1 Dengue. Situación actual en el mundo y en las AméricasDengue. Situación actual en el mundo y en las Américas. Estrategias actuales para su prevención y control. Dr. José Luis San Martín Asesor regional de dengue OPS/OMS 11 Curso internacional de dengue la Habana Cuba 10 al 20 de Agosto 2009

2 Zonas de riesgo de transmisión del dengueDengue notifiable in many countries but small proportion of cases are reported to WHO. Difficult to compare because lack of standardised reporting. Explain. Limits interpretation. Delays in reporting. Africa and Eastern Mediterranean Regions – much less affected. No DHF epidemics in Africa. South-east Asian and Western Pacific countries have more than 70% of the disease burden. In several of these countries DHF is a leading cause of hospitalization and death among children – Mekong countries. 4 serotypes. Latin America and the Caribbean are following similar pattern – increasing DHF epidemics with 4 serotypes, but affecting all ages. Rapid air travel facilitating introduction new serotypes and genotypes. Aedes aegypti principal vector. Limits considered to be Jan and Jul 10C isotherms. Near those limits - distribution not well documented. Presence does not necessarily imply transmission. Organización Panamericana De la Salud 2

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5 Tasas de letalidad AMRO, SEARO y WPRO 1995-2008Fuentes: OMS-SEAR, DengueNet y PAHO

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7 Evolución del dengue y de la FHD en las Americas 1980-2008Década del 70 Década del 90 hasta 2008 Década del 80 Concluye con esta que la situación del dengue en las Américas en los últimos 22 años, ha tenido una tendencia ascendente con picos epidémicos que se repiten cada 3 a 5 años casi de manera estable. Cada pico epidémico ha sido regularmente mayor al que le precedió, el año 2006 y el 2007 están enmarcados, según esta tendencia, como años que pueden tener un comportamiento epidémico. La causa de este comportamiento puede inferirse esté relacionada con la acumulación en esos periodos de tiempo de susceptibles que asociado a la combinación de los diferentes serotipos del virus e incluso a fenómenos propios de las cepas circulantes en su virulencia y patogenicidad, no sin dejar de estar presentes factores medioambientales que hacen que incremente la presencia del vector transmisor lo que puede explicar este comportamiento. Para el 2007 la precencia del fenomeno del niño hacia pensar un que ocurriría un gran brote de dengue y en el mes de febrero se hizo una alerta a toda la región Solo señalar que aunque hubo graandes brotes como el de Paraguay, Honduras COR, Brasil entre otros, se hicieron grandes esfuerzos en el control, se decretaron estados de emergencia sanitaria nacionales y esto aumento las acciones de respuestas. Organización Panamericana De la Salud Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS

8 Incidencia* del dengue en Las Americas 1980-2008< 50 > > 200 Sin datos No existen casos autoctonos Organización Panamericana De la Salud * Tasa de incidencia x 100,000 habitantes

9 Variación anual del promedio de casos de dengue por subregiones 2000-2008Numero de casos Promedio Casos-2008 Var. % Norte America 1.236 99,5 440 442% América Central y México 75.650,6 208% Andina ,8 94.267 84% Cono Sur ,8 153% Caribe de habla hispana 97.559 11.190,6 8.034 72% Caribe Ingles y Frances 95.932 11.240,4 6.009 53% Total ,6 144% Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS

10 Comparación de la media de casos de dengue y años epidémicos, por intervalos de transmisión 236% 120% 28% 36.8% 7,3% 11.3% Implementación EGI-dengue Fuente: Datos reportados por los países a OPS/OMS Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 10

11 Distribución de la morbilidad de dengue por países con mayor notificación en las Americas, 2003-200812% Resto 88% Source: Report of countries to PAHO/WHO

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13 Situación del dengue: 2008 -2009 Brote de Dengue en las Américas Los 4 serotipos del dengue están circulando (DEN 1,2,34) elevando el riesgo de las formas graves del dengue Brote de dengue en Argentina, Bolivia, Brasil, Guyana y Paraguay. Para finales de diciembre 2008, 36 países habían reportado a OPS/OMS 854,134 casos de dengue con 38,627 dengue DH,SSD,DCC y 584 muertes para una tasa de letalidad de 1,5%. Durante el primer semestre del año 2009, se han reportado 571,224 casos de dengue, 10,111 casos de dengue hemorrágico y fallecidos con una tasa de letalidad de 1,98 % Cuba, 2006 México, 2007 DEN 1,2,3,4 Dominican Republic, 2006 DEN 1,2,3,4 Puerto Rico 2007 DEN 1,2,3,4 Martinique, Guadalupe, 2007 DEN 1,2,3,4 El Salvador, 2006 DEN 1,2,4 Venezuela, 2007 DEN 1,2,3,4 San Martin, San Bartolomé , DEN 1,2,4 T&T 2008 DEN2 Costa Rica, 2007 DEN1,2 French Guiana, 2007 y 2009 DEN 1,2,3 Guyana 2007,2009 DEN 2,3 Brasil, 2007, 2008, 2009 DEN 1,2,3 Bolivia, 2007, 2009 DEN 1,2,3 Durante el 2006, Cuba, El Salvador, República Dominicana, Martinica, Guyana Francesa y Paraguay notificaron brotes del dengue. El 2007 fue un año epidémico y en el mes de febrero la OPS/OMS emitió una alerta a toda la región para extremar las acciones de prevención y control. Paraguay, Bolivia, México y Brasil notificaron brotes de dengue durante los primeros meses del 2007, incluyendo, por primera vez en la historia de Paraguay reportes de casos de dengue hemorrágico y muertes en el En el 2008 Río de Janeiro tuvo un brote epidémico. El cierre de la notificación de casos del 2008 está en proceso de ajuste y revisión por parte de los países, los que hasta la fecha han reportado casos de dengue; lo que representa una disminución de 5,5% en comparación con los casos reportados en 2007. Durante el primer trimestre del 2009, se describen brotes en Guyana Francesa, Aruba, Guyana, Bolivia, Paraguay y Argentina. Las condiciones climatológicas, serios problemas de saneamiento ambiental (plásticos y neumáticos en desuso) y provisión insuficiente de agua que obliga al almacenaje de la misma; depósitos mal protegidos se convierten en criaderos del vector, siendo algunos de los factores claves para estos brotes. Estos datos ponen de manifiesto la alta complejidad del control del dengue. A pesar del esfuerzo realizado y de los avances, los países son afectados por el impacto económico debido a la repercusión sobre el turismo, la productividad laboral y escolar, el colapso de los servicios de salud (atención súbita y alta demanda de servicios) en los momentos de brotes y epidemias con la irreparable pérdida de vidas humanas y un alto costo político y social. Paraguay, 2007, 2009 DEN 3 Pascua Island, 2007 DEN 1 Argentina, 2009 DEN 1 Countries with dengue Outbreaks, 2006 Countries with dengue Outbreaks, 2007 Countries with dengue Outbreaks, 2009 and other years Countries without dengue Outbreaks, 2009 Source: Country Report to PAHO/WHO

14 Países con gran história de transmisión activa de dengue en las Americas (Periodo 1995-2008)Brasil Colombia El Salvador Guatemala Honduras México Perú Venezuela 90%

15 Países que han incrementado la transmisón de dengue en los ultimos 5 años en las Americas (Período ) Costa Rica Bolivia Paraguay Argentina 4,6%

16 Países con transmisión muy baja o sin transmisión de dengue en los últimos 5 años en las Americas (período ) Canadá USA Cuba Belice Panamá Chile Uruguay 0,6%

17 Tasa de Incidencia* de DF y DHF por años Brazil & Venezuela* : X 100,000 inhabitants Fuente: Estudio OPS/OMS, Sanofi Pasteur, IPK 2008

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19 Con un aumento de la letalidad mas marcada para el año 2008.Casos de dengue grave (DH, SCH, DCC), tasas de letalidad y líneas de tendencia La tendencia aumento en las formas graves del dengue (dengue hemorrágico, choque por dengue y otras complicaciones graves), en el 2008 a predominio del brote de Brasil. Con un aumento de la letalidad mas marcada para el año 2008. Organización Panamericana De la Salud 19

20 Países con mayor mortalidad y letalidad por dengue en las Américas (Período 2000-2008)Muertes Porcentaje Porcentaje acumulado Tasa de letalidad x 100,000 hab. Brasil 964 51.4 3.3 República Dominicana 274 14.6 66.0 21.5 Colombia 256 13.6 79.6 0.7 Nicaragua 73 3.9 83.5 3.7 Hondura 71 3.8 87.3 0.5 El Salvador 54 2.9 90.2 3.1 México 93.1 0.2 Venezuela 37 2.0 95.0 0.1 Ecuador 33 1.8 96.8 2.1 Guatemala 30 1.6 98.4 13.9 Puerto Rico 100.0 15.0 Total 1876 1.3 11 Países concentra el 95 % de las muertes por dengue de la región. El total de muestres por dengue en este período fue de 1976. Organización Panamericana De la Salud Países con mayor letalidad por dengue

21 Factores condicionantes de la transmisión del dengueCrecimiento poblacional sin precedentes (megaciudades) Urbanización no controlada ni planificada; Inadecuado ordenamiento ambiental; Migración y turismo; Cambio climáticos Pobreza y pobreza extrema. A pesar de los esfuerzos en la Región aún persiste otros factores externos de riesgo o determinantes del dengue: Los profundos y desestabilizados cambios climáticos que hoy ocurren como el calentamiento global, los fenómenos del Niño/Oscilación del Sur (ENOS) y de la Niña (AENOS) influyen en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y huracanes o provocan intensas sequías y daños a la biodiversidad. Estos cambios causan alteraciones en los ecosistemas y se crean las condiciones ideales que facilitan la expansión y diseminación de organismos patógenos y sus vectores. El crecimiento demográfico sin precedente, la presencia del dengue en grandes centros urbanos e incluso Megaciudades (Rio de Janeiro, Sao Paulo, Caracas); se estima que para el 2015 habrán 9 megaciudades en América Latina. La urbanización no controlada ni planificada, genera muchas veces condiciones críticas de hacinamiento y pobreza (221 millones de personas viven en situación de pobreza en la Región, cifra que representa al 44% de la población en América Latina millones de personas, vivían en la indigencia, lo que representa el 19.4%.), aunados a la carencia de servicios básicos, suministro estable de agua y de recogida de basura, lo que facilita la proliferación y persistencia del vector. La falta de control al aumento de neumáticos inservibles sin un destino adecuado así como de recipientes plásticos no biodegradables, que inundan las comunidades y los vertederos a cielo abierto hace que se conviertan en criaderos potenciales del vector. El incremento de las migraciones, del tráfico internacional, del turismo (Año 2006 record histórico: 842 millones de turistas) facilita la introducción del virus en sus diferentes serotipos y del vector del dengue de un país a otro. Algo que en la práctica no puede ser evitado y obliga a extremar la vigilancia integrada clínica, serológica, epidemiológica y entomológica. 21

22 Resolución CSP27.R15: Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue Junio ° Comité Ejecutivo informe de progreso Octubre 2007 Conferencia Sanitaria Panamericana. Resolución CSP27.R15. Impulsar EGI-dengue Sept. 2003 Consejo Directivo aprueba CD44.R9 GT-dengue internacional EGI-dengue. Sept implementación EGI-dengue Planes de contingencia monitoreo y evaluación Junio 2003 Comité Ejecutivo de OPS/OMS. Propone la EGI-dengue en la región Oct – 2007 Inicia la elaboración e implementación de las EGI-dengue Subregionales y nacionales Septiembre 2001 Nueva Generación de Programas Julio-agosto 2003 Intercambio con los países y con los Centros Colaboradores de OPS/OMS

23 Estrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue EGI-dengueCountries with EGI-dengue Manejo Integrado de Vectores Vigilancia Epidemiológica Comunicación Social Laboratórío Atención al paciente Ambiente Estrategia de Gestión Integrada 17 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue. 23

24  Monitoreo y evaluación de la EGI-dengueLos procesos de evaluación han sido hasta la fecha bien visto por las autoridades nacionales y aceptadas las recomendaciones que realizó el GT-dengue. Colaboración técnica donde el GT-dengue ha realizado un gran aporte para mejorar la integración de los componentes de la EGI-dengue. Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 24

25 EGI-DENGUE: LECCIONES APRENDIDASMayor coordinación intrasectorial (Técnica y Gerencial) y esfuerzos interprogramáticos. Mayor coordinación con otros sectores: ambiente, educación, empresa privada, municipios y grupos comunitarios. Nuevos proyectos locales: COMBI, Ecoclubes, Eco- salud. Aumento de la capacidad de movilización de recursos. Nuevas herramientas incorporadas: LIRA, Mosquitrap, SIG. Capacidades de respuesta a brotes aumentadas y anticipadas. Organización Panamericana De la Salud 2006 25

26  Problemas encontrados en las evaluaciones 2008.Gerencia: Carencia e incumplimiento de legislaciones que tiene que ver con el desarrollo de políticas publicas, que incidan en los macro factores causantes del dengue Epidemiología: Uso inoportuno de la información, Débil y escaso proceso de análisis para la acción, Falta de incorporación inmediata de las salas de situación en emergencia. Control integrado de vectores: Manejo inadecuado de insecticidas, monitorio de la resistencia. No existe una adecuada vigilancia entomológica Riesgo por el cambio constante de personal en muchos programa Falta de capacitación y actualización de medidas de control del vector Insuficientes recursos humanos y materiales para dar respuesta adecuada en base a las necesidades de cobertura actuales. Escasa supervisión y fiscalización en el nivel local Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 26

27  Problemas encontrados en las evaluaciones 2008.Atención al Paciente Existen varias normas técnicas y protocolos para la atención del paciente, que en ocasiones no son congruentes entre ellos y están faltos de actualización. Deficiente estandarización de definiciones de casos, ausencia de normativas y flujo gramas No hay un programa de capacitación y educación continuado Laboratorio: Falta de análisis epidemiológico de los datos del laboratorio Dificultades para estandarizar y descentralizar el diagnóstico serológico del dengue Falta de criterios para el procesamiento de muestras en brote y período normal de vigilancia. Comunicación social: Falta de una estrategia de comunicación de riesgo y comunicación en crisis. Escaso financiamiento y personal para invertir en el trabajo comunitario Poca generalización de metodologías para cambios conductuales como COMBI. Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 27

28  Desafíos. Incorporación de otros sectores como las municipalidades que apoyen de forma sostenible las actividades de prevención de dengue, no solo durante períodos de brote Colocar como centro de la estrategia al vector, y fortalecer en los próximo años la capacitación integrando todos los componentes en la prevención y control del dengue Verdadera preparación de los países con planes de contingencia que puedan dar una respuesta inmediata para brotes de dengue Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud Evaluación Colombia Medellín - Neiva 28

29  Planes de contingencia ante brotes y epidemias de dengue en el marco de la EGI-dengueObjetivo: Disminuir el número de casos en áreas de riesgo y reducir la mortalidad. Planes ajustados 2007: MERCOSUR, Andina, Argentina, Chile, Perú,, Ecuador, Uruguay, Paraguay. Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud : Centroamérica, Caribe, Brasil, Bolivia,, Cuba y México. 29

30 Resolución CSP27.R15  Manejo Integrado de Vectores (IVM)DENGUE FIEBRE AMARILLA CHAGAS LEISHMANIASIS MALARIA VIRUS DEL NILO FILARIASIS ENCEFALITIS DE SAN LUIS HANTAVIRUS Aedes aegypti Anopheles Triatoma Lutzonia Culex Roedores LINEAS HORIZONTALES DE ACCIÓN Fortalecer la Vigilancia epidemiológica y entomológica. Impulsar abogacía, movilización social y sinergias para atención primaria en salud. Uso racional de pesticidas. Reforzar legislación y políticas públicas. Manejo Integrado de Vectores (IVM) Vigilancia Epidemiológico Entomológica Biológico Químico Control Ambiental Movilización Social Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 30

31  Existen oportunidades en la región que pueden ser aprovechadas con una mejor gestión gubernamental. Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 31

32 Resolución CSP27.R15  Abordaje de los macrofactoresAsociación con Ecoclubes Movimiento Agua y Juventud Disposición de neumáticos: Brasil, Costa Rica, El Salvador, Paraguay. Calentamiento global Cambio climático Reunión de Asociaciones de Alcaldes: Reforzar la gestión medioambiental y aspectos legislativos Talleres de Control del dengue en las megaciudades Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 32

33 Fortalecer la Red asistencial para atención oportuna para evitar muertes.Aumento de la morbilidad y mortalidad del dengue en niños. En Brasil: las hospitalizaciones por DH en menores de 15 años han aumentado de 9,5% en 1998 a 46,2% en 2007[1] y durante los primeros meses del 2008, en el brote epidémico que afectó al Estado de Río de Janeiro, el 88% de las muertes por dengue grave ocurrieron en menores de 15 años[2]. En Costa Rica en 2007, el 50 % de las defunciones por DH/SSD se dieron en niños menores de 3 años[3] (4 casos). Situaciones similares se han observado en otros países como Nicaragua[4] y el Salvador. [1] Teixeira, MG; et al. Alteração no padrão de ocorrência de Dengue Hemorrágico no Brasil: Tendência de deslocamento de faixa etária. Por publicar, 2008. [2] Programa Nacional de Dengue, Brasil. Informe Epidemiológico da dengue, Janeiro a abril de 2008. [3] Ministério de Salud de Costa Rica. Boletín epidemiológico de Costa Rica, semana 52, año 2007. [4] Hammond et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg Dec;73(6): Dada esta nueva situación, se recomienda profundizar las investigaciones de los cuadros clínicos pediátricos y aumentar los esfuerzos en la capacitación del personal y acondicionamiento de los servicios de salud para la atención del dengue hemorrágico y sus formas más graves en la población infantil. Organización Panamericana De la Salud 33

34 Resumiendo Fortalecer el proceso de implementación y evaluación de las EGI-dengue nacionales lo cual debe ser atendido al máximo nivel político-administrativo y técnico en nuestros países. Impulsar y hacer cumplir leyes e introducir tecnologías para enfrentar los graves problemas de saneamiento ambiental (neumáticos y envases plásticos en desuso, chatarra, suministro inadecuado de agua, viviendas inadecuadas etc.), causa directa de focos de Aedes aegypti. Aplicar el Reglamento Sanitario Internacional (2005) para la detección oportuna y respuesta integrada ante brotes de dengue. Organización Panamericana De la Salud Organización Panamericana De la Salud 34

35 Vigilancia epidemiológicaEstrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue. Gracias Control Integrado de Vectores Vigilancia epidemiológica Comunicación social Laboratorio Atención al paciente Medio Ambiente 35