1 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaJornadas de Endocrinología de Zona Norte Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología Dr. Gustavo Maccallini 21 de Agosto de 2014
2 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
3 Evolución de las Mediciones HormonalesDesarrollo de métodos competitivos Desarrollo de métodos no competitivos que utilizan Acs. Monoclonales. Mejoramiento en especificidad Incorporación de señales no radiactivas de alta actividad específica. Aumento de sensibilidad Introducción de sistemas automáticos de procesamiento
4 Sistemas de Medición Marca Radioactiva: RIA/IRMAMarca Enzimática: EIA/ELISA Marca Fluorescente: FIA/IFMA Marca Quimioluminiscente QLIA/ICMA
5 Métodos de Medición Hormonas Proteicas: Métodos no competitivosHormonas Esteroideas: Métodos competitivos
6 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
7 Métodos de Medición de HormonasSensibilidad: Mínima concentración medible Especificidad: Reconocimiento de la molécula a medir.
8 Ensayos Inmunométricos Sistemas IMATSH Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida
9 Métodos de Medición de TSH1º Generación : uUI/ml. 2º Generación : uUI/ml. 3º Generación: uUI/ml.
10 Rango de Referencia de TSH Rango de Referencia de T4LRelación entre TSH y T4L TSH mUI/L 1000 100 10 4 Rango de Referencia de TSH 1.0 0.4 0.1 0.01 Indetectable Hipotiroidismo Rango de Referencia de T4L Hipertiroidismo T4L 0.7 1.8 ng/dl Spencer, JCEM 70: 453, 1990
11 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
12 Reacción Cruzada en la Medición de 17 OH P417 OH Pregnenolona Sulfato % 17 OH Pregnenolona % Progesterona % 11 Desoxicortisol %
13 17 OH Progesterona Suero (ng/ml) 17 OH Progesterona Post Ext (ng/ml)Reacción Cruzada en 17 OH Progesterona en Recién Nacidos Extracción con Eter Etílico 17 OH Progesterona Suero (ng/ml) 17 OH Progesterona Post Ext (ng/ml) Mayor de 10 2,6 22 3,1 2,2 8,0 3,5
14 Reacción Cruzada en la Medición de CortisolAldosterona % Cortisona % 11Desoxicortisol % 21 Desoxicortisona % Dexametasona % Prednisolona % Prednisona % Progesterona %
15 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
16 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinasDesafíos Técnicos en la Medición de Estradiol Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) 1 0,1 1000 10 100 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12
17 Desafíos Técnicos en la Medición de EstradiolLog de la Concentración de Estradiol (pg/ml) 1 0,1 1000 10 100 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12
18 Desafíos Técnicos en la Medición de EstradiolMujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12
19 Desafíos Técnicos en la Medición de EstradiolMujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu Niños Prepuberales/Púberesu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12
20 Desafíos Técnicos en la Medición de EstradiolMujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Inmunoensayo Directo 1° Gen LC/MS-MS Inmun. Directo 2° Gen Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu MS-MS con Mayor vol . Inmun. Indir. Niños Prepuberales/Púberesu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12
21 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
22 Evaluación de 16 métodos para la medición de TSHThienpont L, Clin Chem 56:6; , 2010
23 Medición de TSH en SueroAc. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida Los fabricantes desarrollan ensayos con diferentes Acs Monoclonales La especificidad de los mismos determinan qué isoformas son detectadas en suero Preparación internacional (IRP 80/558) obtenida de hipófisis humanas
24 Thi
25 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
26 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
27 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
28 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
29 Programas de ArmonizaciónOrganización TSH IFCC T4 Libre T4 Total PTH Insulina IFCC/ADA LH Hormona de Crecimiento IGF-1
30 Programas de EstandarizaciónOrganización Estradiol Endocrine Society/CDC Testosterona Vitamina D CDC Hemoglobina Glicosilada NGSP/IFCC
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32
33
34 Porqué es importante Estandarizar/Armonizar métodosSeguridad del paciente Guías Clínicas Confianza del paciente Registros electrónicos de resultados
35 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados
36 Interferencia Analítica (IFCC)Error sistemático de la medición, causado por un componente de la muestra, que por sí mismo no produce una señal en el sistema de medición
37 Formas de Minimizar la ocurrenciaTipo de Error Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia Endógenos Esporádicos Dependientes de muestras de pacientes Difíciles de identificar Componentes normales en exceso Alteraciones en calidad de proteínas Sustancias que reaccionan en forma cruzada Anticuerpos anti analitos, anti reactivos, isoformas atípicas Efecto de altas concentraciones Procedimientos estandarizados para muestras hemolizadas, lipémicas Conocimiento de características del ensayo Protocolos para evaluar interferencias posibles Protocolos establecidos para analitos más vulnerables
38 Formas de Minimizar la ocurrenciaTipo de Error Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia Exógenos Asociados a cambios en Sesgo Imprecisión aumentada Incorrecta calibración, calibración vencida. Incorrecta reconstitución de calibradores. Variación lote a lote de reactivos Pipeteo incorrecto, falla de detección de burbujas, lavado inadecuado Procedimientos de control de calidad Control de calidad interno y externo
39 Minimizando el riesgo de interferencia Puntos claveSustancias presentes en muestras de pacientes pueden interferir en inmunoensayos. Falsos resultados elevados o disminuidos Interferencias endógenas pueden poner en riesgo el cuidado del paciente, resultados falsos a) No son detectados en general por procedimientos de control de calidad del laboratorio b) Son reproducibles dentro del sistema de análisis c) Puede dar resultados posibles d) Son relativamente raros
40 Minimizando el riesgo de interferencia Puntos claveLa industria diagnóstica ha introducido estrategias robustas para reducir los interferentes Los laboratorios deben incluir a la robustez en la selección de plataformas analíticas
41 ¿Cuándo sospechamos Interferencia ?Cuando existe discordancia entre resultados de Laboratorio Cuando existe discordancia entre resultados y datos clínicos de los pacientes
42 Interferencias en los InmunoensayosReacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo
43 Interferencias en los InmunoensayosReacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo
44 Interferencias por Auto Anticuerpos
45 Anticuerpos Anti Hormonas TiroideasLa prevalencia en la población general varía en función del método utilizado para su detección ( Interferencia ~ 2 %) Aumenta la prevalencia en enfermedad tiroidea autoinmune La frecuencia de detección es mayor para T4 que T3 La concentración fluctúa en el tiempo La interferencia genera resultados falsamente elevados Després N, Clin Chem 1998; 44:
46 Anticuerpos Anti Hormonas TiroideasT4 total : 15,7 ug/dl (5,5-12,5) Quimio DPC TSH : ,47 uUI/ml (0,5-5) “ “ AFM : / (hasta1/400) Aglutinación
47 Datos Clínicos Mujer. 52 años. Diabética tipo IIAntecedentes de tratamiento por hipotiroidismo Sin tratamiento en los últimos 10 años Clínicamente eutiroidea Medicación: metformina
48 Anticuerpos Anti Hormonas TiroideasT3 : 124 ng/dl (70-200) Quimio DPC T4 total : 14,8 ug/dl (5,5-12,5) “ “ T4 libre : > 6 ng/dl (0,8-1,9) Análogo 1 paso TRH/TSH : 1,9/ 17,2 / 15,2 uUI/ml
49 Anticuerpos Anti Hormonas TiroideasT4 libre (análogo de 1 paso) : > 6 ng/dl (0,8-1,9) T4 Libre (eq. de diálisis) : 1,3 ng /dl (0,8-2,7) Inmunoprecipitación con PEG-25% : % (hasta 5%) Diagnóstico: Anticuerpos Anti T4
50 Anticuerpos Anti Hormonas TiroideasT4 Libre Centaur : Mayor de 12 ng/dl (Un paso) TSH Centaur: 4,52 µUI/ml T4 Libre Architect : 1,13 ng/dl (Dos pasos) T4 Libre Centaur – 2º Muestra: 9,0 ng/dl
51
52 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo
53 Principio: T4L 2 Pasos 1° Paso Lavado 2° Paso
54 Interferencias. Anticuerpos Anti Rhutenio?Instrum. TSH T4 Total Cortisol Lab # 1 Cobas 0,56 24,4 30,3 Lab # 2 0,48 24,9 T4 L: 1,8 28,2 Lab # 3 Vitros 0,57 10,2 17,2
55 Interferencias por Auto Anticuerpos
56 Medición de TiroglobulinaLa medición de Tg es usada en el seguimiento de pacientes tratados por Cáncer diferenciado de tiroides La presencia de Anticuerpos Anti Tg (~ 25 %) interfiere en la medición de Tg, limitando su utilidad en la evaluación de recurrencia Resultados falsamente disminuidos en inmunométricos) Pacini F, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: S492-6 Spencer C, JCEM 2004;
57 4
58 1
59 Anticuerpos Anti Tiroglobulina en CDTSpencer C, JCEM 96: , 2011
60 Medición de Anticuerpos Anti TiroglobulinaInstrumento Sensib. Valor de Ref. Architect 0,3 Hasta 4,1 Cobas 10,0 Hasta 115 Immulite Hasta 40
61 Medición de Tiroglobulina por LC-MS/MS
62 Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9
63 Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9
64 Interferencias Isoformas AtípicasHormonas Proteicas-Ig G Prolactina PEG TSH PTH
65 Métodos Utilizados para Prolactina Reconocimiento de MacroprolactinaBaja Reactividad Mediana Reactividad Alta Reactividad
66 Interferencias en los InmunoensayosReacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo
67 Anticuerpos Heterófilos/HAMASon Anticuerpos del isotipo Ig G humanos que reaccionan contra las Inmunoglobulinas de animal presentes en los reactivos Interfieren en ensayos inmunométricos de diferentes analitos Frecuencia variable : %
68 Anticuerpos Heterófilos¿Cómo se originan? Son anticuerpos humanos de baja afinidad, producidos previo a la exposición antigénica Reaccionan con los reactivos de los ensayos Ocasionan resultados generalmente elevados en ensayos inmunométricos
69 Anticuerpos Heterófilos - HAMA¿Cómo se originan? Anticuerpos humanos anti ratón A través de inmunización por exposición con animales En pacientes que reciben infusión de Anticuerpos monoclonales con fines diagnósticos o terapéuticos
70 Ensayos Inmunométricos Sistemas IMATSH Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida
71 Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida Ac. Heterófilo
72 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos Estrategias para eliminar la interferenciaFabricantes : Agregado de suero no inmune de origen animal en el reactivo Preparación de Anticuerpos quiméricos humano/animal En el Laboratorio: Preincubación del suero con suero no inmune animal Re análisis cambiando marca de reactivo
73 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSHNisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2
74 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSH Acción de Ig G ratónNisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2
75 Interferencias en los InmunoensayosReacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo
76 Factor Reumatoideo Son Anticuerpos del isotipo Ig M, con especificidad al fragmento Fc de Ig G humana Exhibe unión no específica a los Acs de los reactivos, actuando sobre Fc de los mismos Alta prevalencia en Artritis Reumatoidea (70 %), y en otras enfs. Autoinmunes La interferencia genera usualmente resultados falsamente elevados
77 Métodos para evaluar Interferencias en el LaboratorioRepetir el análisis con un inmunoensayo alternativo que utilice anticuerpos de diferente especies Realizar la medición antes y después del agregado de reactivo bloqueante Isoformas atípicas (Prolactina), uso de PEG Realizar diluciones de la muestra y evaluar linealidad
78 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias – Limitaciones Efecto Hook Situaciones clínicas poco frecuentes Variabilidad de resultados
79 Efecto Hook – Altas concentracionesMuy altas concentraciones pueden saturar los reactivos empleados y arrojar resultados Falsamente disminuidos en métodos inmunométricos Estrategias metodológicas de dos pasos pueden reducir la ocurrencia Reconocer esta posibilidad, es necesario para poder realizar diluciones seriadas ante resultados falsamente bajos
80 Efecto Hook – Altas concentracionesResultados Falsamente disminuidos
81 Condiciones Clínicas Poco FrecuentesAlteración en el transporte de Hormonas tiroideas: Alteraciones Congénitas de TBG Alteraciones adquiridas de TBG Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar Aumento de Afinidad de Transtiretina Cambios en la actividad biológica de TSH Hipotiroidismo central – Actividad biológica reducida
82 TBG Elevada TBG Disminuida Albúmina/TTR Embarazo NTI Desnutr.Estrógenos Embarazo Anticonceptivos orales Andrógenos Esteroides anabólicos Esteroides Sexuales Embarazo 5 Fluorouracilo Heroína/Metadona Clofibrate Acido Nicotínico Perfenacina Glucocorticoides L- Asparaginasa Drogas Enfermedad grave - NTI Síndrome Nefrótico Desnutrición Acromegalia Síndrome de Cushing Hipertirodismo Hepatitis aguda/crónica Insuficiencia suprarrenal SIDA Porfiria intermitente aguda Hipotiroidismo Enfermedad NTI Desnutr. Afinidad: Albúmina -FDH TTR Congénito Exceso Deficiencia Bartelena, Horm Res 45: , 1996
83 Déficit completo
84 Deficiencia Parcial
85 Exceso Congénito
86 Complete Thyroxine-Binding Globulin deficiency, due to a novel pComplete Thyroxine-Binding Globulin deficiency, due to a novel p.A64D mutation, associated with increased affinity in Transthyretin (p.A109T mutation) in an hypothyroid patient ( ITC ) Sklate R, Maccallini G, Olcese M, Agüero M, Sánchez M, González Sarmiento R, Targovnik H, Niepomniszcze H, Rivolta C
87 A 52-year-old man was referred to us for the management of his hypothyroidism post thyroidectomy, 30 years earlier. He had a sister and nieces who were hypothyroid. He was treated with 150 μg/day of L-T4 and was asymptomatic.
88 Results with Elecsys and Clinical statusDoses 150 μg/d Clinical status Euthyroid TSH (μIU/ml) 0.32 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 T3 (ng/dl) (nr: ) 66
89 Results with Elecsys and Clinical statusDoses 150 μg/d Stopped Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20
90 Results with Elecsys and Clinical statusDoses 150 μg/d Stopped 125 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20
91 Results with Elecsys and Clinical statusDoses 150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 1.55 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20
92 Results with Elecsys and Clinical statusDoses 150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 1.55 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20 Inappropriate TSH secretion: Resistance to Thyroid Hormone or TSH Secreting Pituitary Adenoma (Normal Pituitary MRI) Anti T4- Antibodies TBG was < 3 mg/l (17-27 mg/l)
93 Patient euthyroid under L-T4 125 μg/d Discordance between TSH and FT4One step Two step Elecsys Immulite Architect TSH (μIU/ml) 3.37 3.19 FT4 (ng/dl) 3.05 ( ) 4.36 ( ) 0.8 ( ) FT3 (pg/dl) 1.42 ( ) Total T4 (μg/dl) 4.51 ( ) Total T3 61 FT4 (ng/dl)
94 T4-binding protein radioelectrophoresisTTR-bound T4 was significantly increased: 92.6 μg/dl (nr:48.8–70.4) TBG-bound T4 was absent Two abnormalities in binding proteins with opposite effects
95 Novel mutation c.251C>A (p.A64D) Wild-type allele Mutant alleleTBG gene Novel mutation c.251C>A (p.A64D) Hemizygous Wild-type allele Mutant allele GCC GAC Ala (64) Asp (64)
96 Wild-type allele Mutant alleleTTR gene c.385G>A (p.A109T) Heterozygous Wild-type allele Mutant allele GCC ACC Ala (109) Thr (109)
97 Conclusions The combination of two different alterations in binding proteins, with opposite effects, was the cause of the discordance between thyroid function test results and clinical outcome in a male patient without thyroid gland and a previous history of hyperthyroidism. Taking into account that a brother had also no detectable TBG and a sister had low TBG level, these familiar findings lead us to diagnose an inherited complete TBG deficiency. This is the first time that simultaneous mutations in these T4-binding proteins are reported in the literature. Moreover, one of them is a novel mutation in the TBG gene producing a lack of this protein.
98 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo
99 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo Variantes Albúmina Transtiretina
100 Principio de Medición de T4L por Método de 2 PasosLavado 2° Paso
101 Principio de Medición de T4L por Método de 2 PasosLavado 2° Paso Variantes Albúmina Transtiretina
102 Condiciones Clínicas Poco FrecuentesAlteración en el transporte de Hormonas tiroideas: Alteraciones Congénitas de TBG Alteraciones adquiridas de TBG Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar Aumento de Afinidad de Transtiretina Cambios en la actividad biológica de TSH Hipotiroidismo central – Actividad biológica reducida
103
104 Desafíos en el Laboratorio de EndocrinologíaEvolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias – Limitaciones Variabilidad de resultados
105 Composición de un resultado de laboratorioValor verdadero Variabilidad Pre-analítica (estimada como irrelevante) Resultado de la muestra Variabilidad analítica (imprecisión analítica total) Bias Analítico Variabilidad Biológica Intrínseca (una constante) VARIABILIDAD TOTAL Variabilidad Analítica (imprecisión analítica total) + Bias Analítico = ERROR TOTAL
106 Tipos de Errores en la MediciónValor Verdadero Incremento en error aleatorio Desvío sistemático Desempeño analítico estable Tamaño del error Tamaño del error
107 Control de Calidad Interno para TSH-Imprecisión.Req. V.B. Deseable
108 Variabilidad Biológica
109 TSH T4 Libre TiroglobulinaLas determinaciones tiroideas tienen estrecha variabilidad intra-individual con respecto a valores de referencia Valores de Referencia poblacionales Variabilidad individual (un año) Sujetos individuales Jensen CCLM 45:1058, 2007 Andersen JCEM 87:1068, 2002
110 Variabilidad Biológica y Valores de ReferenciaLas determinaciones de la función tiroidea tienen una Variabilidad intra-individual baja en relación a la Variabilidad inter-individual Indice de Individualidad Bajo Valores de Referencia específicos por paciente
111
112 Reporte de Resultados – Intervalos de Referencia adecuados – Evaluación inicialPara monitoreo de resultados. Cambios y Respuesta a tratamientos – (Indices de Individualidad bajos) Mínimo cambio significativo VRC = √2 . √(CVI 2 + CVA 2) CvI = Variabilidad biológica Intraindividual CVA = Variabilidad Analítica Mínima diferencia entre dos resultados sucesivos en un individuo que puede ser considerado para reflejar un cambio real
113 Informe de Laboratorio - ResultadosValor de Referencia para el Cambio/ Delta Check Significancia clínica de cambio en 2 resultados consecutivos de un individuo, implica tomar consideraciones tanto de variación fisiológica como analíticas CVI: Coeficiente de variación intra- individual CVA: Coeficiente de variación analítico
114 Informe de Laboratorio - ResultadosValor de Referencia para el Cambio/ Delta Check Diferencia entre un resultado de laboratorio actual de un paciente y el resultado previo que excede un límite predefinido Cambio Significativo * * Cambio si > VRC = √2 . √(CVI 2 + CVA 2) *Este resultado difiere significativamente del valor previo Fraser CG, Crit Rev Clin Lab Sci 1989; 27:
115
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118
119 Desafíos en el Laboratorio EndocrinológicoTratamiento Inapropiado Resultado Incorrecto Condiciones Clínicas Poco Frecuentes Cambios en el transporte de HT. Hipot. Central Resistencia a HT Paciente - Médico Laboratorio Interferencias Autoanticuerpos Alteración Proteínas Anticuerpos Heterófilos/HAMA/FR Reacción cruzada Limitaciones Efecto Hook Tratamiento Apropiado Resultado Correcto Control a Cargo del Lab Control Preánalìtico, Analìtico y Post Analìtico
120 Muchas gracias por su atención.