapacidad para presentar emociones básicas y sociales de forma apropiada. Desinhibición y actividad improductiva Apáticos, desinteresados y afectivamente embotados.

51 Aspectos clínicos de la DFTAlteraciones cognitivas Alteración en la planificación Alteración en la resolución de problemas Trastornos en la atención Pobre poder de abstracción Escasa flexibilidad mental

52 Aspectos clínicos de la DFTAlteraciones neurológicas Rigidez Akinesia Mov. musculares repetitivos y estereotipados (manierismos, repetición de frases o complejas rutinas conductuales). Reflejos primitivos

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54 Muchas Gracias