1 Dengue Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del swahili "Ki denga pepo“ que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un "espíritu malo" (Halstead, 1982.) 1

2 Enfermedad causada por un virus, trasmitida de persona a persona a través de un mosquito, que es el vector de la enfermedad: Aedes aegypti, mosquito de hábitos domiciliarios (enfermedad urbana).

3 I. Virus, vector y transmisión2

4 Virus del dengue Es un arbovirus y pertenece a la familia FlaviviridaeTransmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) 3

5 El virus del dengue y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4.La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). De esta manera una persona puede tener dengue 4 veces, una por cada serotipo.

6 Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. 4

7 Curso del Dengue Dengue es una enfermedad sistémica y dinámicaEl amplio espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas Después de un período de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase Critica Fase de Recuperación

8 Transmisión del virus del dengue por Aedes aegyptiEl mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Enfermedad Enfermedad Días Humano 1 Humano 2 5

9 Replicación y transmisión del virus del dengue1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 1 2. El virus se replica en los órganos diana 2 4 3 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 6

10 Replicación y transmisión del virus del dengue5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6 7 5 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 7

11 Mosquito Aedes aegypti8

12 Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales Existe transmisión transovárica Larvas resisten a la desecación un año 9

13 Ciclo de vida del Aedes Agua 1-2 dias Pupa Larva Huevos 4-5 daysAs seen in this diagram of the Aedes mosquito’s life cycle, it only takes about a week for the mosquito complete the 4 stages consisting of the egg, larva and pupa stage before it becomes an adult mosquito. As one female mosquito lays up to 300 eggs each time, just imagine how many mosquitoes can be hatched!

14 II. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico16

15 Síndromes clínicos del dengueFiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue Infección congénita?? 17

16 Fiebre indiferenciadaEs tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:

17 Características clínicas de la fiebre de dengueDolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas 18

18 Fiebre dengue

19

20 Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengueNivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis 19

21 Manifestaciones hemorrágicas del dengueHemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual 20

22 Sangrados cutáneos y de mucosasZoonosis. FJ Muñiz

23 Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas ( /mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones 21

24 Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria 22

25 Cuatro grados del dengue hemorrágicoFiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) 23

26 Señales de peligro en el dengue hemorrágicoDolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

27 Señales de alerta para el choque del dengueSeñales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar  /mm3 plaquetas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

28 Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severaEncefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

29 III. Epidemiología

30 El dengue, un problema de salud pública MundialLa población mundial en riesgo supera los dos mil millones de personas. Anualmente: Se infectan entre 80 a 100 millones. Se hospitalizan 500 mil. Fallecen 25 mil personas. Es la décima causa de muerte debida a enfermedades infecciosas.

31 Distribución mundial del dengue 2000Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

32 Casos notificados de dengue en las Américas, 1980 - 1999* Datos provisionales hasta 1999

33 Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

34 Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 20001995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

35 Razones para la expansión del dengue en las AméricasExtensiva infestación, con una disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

36 Problemas para el futuro2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH ( en comparación con )* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

37 COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE 2007-2009 (Por Localidades)

38 38 Casos confirmados Casos confirmados Casos confirmados

39 PERIODO CASOS RESULTADO CONFIRMACIONNEGATIVOS POSITIVOS AÑO 1999 21 ----- AÑO 2000 241 230 11 DENGUE TIPO 1 AÑO 2001 91 AÑO 2002 143 AÑO 2003 37 AÑO 2004 16 15 1 DENGUE TIPO 2 AÑO 2005 2 AÑO 2006 280 AÑO 2007 543 499 44 DENGUE TIPO 3 AÑO 2008 98 AÑO 2009 873 743 130

40 CASOS POR LOCALIDADES AÑO 2009

41 COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE 2007-2009 (Corrientes-Capital)

42 CASOS POR BARRIOS AÑO 2007 23 CASOS

43 CASOS POR BARRIOS AÑO 2009

44

45 VI. Diagnóstico

46 Recomendaciones generales para la atención médicaConsideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

47 Historial de viajes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

48 Diagnóstico diferencialRubéola Febrícula, adenopatías. NO aumenta el Hcto. Influenza Congestión nasal, tos, lágrimas, faringitis, odinofagia. NO aumenta el Hcto. Malaria Palidez, duración mayor de 7 días, ant. Epidemiológico, escalofríos, sudoración, fiebre en la tarde, anemia Leptospirosis Ictericia, hemólisis, palidez,Anemia, aumento de la bilirrubina, enzimas hepáticas elevadas. Fiebre amarilla Ictericia, vómitos, nauseas, oliguria, insuf renal, aumento de la bilirrubina, albuminuria. Hantavirus Inhalación de aerosoles, de saliva y excretas de roedores contaminados.

49 Evaluación clínica en la fiebre de denguePresión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

50 Prueba de torniquete positiva

51 Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina (hematuria) Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

52 Dengue: Curso de la enfermedad 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación Choque Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Alteración de órganos Días de enfermedad Temperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Plaquetas Hematocrito Extravasación de Plasma Ac IgM DEFERVESCENCIA

53 Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengueAislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

54 Aislamiento del virus: Cultivo de células

55 Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

56 Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

57 Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre20 40 60 80 100 300 150 75 225 39.5 39.0 38.5 IgM contra dengue (unidades EIA) Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:

58 Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorioTipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

59 NS1 ELISA

60 NS1 ELISA

61 Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengueInformar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

62 VIII. Prevención

63 Mientras no se cuente con una vacuna, las estrategias de control deben estar dirigidas a:Reducir la población de mosquitos. Protegerse de las picaduras de mosquitos. Detectar y tratar precoz y adecuadamente a los casos de la enfermedad

64 Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxitoAdecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

65 Reinfestación por Aedes aegypti

66 Change water in vases on alternate days.

67 Turn over all pails and water storage containers.