1 DETERIORO COGNITIVO Carla de la Guerra Acebal Emma Martínez Moneo María Obregón Abascal

2 DEFINICION  Disminución de diferentes actitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas patogénicas que incluyen, además de las de naturaleza orgánica, otras de tipo social.

3 CLASIFICACIÓN  DELIRIO (Estado o síndrome confusional agudo) Se desarrolla rápidamente Se desarrolla rápidamente Curso fluctuante (sundowning) Curso fluctuante (sundowning) Potencialmente reversible Potencialmente reversible Afectación grave de la atención Afectación grave de la atención Generalmente causado por trastornos médicos, sistémicos o fármacos Generalmente causado por trastornos médicos, sistémicos o fármacos Requiere atención médica y tratamiento inmediatos Requiere atención médica y tratamiento inmediatos

4  CRÓNICO (demencia) Se desarrolla lentamente Se desarrolla lentamente Curso lentamente progresivo Curso lentamente progresivo No reversible No reversible Afectación grave de la memoria Afectación grave de la memoria Las causas más frecuentes son: Las causas más frecuentes son: Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer Demencia vascularDemencia vascular La evaluación y el tratamiento no son urgentes La evaluación y el tratamiento no son urgentes

5 CASO CLINICO  ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 82 años que ingresa en la UARH. Desde hace un año refiere un trastorno de memoria con episodios de desorientación temporo – espacial. No presenta alucinaciones, ni ideas delirantes ni alteraciones conductuales, todavía es una persona autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, aunque según su hijo “debe estar vigilada”. En los dos últimos meses se encuentra muy hiperactiva pero sin agitación. Su médico de atención primaria le ha remitido a la consulta de neurología, le ha realizado un minimental test con un resultado de 16 sobre 35.

6  ANTECEDENTES PERSONALES  No alergias farmacológicas conocidas  No hábitos tóxicos  No diabetes mellitus  Tensión arterial ocasionalmente elevada.  Hipercolesterolemia  Estudiada en la UARH en Enero de 2005 por síncope vasovagal. Durante ingreso TAC craneal y electrocardiograma sin alteraciones.  Bacteriemia por E. Coli de origen urinario en Enero de 2005.

7  Intervenciones quirúrgicas: Prolapso uterino Prolapso uterino Portadora de prótesis de cadera izquierda Portadora de prótesis de cadera izquierda  Tratamiento habitual: Seroxat 10 mg 1 – 0 – 0Seroxat 10 mg 1 – 0 – 0 Trankimazin 5 mg 1 – 0 – 0Trankimazin 5 mg 1 – 0 – 0 Simvastatina 10 mg 0 – 0 – 1Simvastatina 10 mg 0 – 0 – 1

8  ANTECEDENTES FAMILIARES - Padre fallecido a los 69 años IAM - Madre fallecida a los 72 años cáncer colorrectal - Hijos sanos. - No antecedentes de demencia en familiares cercanos.

9  EXPLORACIÓN FÍSICA  TA: 140/80 AfebrilFC:72x’  Consciente, normocoloreada y normohidratada  Cabeza y cuello: CsRsSs sin soplos. No adenopatías  AC: Rítmica y sin soplos  AP: murmullo vesicular conservado  Abdomen: Blando, no masas ni megalias, ruidos presentes  EEII: pulsos presentes. No signos TVP.

10 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA  Consciente  Desorientada en tiempo pero no es espacio ni persona  No alteraciones del lenguaje  Pares craneales normales  Fuerza y movilidad conservadas  Reflejos osteotendinosos conservados. Signo regresivo palmomentoniano positivo  Sensibilidad conservada  Coordinación motora conservada

11 Síntomas guías: 1. Alteración de la memoria (un año) 2. Desorientación temporo – espacial 3. Sin agitación ni alteración de la conciencia

12 ¿ Agudo o crónico?

13 Nivel de consciencia Alterado Normal Delirio -Hepatopatía - Hipoxia - Tóxicos y drogas - Alt. suprarrenales -Alt. tiroideas -Infecciones -Fármacos -Etilismo -Privación o sobrecarga sensorial

14 Nivel de consciencia Alterado Normal Delirio -Hepatopatía - Hipoxia - Tóxicos y drogas - Alt. suprarrenales -Alt. tiroideas -Infecciones -Fármacos -Etilismo -Privación o sobrecarga sensorial Mini examen cognitivo

15 Minimental test: 1. Orientación: - Dígame el día de la semana (-), día del mes (-), mes (diciembre), estación (primavera), año (-). 0 sobre 5 - Dígame el hospital (1), planta (-), ciudad (1), provincia (-), nación (-). 2 sobre 5 2. Fijación: - Repítame estas tres palabras: peseta – caballo – manzana. 3 sobre 3

16 3. Concentración y cálculo: - Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, ¿Cuántas me van quedando?. 5 sobre 5 - Repita: 5,9,2 y ahora hacia atrás. 2 sobre 3 4. Memoria: -¿recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 0 sobre 3

17 5. Lenguaje y construcción: - Mostrar un bolígrafo ¿Qué es esto?, repetir con el reloj. 2 sobre 2 - Repita esta frase “en un trigal había cinco perros”. 1 sobre 1 - Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?, ¿Qué son el perro y el gato?(1), y ¿Qué son el rojo y el verde? (-). 1 sobre 2 - Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo. 3 sobre 3 - Lea esto y haga lo que dice: “cierre los ojos”. 1 sobre 1 - Escriba una frase. 0 sobre 1 - Copie este dibujo.

18  PUNTUACIÓN TOTAL: 21 sobre 35 Valores normales: 30 – 35 - sugiere deterioro cognitivo: > de 65 años: de 65 años: < 24 puntos < 65 años: < 28 puntos

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20 Nivel de consciencia Alterado Normal Delirio Mini examen cognitivo -Hepatopatía - Hipoxia - Tóxicos y drogas - Alt. suprarrenales -Alt. tiroideas -Infecciones -Fármacos -Etilismo -Privación o sobrecarga sensorial Sin alt. memoria Con alt. memoria Defectos selectivos corticales (afasias, apraxias, agnosias) Esquizofrenia Pseudodemencia depresiva Olvidos benignos Demencia

21 Olvido benigno del anciano: - Dificultad para recordar ciertos datos en determinados momentos. - No es tan progresivo ni grave como para alterar un funcionamiento cotidiano razonablemente satisfactorio y productivo. - Examen normal del estado mental (incluyendo memoria) - Un porcentaje significativo evoluciona a demencia, especialmente enfermedad de Alzheimer.

22 Pseudodemencia depresiva: - Se quejan de pérdida de sus funciones mentales. - Se encuentran preocupados y ansiosos - Exageran sus problemas - No intentan mantener su actividad - Demuestran poco amor propio - Empeoran por la mañana - Memoria alterada - Lenguaje intacto en las personas deprimidas. - Se sienten confusos y son incapaces de realizar las tareas habituales. - Los pacientes responden al tratamiento antidepresivo. - IMPORTANTE: No confundir con enfermedad de Alzheimer

23 Demencia: Definición: - Deterioro global y progresivo de las funciones intelectuales adquiridas previamente con preservación del nivel de vigilancia que interfiere con el rendimiento laboral o social del individuo y le hace perder su autonomía personal.

24 Características: - Falta de orientación en el tiempo, lugar y persona - Mala memoria para los acontecimientos pasados y recientes - Incapacidad para realizar cálculos simples - Dificultad o incapacidad para pensar de forma abstracta - Dificultad en el lenguaje - Agnosia visual - Apraxia

25 Clasificación:  Tratables: - Hipotiroidismo - Síndrome de Cushing - Pelagra - Psicosis de Wernicke Korsakoff - Déficit de vitamina B12 - Trastornos hepáticos - Intoxicación por drogas y fármacos - Tumor cerebral - Vasculitis - Hidrocefalia normotensiva - Hematoma subdural - Infecciones (lues y VIH) - Hiponatremia e hipercalcemia  No tratables: - Enfermedad de Creutzfeldt Jakob - Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad de Pick - Demencia por cuerpos de Lewy - Enfermedad de Parkinson

26  Irreversibles y no tratables: - Demencias degenerativas. - Alzheimer, Pick - Demencias neurológicas - Creutzfeldt Jakob, Hungtinton, Parkinson  Irreversibles y tratables: - Demencias vasculares - Demencia secundaria a alcoholismo - Demencia postraumática  Reversibles y tratables: - Demencias metabólico carencias, - Vasculitis, - Infecciones, - Procesos intracraneales

27 Evaluación de un sujeto con demencia: - Evaluación corriente: - Anamnesis - Exploración física - Estudios de laboratorio -Función tiroidea -Vitamina B12 -Hemograma -Electrolitos -VDRL -TAC/RM

28  Estudios opcionales especializados: VIH VIH Radiografía de tórax Radiografía de tórax Punción lumbar Punción lumbar Función hepática Función hepática Función renal Función renal Técnicas de cribado de toxinas en orina Técnicas de cribado de toxinas en orina Estudios psicométrico Estudios psicométrico Apolipoproteína E Apolipoproteína E

29  Estudios que a veces son útiles: EEG EEG Función paratiroidea Función paratiroidea Función suprarrenal Función suprarrenal Metales pesados Metales pesados VSG VSG Angiograma Angiograma Biopsia del encéfalo Biopsia del encéfalo SPET SPET

30 Pruebas complementarias: 1. Hemograma Hematíes 4.8 (4.5- 6.2) Hematíes 4.8 (4.5- 6.2) Hb 13.9 (13.5 – 18) Hb 13.9 (13.5 – 18) Hematocrito 43.5 (42.0 – 52.0) Hematocrito 43.5 (42.0 – 52.0) VCM 90 (80 – 96) VCM 90 (80 – 96) HCM 32.8 (25.0 – 35.0) HCM 32.8 (25.0 – 35.0) CMHC 34.8 (32.0 -36.5) CMHC 34.8 (32.0 -36.5) plaquetas 302 (150 – 450) plaquetas 302 (150 – 450) VPM 9.0 (7.0 – 10.4) VPM 9.0 (7.0 – 10.4) Leucocitos 8.5 (4.8 -10.8) Linfocitos 37.0 (20.0 – 51.0) Monocitos 4.7 (1.0 – 13.0) Eosinófilos 4.9 (0.0 – 5.0) Basófilos 0.8 (0.0 – 1.5) 2. Análisis de orina - Normal

31 3. Bioquímica  Glucosa: 97 mg/dl (70 – 110)  Urea: 53 mg/dl (5 – 50)  Creatinina: 0.9 mg/dl (0.5 – 1.2)  Colesterol: 199 mg/dl (170 – 240)  LDH: Interfencia por hemólisis  Proteínas totales: 7.5 g/dl (6.0 – 8.0)  Albúmina: 4.5 gr/dl (3.2 – 5.3)  Calcio: 9.7 mg/dl (8.1 – 10.4)  Sodio: 143 mEq (135 – 145)  Potasio: 4.3 mEq (3.5 – 5.5) GOT: 51 U/l (1 -31) GPT: 34 U/l (2 -40) GGT: 16 U/l (7 -32) FA: 55 U/l (40 – 129) Bi total: 0.4 mg/dl (0.1 – 1.2)

32  Hormonas: T4 libre: 0.89 ng/dl (0.89 – 1.76) TSH: 2.1237 mIU/L (0.350 – 5.500)  Pruebas específicas: Vitamina B12: 840 pg/ml (211 – 911) Ácido fólico: 18 ng/ml (2.6 – 20)  Serología sífilis: Sífilis RPR: negativo Sífilis TPHA: negativo

33  Proteinograma: - Proteínas totales: 7.5 g/dl Fracción%g/dl - Albúmina54.94.2 - Alfa 11.80.1 - Alfa 213.51.0 - Beta13.51.0 - Gamma16.81.2

34 Diagnóstico Diferencial A. Demencia vascular B. Enfermedad de Alzheimer

35 Tipos de demencia vascular: 1. Demencia multinfarto 2. Enfermedad difusa de sustancia blanca 3. CADASIL (Cerebral Autosomic Dominant Arteriopathy Subcortical Infarcts and Leucoencephalophaty )

36 Demencia por múltiples infartos Episodios definidos de deterioro súbito de las funciones cognitivas Episodios definidos de deterioro súbito de las funciones cognitivas AP: HTA, DM, ateroesclerosis AP: HTA, DM, ateroesclerosis EF: déficits neurológicos focales EF: déficits neurológicos focales Repetición accidentes evolución gradual Repetición accidentes evolución gradual Diagnóstico: clínico + neuroimagen Diagnóstico: clínico + neuroimagen Coexistencia infartos y EA Coexistencia infartos y EA

37 Cadasil  Arteriopatía cerebral autosómica dominante (gen NOTCH 3) con infartos subcorticales y leucoencefalopatía  Demencia progresiva 5ª-7ª década y en varios familiares  AP y AF: jaqueca, ACV repetitivo sin HTA  Diagnóstico:  Lactato y piruvato en suero y LCR  Biopsia: cuerpos densos en media de arteriolas

38 Enfermedad difusa de sustancia blanca  Leucoaraiosis  Lesión difusa sustancia blanca subcortical consecuencia de isquemia crónica 2ª a enf. oclusiva de arterias perforantes (neuroimagen)  Comienzo insidioso y evolución lenta  Síntomas: iniciales: confusión, apatía, memoria después: dificultad juicio y orientación después: dificultad juicio y orientación finales: dependencia actv. vida diaria trastorno marcha convulsiones, espamos mioclónicos  AP: HTA, ateroesclerosis

39 TAC TAC

40 Enfermedad de Alzheimer  Demencia más frecuente  Pérdida de memoria con interferencia en actividades de vida diaria (anosognosia)  Alteraciones del lenguaje  Apraxia y déficits visuespaciales  Pérdida de juicio y capacidad de razonamiento  Delirios organizados tipo sencillo (10% sd. Capgrass)

41 Enfermedad de Alzheimer  Pérdida de inhibiciones y agresividad alternando con pasividad y retraimiento  Alteración patrón sueño-vigilia  Etapa final: rigidez, mutismo, incontinencia  Duración típica 8-10 años  Diagnóstico clínica neuroimagen (TAC, RMN, SPECT) EEG necropsia: confirmación

42 Enfermedad de Alzheimer  El deterioro progresivo y lento en la memoria y la orientación, los resultados normales de estudios de laboratorio y las imágenes de RM o TC que indican solo atrofia difusa o con predominio posterior de corteza o hipocampo sugieren fuertemente Enfermedad de Alzheimer.

43  Diagnóstico: Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Alzheimer

44 Tratamiento No es curable No es curable Difícil y frustrante Difícil y frustrante Tratamiento farmacológico: Tratamiento farmacológico: oInhibidores de la colinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina o Selegilina o Vitamina E o Memantina o En estudio: vacuna contra proteína Aβ o Tratamiento sintomático (depresión, agitación, insomnio, efectos 2º fármacos...)

45 Tratamiento no farmacológico: Tratamiento no farmacológico: oAlivio de cuidadores oMejorar calidad de vida a pacientes oInsistir en las actividades corrientes diarias de la familia, tareas breves, caminatas y ejercicios físicos simples. Estimulación sensorial y cognitiva o Formación adecuada de cuidadores o Instituciones de cuidado diurno o Grupos de apoyo

46 “cuidar a pacientes con demencia es enfermar”

47 MUCHAS GRACIAS

48 Agudo: - Delirio: criterios diagnósticos (DSM IV modificado) 1. Alteración de la conciencia 2. Cambio la esfera cognitiva 3. Desarrollo en un corto periodo de tiempo y con fluctuaciones 4. Evidencia de causalidad