1 Depresión en Medicina Interna General Enrique R. Casal y Ela Tubert Casa Médica Centrada en el Paciente www.casamedica.org

2 Depresión en Medicina Interna General Definición: Estado de Animo, Síndrome o Desorden Mental Interferencia con la función habitual y razonable de esperar Adultos jóvenes, mas frecuente en mujeres Derivaciones a Salud Mental tasa de fracaso del 50 a 80% Tasa de Respuesta al Tratamiento en Atención Primaria 80-90% Usualmente quejas somáticas con alto compromiso funcional Salazar WH. Med Clin of North Am 1996;80:431-455

3 An International Study of the relation between Somatic Symptoms and Depression 25916 Pacientes, 15 centros de Atención Primaria, 14 Países, 5 continentes 25916 pacientes, Cuestionario de Salud General 5447 entrevista estructurada para Depresión Mayor y Desorden Somatomorfo 1146 Pacientes (10.1%) Depresión Mayor Depresión y solo Síntomas Somáticos: 69% (45 a 95%) Síntomas Somáticos y ausencia de Medico de Referencia OR 1.8 (IC 95% 1.2 a 2.7) 50% Síntomas Somáticos Múltiples 11% Negación de síntomas de Depresión al ser preguntados directamente Simon GE, N Engl J Med 1999;341:1329-1335

4 Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna General OrdenDescripciónn% ac 1 Ansiedad, Depresión no psicótica, neurosis 109711.3 2 Hipertensión 9389.620.9 3 Infección Aguda Tracto Respiratorio Superior 5745.926.8 4 Examen Médico General 4955.131.9 5 Enfermedades Pépticas 3713.835.7 6 Dolor Abdominal (excluido dolor pelviano) 3103.138.8 7 Enfermedades y Síndromes Lumbálgicos 2682.741.5 8 Fibrosis, Mialgia, Artralgia 2562.644.1 9 Cefaleas 2412.446.5 10 Neumopatía Aguda 2322,348.8 Tabla-1 Motivos de Consulta más frecuentes en el Programa de Medicina Interna General. 8643 Encuentros Médico-Paciente, 9701 Motivos de Consulta 1994, Programa de Medicina Interna General. HCJSM. UBA 8643 consultas consecutivas Codificación, “Grupos Diagnósticos“ 50% de las consultas se reúnen en sólo 10 Motivos. Casal ER. Medicina (Buenos Aires) 54:133-139 (1994)

5 Problema de SaludTotal% Ac 1-Nutricionales-Endócrinos113817.8 2-Desordenes Mentales85313.331.1 3-Hipertensión Arterial64010.041.1 4-Musculo-Esqueletico64010.051.1 5-Enfermedades Digestivas6349.961.0 6-Signos y Síntomas5067.968.9 7-Neurológicos/Neurodegenerativos3385.374.2 8-Medicina Preventiva2103.377.5 9-Tabaco y Nicotina2063.280.7 10-Enfermedades Respiratorias1852.983.6 1.861 Pacientes, 15.096 Consultas. 6.1 Problemas por Paciente. Años 2014-2016 “Grupos Diagnósticos” www.casamedica.org

6 The State of US Health, 1990-2010: Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors GBD (Carga Global de enfermedad OMS) Expectativa de Vida 78.2 años (Argentina 75.3 años) YLLs (años de vida perdidos). Enf. Coronaria Isquémica, Cáncer de Pulmón, ACV,… YLDs: (años vividos con discapacidad) Lumbago, Depresión, Enf. Musculo- esquelética, Cervicalgia y Ansiedad Liderado por enfermedades Osteo - musculares y Salud Mental US Burden of Disease Collaborators. JAMA 2013;310(6):591

7 200220092015 US Preventive Services Task Force www.uspreventiveservicestaskforce.org 2015

8 Recognition of Depression by Non-Psychiatric Physicians. A Systematic Review and Meta- analysis 36 estudios, Inglés y Francés 36.000 pacientes Sensibilidad: 36.4% (IC 95% 27.9-44.8) Especificidad: 83.7% (IC 95% 77.5-90) OR: 4 (IC 95% 3.2-4.9) Mejoría temporal Cepoiu M, J Gen Int Med 2008 23(1), 25-36

9 The PHQ-9 Validity of a Brief Depression Severity Measure Capítulo de Depresión (DSMIV) del PRIME-MD Auto-administrado, 9 preguntas, 4 categorías. 2 minutos Validación en 6000 pacientes Atención Primaria y Toco- Ginecología. Imperfecta validación en Español y Local PHQ-9 >/= 10, Sensibilidad: 88% Especificidad: 88% para Depresión Mayor Pre-test 10%, VPP 45%, VPN 99% Área Bajo la Curva: 0.95 5-10-15-20. Leve, Moderado, Moderado/Severo y Severo. Reducción del 50%: respuesta clínica No hace diagnóstico Descartar Causas Físicas y Enfermedad Bipolar Kroenke K, J Gen Intern Med 2001;16:606-613

10 PHQ-9 vs Diagnóstico Clínico Diagnóstico en condiciones habituales de práctica clínica. Consulta Clínica: poco sensible, buena especificidad. PHQ-9, ABC 0.95% Validación Conflictiva Casal ER. www.casamedica.org. Agosto 2016

11 Using DSM-5 in the Transition to ICD- 10 Asociación Psiquiatría Americana. DSM-5 ●Depresión Mayor Unipolar (Depresión Mayor) ●Desorden Depresivo persistente (Distimia) ●Desorden de disrupción y dis-regulación del animo ●Síndrome Disfórico Premenstrual ●Desorden Depresivo inducido por Sustancia/Medicación ●Desorden Depresivo Debido a otra condición Médica ●Otros Desordenes Depresivos Especificados (Depresión Menor) ●Desorden Depresivo no especificado Organización Mundial de la Salud. ICD-10 Depresión Mayor. (Episodio o Trastorno) Distimia (diferencias en definición) Síndrome de Tensión Premenstrual (en ICD 10) www.dsm5.org/pages/

12 Depresión Mayor. DSM-V 1) Tristeza: la mayor parte del día 2) Interés o Placer: en la mayor parte de las actividades, casi todos los días, la mayor parte del día. 3) Peso y Apetito: aumento o descenso (5% peso corporal) 4) Sueño: Insomnio o hipersomnia, casi todos los días 5) Agitación o Retardo Psicomotor 6) Fatiga o pérdida de Energía 7) Desvalorización o Culpa Inapropiados 8) Disminución de la habilidad para Pensar, Concentrarse o Indecisión. 9) Pensamientos recurrentes de Muerte, Ideación Plan o Intento Suicida. 5/9, al menos 1 de los primeros, cambio funcionalidad. No sustancias ni condición médica. No Manía ni Hipomanía, ni Esquizofrenia. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) 2013. American Psychiatric Association

13 Effectiveness of Psychological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Meta- Analysis RS/RCT: 30 Estudios, 5159 pacientes RCT Psicoterapia vs Cuidado Usual o Placebo en pacientes con Depresión Mayor, Menor y Distimia Tipo de atención y el modo de suministrarla Diferencia Media Estandarizada (Tamaño del efecto) -0.30 (-0.56 a -0.14) Diferencia entre modalidad Psicoterapia P: 0.74 Respuesta NNT 10, Remisión NNT 15 Tratamiento Psicológico es efectivo Para CBT las intervenciones menos intensivas son equivalentes en su resultado Linde K, Ann Fam Med 2015;13:56-68

14 Efficacy of Pharmacological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Network Meta-Analysis Meta análisis Convencional y en red, Antidepresivos vs Placebo 66 Estudios, 15161 Pacientes, >12 semanas Depresión Unipolar. 58% de los estudios restringidos a Depresión Mayor Tratados sólo en Atención Primaria Análisis de Eficacia (Tasa de Respuesta) y Aceptabilidad Eficacia: 53 vs 40%, OR 1.69 a 2.03 TCAs y SSRIs evidencia más sólida. NNT: 10 a 12 pacientes Lind K, Ann Fam Med, 2105;13 (1) : 69-79

15 Effectiveness and Cost- Effectiveness of Antidepressants in Primary Care: A Multiple Treatment Comparison Meta-Analysis and Cost-Effectiveness Model Meta análisis convencional y en red, Depresión Severa/Moderada en Atención Primaria 87 estudios, 20.000 pacientes Eficacia tasa de Remisión Efectividad y Costo-Efectividad: QALY´s /Costo horizonte 1 año. Perspectiva Social. Coincide con evidencias de Salud Mental Escitalopram, Sertralina y Venlafaxina. Ramsberg J, www.plosone.org 2012

16 Ciencias de Implementación 16 Source: http://uwaims.org Modelo de Consulta Independiente Psiquiatra-Psicólogo-Trabajador Social ve pacientes en consulta en su lugar de trabajo Modelo de Co-locación Psiquiatra/Psicólogo ve pacientes en el sitio de Atención Primaria Modelo Colaborativo (o Integrado) La Consulta y Carga de Trabajo provista en el mismo sitio; un coordinador de caso, en proximidad con el equipo de Atención Primaria

17 Collaborative Care for Patients with Depression and Chronic Illnesses RCT 14 Clínicas Atención Primaria, 12 meses 214 pacientes con Enfermedad Coronaria, Diabetes o ambas en mal control y Depresión Cuidados usuales vs Equipo Enfermera- Médico proveyendo cuidados de acuerdo a guías de atención, con metas de control y herramientas de autocuidado P

18 Mensajes para llevarse a Casa 1.La Depresión es Frecuente en Medicina Interna General 2.Induce una alta carga de Sufrimiento 3.En condiciones habituales de trabajo, los Médicos de Atención Primaria somos poco eficientes para reconocerla 4.Alerta en su presentación como síntoma Somático. 5.Búsqueda sistemática, PHQ-9, (Herramienta Detección y medición Severidad) 6.Dilema de las diferencias: DSM-V (Diagnóstico) vs ICD-10 (Registro) 7.Aprender Depresión Mayor, Menor y Distimia 8.Psicoterapia y Fármacos Eficientes solos o en combinación. NNT 10 9.Cuidados Colaborativos una estrategia recomendada por Evidencia y American College of Physicians Enrique R Casal. CAPMI 2015

19 Plan de Cuidados Colaborativos PHQ-2 de consulta de primera vez PHQ-2, Re-administración? Administración de PHQ-9 Evaluación Clínica/ Diagnóstico HCE (identificación) => CRM (Plan Seguimiento) Psicoterapia, Fármacos (Escitalopram 10-20mg, Sertralina 50-100mg => Venlafaxina 75 ó 150 mg/día) o combinación de tratamientos. Seguimiento: Coordinador del Caso, ajuste de tratamiento planificado Respuesta reducción 50% PHQ-9. Remisión 100% PHQ-9 Casa Médica Centrada en el Paciente. julio 2015. Depresión/Cuidados Colaborativos.

20 Consultas acumuladas a Julio 2015 (Clínica Médica). Sinergis Argentina CantidadICDDescripción% 13861Z00.0Examen médico general 17,48 % 6390I10.XHipertensión esencial (primaria)8,06 % 4310Z76.0Contacto para prescripción repetida5,44 % 3272E78.9 Trastorno del metabolismo de las lipoproteínas, no especificado 4,13 % 2631F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio único, no especificado 3,32 % 2403E66.9Obesidad, no especificada3,03 % 1490F45.0Trastorno de somatización1,88 % 1170R03.0 Lectura elevada de tensión sanguínea, sin diagnóstico de hipertensión 1,48 % 1139F41.9Trastorno de ansiedad, no especificado1,44 % 1042E11.9Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones1,31 % 41573****Otros Diagnósticos 52,44 % “Casa Médica Centrada en el Paciente” Depresión Mayor Lidera estadísticas de Consulta Otros desordenes de Salud Mental presentes Variabilidad entre médicos www.vinculomedico.com

21 Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy Publicación Selectiva de Ensayos Clínicos Revisiones de la FDA, 12 antidepresivos, 12.564 pacientes Comparación de resultados publicados en la literatura con los resultados reportados por la FDA De los 74 estudios registrados en la FDA, 31% no fueron publicados Ensayos con resultados positivos: Publicados 94% vs Registrados en FDA 51% Turner EH, N Engl J Med 2008;358:252-260