1 DEPRESION Estado del arteDr. Fredy J. Sánchez MD Psiquiatría Universidad de la Habana, Cuba

2 Invalidez mundial 2000 - 2020 2000 2020 Infec. respiratoriasEnf. perinatales HIV / SIDA Depresión Mayor Enf. diarreica 2020 Card. isquémica Depresión Mayor Accidentes tránsito Enf cerebrovascular EPOC DALYs WHO, 2001

3 Depresión... subdiagnosticadaPacientes con Depresión Buscan tto profesional salud mental Buscan tto MG 35% 65% Buscan tratamiento No buscan tratamiento 34% 66% Diagnosticados 50% 50% No diagnosticados Montano CB et al, 1995

4 Discapacidad Depresión VS otras enfermedadesDías de discapacidad Üstün & Sartorius, 1995

5 Aparición primer episodio...4.00 3.50 3.00 2.50 1.50 1.00 0.50 0.00 Hombres Mujeres Aparición primer episodio (Edad) Tasa por 100 Weissman, 1996

6 Enfermedades más frecuentes en la mujer 15 – 44 años (1990)10 Enfermedades más frecuentes en la mujer 15 – 44 años (1990) Depresión mayor unipolar Esquizofrenia Accidentes de tráfico Enfermedad bipolar TOC Abuso de alcohol Osteoartritis Clamidia Autolesiones Artritis reumatoidea Países desarrollados Países en desarrollo Global Burden of Disease Study, 1996

7 Estudio Nacional de Salud Mental Prevalencia Trastornos Afectivos (Alguna vez en la vida)% % Episodio Depresivo Mayor Distimia Episodio Maníaco Cualquier trastorno afectivo

8 Prevalencia por regionesATLANTICA 13.4% ORIENTAL 8.1% PACÍFICA 15.3% BOGOTÁ 21.2% CENTRAL 15.5%

9 Estudio Nacional de Salud Mental Prevalencia suicidio (Alguna vez en la vida)% % Ideación suicida Plan suicida Intento suicida

10 Anhedonia función NA Depresión función colinérgica Disminución delImpulso y la motivación anorexia alteración del sueño función DA función 5Ht función NA Depresión Estado de ánimo deprimido función colinérgica Alteración del sueño Déficit de memoria Secreción CRF Ansiedad inhibe inmunidad celular Hipercortisolemia Aumento de posibles infecciones y enfermed. Leonard & Healy 2000

11 FOSFORILACION PROTEICA TRANSCRIPCION GENETICA CAMBIOS ESTRUCTURALESSEGUNDOS MENSAJEROS CAMBIOS FUNCIONALES FOSFORILACION PROTEICA AMPc, Inositol GMP, NO PLASTICIDAD CORTO PLAZO CAMBIOS NUCLEARES TRANSCRIPCION GENETICA CAMBIOS ESTRUCTURALES PROTEICOS PLASTICIDAD NEURONAL A LARGO PLAZO

12 Aferencias visceralesCorteza Medial Prefrontal Haz asociativo Insula Tálamo sensorial AMIGDALA Núcleo central Núcleo Central HIPOCAMPO n. basal Núcleo parabraquial HIPOTÁLAMO Núcleo Paraventricular Núcleo lateral Región gris periacueductal Núcleo Tracto solitario Locus ceruleus HIPOFISIS VÍAS AUTONOMICAS Aferencias viscerales SUPRARRENALES Gorman J, 2000

13 Depresión y RNM

14 Déficit cognoscitivo Déficit funciones ejecutivasDeterioro laboral , funciones diario vivir Dificultades interpersonales Tsuang, 1999

15 Déficit cognoscitivo Alteraciones en la memoriaDificultad para organizar información Disminución del reconocimiento Alteración de la memoria de trabajo Escaso compromiso de la evocación Dificultad para nuevos aprendizajes Dificultad en la codificación

16 DEPRIMIDO RECUPERADO

17 Cerebro y depresión Disminución del volumen:Hipocampo Lóbulo frontal Núcleo caudado Lesiones sustancia blanca frontal El tratamiento antidepresivo tiene un efecto protector celular particularmente evidente en el hipocampo Kanner, A 2004

18 Depresión y eventos vitalesRelación directa Depresión – Eventos vitales Eventos vitales – Genética Predisposición genética a vivir en ambientes amenazadores Predisposición genética a sufrir de Depresión Mayor Plomin R 1993 Foley DL 996

19 Depresión. Noradrenalina...Locus Coeruleus Proyecciones Cerebrales Sistema Límbico Sistema Simpático

20 Depresión. Serotonina... Núcleos del Rafé Proyecciones CerebralesSistema Límbico Interacciones Sistema Adrenérgico

21 5HT y NA NA 5HT Impulsividad Vigilancia Sexo Motivación ApetitoAgresividad Ansiedad Irritabilidad Dolor Func Cognoscitivas Afecto Emociones

22 Depresión. Cortisol... CORTISOL ENFERMEDAD TA FR FC Inmunidad GlicemiaArousal FSM F Coag Inmunidad CORTISOL MUERTE CELULAR Sánchez, F 2002

23 Comorbilidad... ComorbilidadLa presencia simultánea de dos o más trastornos en un paciente Puede ser por: Coexistencia Consecuencia La comorbilidad complica el diagnóstico y el tratamiento, al tiempo que ensombrece el pronóstico

24 Con otros trastornos mentales Con otras enfermedadesComorbilidad... Con otros trastornos mentales Con otras enfermedades

25 Dificultad para concentrarseDepresión y ansiedad... Depresión Ansiedad Temor Pánico Aprehensión Ataque de Dolor crónico Alt. GI Irritabilidad Agitación Dificultad para concentrarse Alt. del sueño Humor depresivo Anhedonia Alteración de peso Perdida de interés Hipervigilancia Agorafobia Rituales compulsivos APA, 1994, Keller MB., 1995, Clayton PJ et al., 1991, Coplan JD, Gorman JM., 1990

26 Comorbilidad depresión...a) Coexistencia de trastorno depresivo y de ansiedad b) Depresión y ansiedad mixta Trastorno Depresivo Trastorno de ansiedad Síntomas Depresivos Síntomas de Ansiedad d) Trastorno depresivo con síntomas de ansiedad c) Trastorno de ansiedad con síntomas depresivos Síntomas Depresivos Trastorno de ansiedad Trastorno Depresivo Síntomas de Ansiedad Adaptado de: Stahl SM. J Clin Psychiatry,1993;5(Suppl1):33-38 Martin B. Keller, MD October 2004

27 Comorbilidad depresión – trastornos por ansiedad48% Pacientes con TSPT1 50% a 65% Pacientes con Trastorno de Pánico2 Trastorno Stress Postraumático Trastorno de Pánico Depresión Mayor Trastorno de Ansiedad Social TAG 8%-39% Pacientes con TAG5 TOC 34-70% Pacientes con Trastorno de Ansiedad Social4,6 67% Pacientes conTOC3 Comorbilidad en tiempo de vida 1. Kessler et al. Arch Gen Psiquiatría, DSM-IV 3. Rasmussen. Psicofarmacología Bull, Van Ameringen et al. J Desórdenes del Afecto, Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Psiquiatría Clínica, Stein et al, Am J Psiquiatría, 2000

28 Depresión y Ansiedad Consecuencias de la coexistenciaPobre respuesta al tratamiento Mayor severidad de síntomas Incremento en el uso de resursos de salud Curso de la enfermedad más crónico Desempeño ocupacional más alterado Mayor impacto social Mayor daño funcional Incidencia de suicidio incrementada

29 Depresión sin tratamiento y enfermedad médicaPobre control de la glicemia en diabéticos Aumento tasas de recurrencia en IM Aumento mortalidad en IM Aumento infarto en hipertensos Aumento mortalidad en ACVs Aumento riesgo de Enf Coronaria y de Muerte en ancianos mayores de 65a

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31 Depresión. Tratamiento...Remisión de síntoma Recuperar plasticidad Mejorar estilo de vida Apoyar a la familia

32 Depresión. Tratamiento...Dos pilares básicos: Psicoterapia Psicofármacos La modalidad de psicoterapia depende del enfoque practicado por el terapeuta. Modelo cognitivo conductual parece ser más efectivo para un mayor número de pacientes.

33 Depresión. Tratamiento...Primeros auxilios psicológicos: Establecer contacto Análisis del problema Discutir posibles soluciones con el paciente Ayudar y/o dirigir en la toma de decisiones Monitoreo de la evolución

34 Depresión. Tratamiento...Psicoterapia General Psicoeducación Tranquilización Acompañamiento y consejo Técnicas de autoreguladoras Nutrición y actividad física Apoyo familiar y social Especiales Intervención en crisis Terapia cognitivo – conductual Otros enfoques

35 Depresión. Tratamiento...ANTIDEPRESIVOS Actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales Los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas Atenúan los síntomas principales de la depresión Mediante diferentes mecanismos La eficacia de los distintos grupos es semejante Existen diferencias en su seguridad, perfil de efectos adversos e interacciones

36 Depresión. Antidepresivos dualesFarmacodinámica Neurotransmisores: 5-HT y NA Período de latencia: 3 – 4 semanas Dosis: Unicas en algunas moléculas, variables en otras Moléculas: Venlafaxina Duloxetina Milnacipran

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38 Depresión. El futuro... El futuro... Marcadores de riesgoMarcadores biológicos Imágenes y técnicas afines Escalas diagnósticas de precisión Nuevas técnicas psicoterapéuticas Estimulación transcraneal magnética Psicofármacos de diseño “inteligente”

39 Depresión. El futuro... Para lograrlo... Formación académica:Neurociencias Informática y computación Metodología de la investigación y disciplinas afines Investigaciones: Ajustadas al contexto y necesidades locales, regionales y nacionales Sustentada en evidencias

40 Gracias