1 Desafíos Actuales para el Acceso Universal a los Servicios de SaludTítulo de la presentación Autor Dra. Mirta Roses Periago Directora Oficina Sanitaria Panamericana Río de Janeiro, Brasil Agosto 2006

2 De la “Salud Para Todos” a la “Declaración del Milenio”AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT El llamamiento a la equidad en la “salud para todos” ( ): compromiso político de lograr el acceso de todos a los servicios de salud; reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental; base ética de los compromisos internacionales; reconocimiento de la salud como requisito para el desarrollo económico y humano; reconocimiento de la función y las responsabilidades del Estado en la protección de la salud de la población; los sistemas de salud desempeñan un papel esencial: la atención primaria de salud es la estrategia para su transformación. Los “ciclos de reformas” en el contexto de América Latina: 1) retorno a la democracia: democracia representativa; democracia bajo presión económica; “democracias de baja intensidad”. 2) El Consenso de Washington, 1990: una agenda de reformas económicas orientadas al mercado; enfoque neoliberal: fundamentalismo de mercado; 3) Globalización: interdependencia de los países y los mercados; amenazas, riesgos y vulnerabilidad económica; límites de la jurisdicción normativa y de la aplicación de las normas por los Estados nacionales. Reformas del sector de la salud en América Latina y el Caribe:la mayoría de los países adoptaron un enfoque de las reformas orientado al mercado (Invertir en salud; Banco Mundial, 1993); “modelos”: Chile y Colombia; excepciones: Brasil, Canadá, Cuba; descentralización; sustitución de políticas y programas con proyectos financiados por instituciones financieras internacionales; debilitamiento de los ministerios de salud; participación limitada de la sociedad y el personal de salud. 1975 1990 2000 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

3 La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambientePoblación de América Latina y el Caribe: millones (2005) 27% sin acceso permanente a servicios básicos de salud: 125 millones 46% sin seguro de salud, público o privado: 230 millones EE. UU: millones (15.7% de la población) sin cobertura de seguro de salud 55.5% de los municipios de la Región tienen una cobertura de vacunación para DPT3 mayor al 95%. 18 % de los partos en ALC son atendidos por personal de salud no calificado. OPS/OMS. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, OPS/OIT. Exclusión de la Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe: Documento de Trabajo No. 2, Reunión Regional Tripartita de la OIT y OPS, México, UN. Millennium Indicators Database, U.S. Census Bureau. Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States: 2004.

4 La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente152 millones de personas sin acceso a agua potable y saneamiento básico. 107 millones sin acceso a servicios de salud por razones geográficas. 121 millones sin acceso a servicios de salud por razones económicas. OPS/OMS/OIT. Exclusión de la Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe: Documento de Trabajo No. 2, Reunión Regional Tripartita de la OIT y OPS, México, 1999.

5 Desafíos de los Sistemas de Salud que influyen en el Acceso Universal a los Servicios de SaludCapacidad Rectora Financiamiento/Aseguramiento Provisión de Servicios de Salud

6 Capacidad Rectora de la Autoridad SanitariaTendencias regionales de las Reformas del Sector Salud que repercuten en la capacidad de la Autoridad Sanitaria para ejercer la función rectora Históricamente en el marco de los subsistemas públicos y de los Sistemas Nacionales de Salud, los ministerios de salud han centrado su quehacer en la función normativa y de provisión de servicios de salud. No obstante, los procesos de reforma del sector salud impulsaron fuertemente la descentralización, tanto del Estado como del sector salud, lo cual aunado al surgimiento de nuevos actores sectoriales públicos y privados, ha repercutido en una marcada tendencia a reducir la responsabilidad de proveer servicios de salud y focalizado su ámbito de acción por funciones rectoras del sector salud OPS/OMS. “Análisis de las Reformas del Sector Salud en la Subregión de Centroamérica y la República Dominicana” ; “Análisis de las Reformas del Sector Salud en los Países de las Región Andina” ; “Análisis de las Reformas del Sector Salud en los Países de la Sub-Región del Caribe Inglés” Washington DC, Rivas-Loria, Saldaña K. “Health Sector Reform Trends in the Region of the Americas” (2006 forthcoming).

7 Capacidad Rectora de la Autoridad SanitariaLas tendencias más relevantes, producto de las Reformas incluyen la segmentación institucional y organizacional al igual que la fragmentación operativa como producto de la creciente tendencia a la separación de las funciones del sistema de salud, tales como financiamiento/ aseguramiento y provisión de servicios de salud. Igualmente la desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud pública y de la ejecución de acciones de regulación sanitaria y de la provisión de servicios de atención a las personas.

8 Distribución del Gasto en Salud, 2002Financiamiento Distribución del Gasto en Salud, 2002 0% 20% 40% 60% 80% 100% Arg Chi Ecu Hon Pan Do Ven Gasto Público Seguro Social Gasto de Bolsillo Seguro Privado El nivel de gasto en salud de la Región se compara favorablemente con el promedio mundial y casi alcanza el nivel de los países de Alto Ingreso. No obstante, grandes disparidades existen en la región. En la mayoría de los países de la Región la proporción del gasto de bolsillo constituye el porcentaje mayor del gasto total en salud lo cual tiene grandes implicaciones para el acceso universal a los servicios de salud, principalmente para los hogares de pocos recursos. OMS, Informe Mundial de Salud, 2005.

9 Financiamiento Distribución de los Beneficios del Gasto Público en Salud por Quintil de Ingreso (Países Seleccionados) Mayor beneficio para la población de menor ingreso Mayor beneficio para la población de mayor ingreso 10 20 30 40 50 Argentina Uruguay Brazil Chile Costa Rica LAC Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 10 20 30 40 50 LAC Jamaica Peru Ecuador Colombia Bolivia Guatemala Q5 Q4 Q3 Q2 Q1 Otro de los elementos de financiamiento que incide en el acceso universal a los servicios de salud es el gasto público en salud (como lo muestra esta grafica). En varios países de la Región la inversión publica beneficia a los sectores de menor ingreso (quintil 1); mientras que en otros, el beneficio es para la población de mayor ingreso (quintil 5). Suárez-Berengüela, R., Revista Panamericana de Salud Pública, 11(5/6), 2002.

10 EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDAseguramiento EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades” CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

11 Expandir esquemas “clásicos” de seguro socialAseguramiento ESTRATEGIAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD: SINERGIA DE ESTRATEGIAS Y MECANISMOS Expandir esquemas “clásicos” de seguro social Diseñar vínculos entre mecanismos existentes y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Mejorar mecanismos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud Promover y desarrollar estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

12 Barreras de acceso a los serviciosProvisión de Servicios de Salud Barreras de acceso a los servicios Barreras culturales Lenguaje, Valores, Creencias, Estilos de Vida, Concepción Salud/Enfermedad Barreras sociales Género, Etnia, Nivel de educación, Estigma/discriminación, Condiciones de trabajo Barreras económicas Costo de los servicios, gasto de bolsillo, afiliación a seguro de salud, desempleo Barreras geográficas Distancia, transporte insuficiente Barreras organizacionales Horario de atención, tiempo de espera, disponibilidad de personal, disponibilidad de medicamentos, oferta de servicios diagnósticos y terapia

13 Bajo desempeño de los Servicios de SaludProvisión de Servicios de Salud Bajo desempeño de los Servicios de Salud Aumento exponencial de las prestaciones, composición del costo de los servicios Dificultades e inequidades en el acceso a los servicios Baja calidad técnica y resolución de los servicios Insatisfacción de los usuarios Baja participación social en la gestión de los servicios, rencición de cuentas Modelos de atención curativos, centrados en el individuo, fragmentados y hospitalo-céntricos Oferta no compatible con necesidades Rivas-Loria, Saldaña K. “Health Sector Reform Trends in the Region of the Americas” (2006 forthcoming).

14 Cambios sociales ampliosProvisión de Servicios de Salud Presiones para el cambio en la Provisión de Servicios Cambios en la demanda Cambios en la oferta Cambios sociales amplios Tecnología y conocimiento médico Perfil Demográfico Publicidad e Información Sanitaria Perfil Epidemiológico Fuerza de trabajo en salud Comercio Internacional de servicios de salud Distribución Territorial Infraestructura Física Tendencias globales en investigación/desarrollo Expectativas del público Servicios de Salud Adaptado Mc Kee, M.; Healy, J. 2002

15 Provisión de Servicios de SaludAcceso a servicios de salud por quintil de ingreso (países seleccionados, 1996) 20 40 60 80 100 120 Bol Bra Col Gua Hai Nic Par Perú Más Pobre 2do. 3ro. 4to. Más Rico El nivel de ingreso constituye una barrera importante para el acceso a los servicios de salud en ALC. El gráfico muestra que a menor nivel de ingreso, la posibilidad de acceder a servicios de salud disminuye. Los Objetivos del Milenio en Latinoamérica y el Caribe, 2004.

16 Continuidad de la Atención (Distribución porcentual de las Respuestas) México, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, Cuba, República Dominicana, Jamaica, Bahamas, Santa. Lucía, Trinidad y Tobago, Colombia, Perú, Bolivia, Brasil, Argentina y Chile. 10 20 30 40 50 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre % 3.1.1 ¿Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que consultan? 3.1.2 ¿Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo visitas domiciliaras por parte del equipo de salud? 3.1.3 ¿Se fomenta la adscripción de la población de un área geográfica en un registro con un prestador específico de APS? 3.1.4 ¿Opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes según grado de complejidad de éstos? 3.1.5 ¿Existe una política que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una dotación de médicos o enfermeras? OPS/OMS, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Revisión de las Políticas de Atención Primaria en ALC, 2004.

17 Integralidad (Distribución porcentual de las Respuestas)20 40 60 80 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 3.2.11 Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre % I 3.2.1 Inmunización en niños 3.2.2 Atención de enfermedades comunes del niño 3.2.3 Atención de enfermedades comunes del adolescente 3.2.4 Atención de enfermedades comunes del adulto 3.2.5 Atención de enfermedades comunes del adulto mayor 3.2.6 Atención prenatal 3.2.7 Parto seguro 3.2.8 Servicios de planificación familiar 3.2.9 Exámenes preventivos y de rutina para diferentes grupos de edad Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual Tratamiento de Tuberculosis OPS/OMS, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Revisión de las Políticas de Atención Primaria en ALC, 2004

18 Integralidad (Distribución porcentual de las Respuestas)10 20 30 40 50 3.2.12 3.2.13 3.2.14 3.2.15 3.2.16 3.2.17 3.2.18 3.2.19 3.2.20 3.2.21 3.2.22 Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre % Tratamiento de lesiones menores Consejería sobre consumo de alcohol , tabaco y drogas en general Cirugía menor Problemas de salud mental de baja complejidad Programa de especialidades médicas básicas Tratamiento de enfermedades crónicas Educación para la salud Tamizaje (screening) y tratamiento de enfermedades parasitarias Programas de nutrición Programas de salud escolar Programas de salud bucal OPS/OMS, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Revisión de las Políticas de Atención Primaria en ALC, 2004

19 Cuidado centrado en la familia (Distribución porcentual de las Respuestas)10 20 30 40 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.6.4 Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre % 3.6.1 ¿Realiza visitas al domicilio de las familias para estudiar su entorno e identificar factores de riesgo? 3.6.2 ¿Efectúa una clasificación de las familias en función de sus factores de riesgo? 3.6.3 ¿Define y aplica acciones con enfoque familiar dirigidas a reducir los riesgos y atender los daños a la salud familiar? 3.6.4 ¿Cuenta con sistemas de registro de datos familiares, tales como tarjetas de registro, carpetas familiares u otros? OPS/OMS, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Revisión de las Políticas de Atención Primaria en ALC, 2004

20 Orientación comunitaria (Distribución porcentual de las Respuestas)10 20 30 40 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre % 3.7.1 ¿Realizan actividades con pacientes tales como encuestas o grupos focales para determinar si los servicios responden a las necesidades de la población? 3.7.2 ¿Realizan actividades comunitarias (ejemplo, diagnóstico participativo, mapeos epidemiológicos) para detectar problemas de salud que afectan a su comunidad? 3.7.3 ¿Solicitan a los miembros de la comunidad que formen parte de directorios o consejos consultivos de las instituciones? 3.7.4 ¿Incorporan en su práctica el respeto a la diversidad (enfoque de género, grupos étnicos, etc.)? OPS/OMS, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Revisión de las Políticas de Atención Primaria en ALC, 2004

21 Estrategia de Atención PrimariaAcceso y Cobertura Universal Atención Integral e Integrada Acciones Intersectoriales Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Recursos adecuados y sostenibles Énfasis en Prevención y Promoción Orientación hacia la calidad Intersectorialidad Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Recursos Humanos apropiados Cuidado Apropiado Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Participación Primer Contacto Base Familiar y Comunitaria Elemento: Una parte componente, que a menudo es básica o esencial Sostenibilidad Justicia Social Políticas y Programas pro-equidad Mecanismos de Participación activa Organización y Gestión óptimas

22 Marco de la OPS para la cooperación técnicaresolver la agenda inconclusa desarrollo sanitario nacional proteger los logros enfrentar los nuevos desafíos Resolver la agenda inconclusa: la agenda inconclusa es una expresión del rezago en la acumulación de ganancias en salud; sus problemas prioritarios se encuentran usualmente ocultos tras la “tiranía de los promedios” y usualmente concentrados en grupos poblacionales marginalizados; las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se dirigen a resolver la agenda inconclusa: salud materna; supervivencia infantil; desnutrición, tuberculosis; malaria. Proteger los logros alcanzados: las ganancias en salud alcanzadas no necesariamente son acumulativas; la Región ha aprendido a reconocer que se puede perder lo ganado en salud: pérdida de esperanza de vida masculina en Barbados asociada a mortalidad prematura por VIH/SIDA; situaciones de alarma y brote epidémicos en Haití, República Dominicana, Colombia, México por debilitamiento de las coberturas vacunales; incremento de la incidencia de desnutrición aguda en Argentina (crisis económica) y en Centroamérica (sequía). Se requiere un compromiso colectivo del conjunto social para sostener el nivel de inversión necesario para proteger los logros alcanzados. Enfrentar los nuevos desafíos: los macrodeterminantes de la salud regional -la globalización, la transmisión de riesgos y los cambios medioambientales- configuran nuevos problemas; se relacionan con el envejecimiento poblacional, nuevos estilos de vida, hábitos alimentarios, pautas de consumo, sedentarismo, violencia, tabaquismo, prácticas sexuales, movilidad y transporte, bioterrorismo, exclusión social, entornos protectores o riesgosos. Se requiere de una acción colectiva, concertada y sinérgica inspirada por la noción de salud como bien público global.

23 Información y gestión del conocimiento Salud como derecho humanoSPT & ODM Información y gestión del conocimiento Salud como derecho humano primaria en salud Atención Promoción de salud Protección social