1 Descompresión del nervio pudendo10/12/2017 Descompresión del nervio pudendo “Criterios y técnicas quirúrgicas” Dr. Fernando Itza Dr. Daniel Zarza Dr. Eric Bautrant

2 10/12/2017 “No está bien ocultar la propia ignorancia, sino descubrirla y ponerla remedio” Heráclito

3 “El sufrimiento"

4 10/12/2017 ¿Cuándo se describe? El neurólogo francés Dr. Amarenco fue el primero en describirle como el Síndrome del ciclista (1987).

5 ¿Por qué difícilmente se le diagnostica?10/12/2017 ¿Por qué difícilmente se le diagnostica? Porque es frecuentemente confundido con otras patologías regionales habituales. Porque se desconoce su existencia.

6 10/12/2017 ¿Con qué se confunde? Fundamentalmente con el síndrome miofascial de suelo pélvico.

7 10/12/2017 Síntomas o entidades clínicas con disfunción miofascial del suelo pélvico que pueden simularlo: Dolor anal Dolor perineal Dolor eyaculatorio y posteyaculatorio Dolor al sentarse Disfunción eréctil Cistitis intersticial Prostatitis crónica Síndrome de urgencia-frecuencia Endometriosis Atrapamiento del n. ilioinguinal

8 Datos epidemiológicos10/12/2017 Datos epidemiológicos Tiempo medio de diagnostico 4 años, con un rango de 1-15 años. Médicos visitados antes del diagnostico 7 de cada 10 son mujeres.

9 Características anatómicas10/12/2017 Características anatómicas Generales -El nervio pudendo sigue un curso tortuoso entre ligamentos y túneles miofasciales. -El nervio esta en una posición vulnerable a su paso por las tuberosidades isquiáticas.

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12 Estructura del n.pudendo10/12/2017 Estructura del n.pudendo

13 Inervación del nervio pudendo:10/12/2017 Inervación del nervio pudendo: Sensitiva: Piel del perineo y genitales. Motora: -EAE. -MEA. -M. bulbo e isquiocavernoso. -Esfínter uretral estriado. -M. perineales profundos y superficiales. Vegetativa: erección y sensación de necesidad urinaria.

14 10/12/2017 Recuerdo anatómico

15 10/12/2017 Lig. sacrotuberoso

16 10/12/2017 Músculo piriforme Lig. sacrotuberoso

17 Músculo piriforme Nervio Pudendo Lig. sacrotuberoso Canal de Alcock10/12/2017 Músculo piriforme Nervio Pudendo Lig. sacrotuberoso Canal de Alcock

18 Músculo piriforme Lig. sacro isquiático Nervio Pudendo10/12/2017 Músculo piriforme Lig. sacro isquiático Nervio Pudendo Lig. sacrotuberoso Canal de Alcock

19 Aponeurosis del M. obturador interno10/12/2017 Músculo piriforme Lig. sacro isquiático Nervio Pudendo Lig. sacrotuberoso Aponeurosis del M. obturador interno Canal de Alcock

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24 10/12/2017 Canal de Alcock 24

25 Incidencia de lesión nerviosa según zona10/12/2017 Incidencia de lesión nerviosa según zona Ligamento sacro-espinoso (58%). Ligamento sacro-tuberoso (59%). Proceso falciforme (42%). Espina isquiática (11%). M. piriforme- Ligamento sacro-espinoso (17%). Fascia del obturador (48%). 70% unilateral

26 Fisiopatología COMPRESIÓN Deformación fibras10/12/2017 Fisiopatología COMPRESIÓN Deformación fibras Proliferación fibroblastos Permeabilidad vascular ISQUEMIA LOCAL EDEMA FIBROSIS Estasis Presión endoneural Alt. iónica Degeneración fibras DISFUNCIÓN NERVIOSA

27 Mecanismos de producción de la lesión nerviosa10/12/2017 Mecanismos de producción de la lesión nerviosa Trauma directo (ciclismo, hípica, cirugía pélvica, parto). Estiramiento del nervio (Shafik 1990). Combinación de trauma y estiramiento. Inestabilidad de la articulación sacroiliaca PG en M. piriforme o piramidal.

28 Diagnostico del atrapamiento10/12/2017 Diagnostico del atrapamiento Historia Exploración física Estudios electrofisiológicos. Ecodoppler de la arteria pudenda

29 Historia clínica Dolor pélvico al sentarse.10/12/2017 Historia clínica Dolor pélvico al sentarse. Los síntomas pueden disminuir de píe o tumbado. El dolor puede ser perineal, rectal o en el área del clítorís / pene.

30 Historia clínica Disfunción sexual con hipoestesia. 10/12/2017 Historia clínica Disfunción sexual con hipoestesia.  Puede producir anorgasmia.  Dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o dolor en la eyaculación.

31 Historia clínica Dificultad al miccionar/ defecar. 10/12/2017 Historia clínica Dificultad al miccionar/ defecar.  Dolor postdefecación. El estreñimiento es frecuente. Sensación de pelota de golf en el recto.

32 Diagnostico del atrapamiento10/12/2017 Diagnostico del atrapamiento Historia Exploración física Estudios electrofisiológicos. Ecodoppler de la arteria pudenda

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35 Sensibilidad perineal10/12/2017 Sensibilidad perineal

36 Diagnostico del atrapamiento10/12/2017 Diagnostico del atrapamiento Historia Exploración física Estudios electrofisiológicos. Ecodoppler de la arteria pudenda

37 Estudios electrofisiológicos10/12/2017 Estudios electrofisiológicos Latencia motora distal del nervio pudendo Potenciales evocados y umbrales sensoriales Respuesta simpático cutánea Electromiograma del EAE y EA Reflejos sacros 37

38 Diagnostico del atrapamiento10/12/2017 Diagnostico del atrapamiento Historia Exploración física Estudios electrofisiológicos. Ecodoppler de la arteria pudenda

39 10/12/2017 39

41 10/12/2017 Nervio pudendo 41

42 Objetivos del ecodoppler10/12/2017 Objetivos del ecodoppler Determinar anormalidades en la morfología de las arterias pudendas internas Determinar la velocidad del flujo a la entrada y salida del canal de Alcock de arterias y venas pudendas Determinar el lugar del posible atrapamiento 42

43 Criterios diagnósticos de Aix-en-Provence10/12/2017 Criterios diagnósticos de Aix-en-Provence 1 criterio mayor + 2 criterios menores. 2 criterios mayores.

44 Criterios mayores Área dolorosa en terminación del n. pudendo.10/12/2017 Criterios mayores Área dolorosa en terminación del n. pudendo. Reproducción del dolor al presionar el tronco del n. pudendo-equivalente signo de Tinel -. Mejoría de al menos 12 horas tras inyección de lidocaína en lugares anatómicos concretos del recorrido del n. pudendo .

45 Criterios menores Dolor neuropático.10/12/2017 Criterios menores Dolor neuropático. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado). Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc. Ausencia de otra causa de dolor área pélvica - Endometriosis. - Miomas uterinos. - Fibroma uterino.

46 Tratamiento conservador10/12/2017 Tratamiento conservador Fisioterapia Infiltraciones con corticoides, hialuronidasa o heparina Bloqueos con anestésicos Anticonvulsivantes Relajantes musculares Evitación actividades que causen daño al nervio

47 Aplicación racional de las infiltraciones anestésicas con corticoides10/12/2017 Aplicación racional de las infiltraciones anestésicas con corticoides Diagnostico. Pronostico. Tratamiento.

48 Resultados de infiltraciones guiadas por tomografía computarizada10/12/2017 Resultados de infiltraciones guiadas por tomografía computarizada Amarenco (1996) reportó “curados o casi curados” - Canal de Alcock 10.5%. - Sacroespinoso 15%. Alivio parcial en ligamento sacroespinoso %

49 Resultados de infiltraciones guiadas por tomografía computarizada10/12/2017 Resultados de infiltraciones guiadas por tomografía computarizada Robert reportó 46 pacientes (1993-4) 39 pacientes( 81%) alivio en un mes. 6 pacientes ( 12.5%) alivio en tres meses. 1 pacientes (2%) alivio en más de tres meses. .

50 Resultados de infiltraciones del pudendo10/12/2017 Resultados de infiltraciones del pudendo R. Robert in Surgical Radiol Anat. 1998 65-70% curados. Labat in Journ. d’ Urologie % tuvieron buenos resultados 3 meses más tarde. Bensignor- in 132 encontró que 95 (72%) tuvieron un transitorio empeoramiento y que 90 (68%) tuvieron buenos a excelentes resultados.

51 Tipos de abordaje quirúrgico10/12/2017 Tipos de abordaje quirúrgico Abordaje trans-perineal ( A. Shafik). Abordaje transgluteo ( R. Robert ). Abordaje transisquio-rectal ( E. Bautrant ).

53 Características de la técnica trans-perineal10/12/2017 Características de la técnica trans-perineal Pequeña incisión y procedimiento quirúrgico corto (5-10´por cada lado). Buen acceso al canal de Alcock. Abertura del espacio interligamentario si necesario. No se secciona ningún ligamento. Se respeta el elevador del ano. Efectuada ambulatoriamente. SE REALIZA A CIEGAS.

54 10/12/2017 Abordaje transgluteo

56 Control visual del nervio - ++ Acceso al canal de Alcock +++ + Abordajes Transperineal Transglúteo Transvaginal Tamaño incisión pequeña grande (10 cm.) Control visual del nervio - ++ Acceso al canal de Alcock +++ + Acceso al lig. sacroespinoso Abertura de la pinza entre los 2 ligamentos sin con con (parcial) Incisión músculo glúteo no si Efecto sobre la incontinencia urinaria y anal Sí ?? Inconvenientes Procedimiento ciego. Difícil aprender y enseñar. Problemas por la sección de ligamentos. 10/12/2017

57 Hallazgos quirúrgicos frecuentes10/12/2017 Hallazgos quirúrgicos frecuentes Ligamentos hipertróficos que a menudo tienen bordes cortantes. Uniones interligamentarias. Bandas ligamentosas que atraviesan el nervio. Adherencias. Compresión contra el lig. Sacrotuberoso. Elongación espina isquiática. Tronco nervioso principal atraviesa m. coccígeo.

58 Resultados quirúrgicos10/12/2017 Resultados quirúrgicos 16

59 Hallazgos asociados a pobres resultados quirúrgicos10/12/2017 Hallazgos asociados a pobres resultados quirúrgicos Edad avanzada (media 62 años). Síntomas presentes más de 5 años. Dolor perianal. Dolor perineal posterior. PNTML test mayor de 7 msec. Reacciones neuróticas o depresivas. Apariencia normal del nervio en la cirugía.

60 Factores de pronostico favorable10/12/2017 Factores de pronostico favorable Personas jóvenes. Buena respuesta inicial a las infiltraciones. Lesión nerviosa reciente.

61 10/12/2017 “ Lo que el ojo no ve, y la mente no conoce, no existe” Lawrence DH.El amante de Lady Chatterly Florencia, Italia, Guiseppe Otiolli; 1928

62 10/12/2017 Contactar