1 DIABETES EN EL EMBARAZOCONFERENCISTAS: María Fernanda Rojina Magaña. Jesús Emmanuel Salas Sandoval. Artemio Rosiles Abonce. Salvador Martínez González. MÓDULO: Ginecología y Obstetricia. PROFESOR: Dr. de la Cruz. LUGAR: HGRL. FECHA: Miércoles 28 de Mayo del 2013.

2 DIABETES EN EL EMBARAZOEPIDEMIOLOGÍA: La diabetes es la complicación médica más frecuente del embarazo. Afecta entre al 3-4% de todos los embarazos. Más de la mitad de las mujeres que cursaron su embarazo con diabetes gestacional desarrollarán diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes. Algunas de las complicaciones a largo plazo incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.

3 DIABETES EN EL EMBARAZOCLASIFICACIÓN: Puede dividirse en: Diabetes pregestacional o manifiesta. Diabetes gestacional (90%).

4 DIABETES EN EL EMBARAZODIABETES PREGESTACIONAL O MANIFIESTA: DEFINICIÓN: Es aquella que fue diagnosticada antes del embarazo. CLASIFICACIÓN: Existen 3 tipos: DM tipo 1. DM tipo 2. Otros tipos.

5 DIABETES EN EL EMBARAZODIABETES GESTACIONAL: DEFINICIÓN: Intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable con inicio o primera identificación durante el embarazo. ¿Diabetes manifiesta no diagnosticada? Hiperglucemia en ayunas en etapas tempranas de la gestación (<24 SDG)  Probable diabetes manifiesta.

6 DIABETES EN EL EMBARAZOFACTORES DE RIESGO PARA DG: Riesgo bajo: no se requieren de manera sistemática pruebas de glucosa en sangre en presencia de las siguientes características: Miembro de grupo étnico con baja prevalencia de DG. Sin diabetes en familiares de primer grado. Edad menor a 25 años. Peso normal antes del embarazo (IMC<25). Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa. Sin antecedente de resultado obstétrico inadecuado (aborto, polihidramnios, prematurez, hijos con malformaciones congénitas y mortalidad neonatal).

7 DIABETES EN EL EMBARAZORiesgo moderado: Deben efectuarse pruebas de glucosa en sangre a las SDG en: Mujeres de origen hispano, indioamericano, asiático y africano. Mujeres con antecedentes familiares de DM2 de primer grado, con obesidad notoria (IMC>25), con DG previa, glucosuria, con hipertensión arterial crónica. Hijos con peso al nacer >4 kg o mayor al que le corresponde por edad gestacional. Riesgo alto: Se efectúan pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible. Si no se dx. DG, deben repetirse las pruebas a las SDG o en cualquier momento que la paciente presente signos o síntomas de hiperglucemia.

8 DIABETES EN EL EMBARAZOCLASIFICACIÓN DE WHITE:

9 DIABETES EN EL EMBARAZOEMBARAZO Y METABOLISMO DE LA GLUCOSA: Lo ideal es que haya un aporte adecuado de nutrientes al feto en desarrollo. .

10 Etapas tempranas: Aumento estrógenos y progesterona. Hiperplasia de células beta-pancreáticas. Aumento en la secreción de insulina

11 DIABETES EN EL EMBARAZOEtapas avanzadas: Disminución en la sensibilidad a la insulina de más del 40%. El mantenimiento de la homeostasia es por aumento exagerado en la tasa de liberación de la insulina.

12 Conforme progresa el embarazo,mujeres con reserva pancreática marginal Pueden ser incapaces de satisfacer las demandas de insulina Desarrollan DG (aquellas con diabetes manifiesta necesitarán más insulina para su control)

13 DIABETES EN EL EMBARAZOPOTENCIA DIABETOGÉNICA DE HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO: Estado de resistencia a la insulina. Realizar pruebas de detección o tamizaje entre las SDG. HORMONA ELEVACIÓN MÁXIMA (SEMANAS) POTENCIAL DIABETOGÉNICO Prolactina 10 Débil Estradiol 26 Muy débil hCS Moderado Cortisol Importante Progesterona 32

14 A partir de la 7o semana comienza-elevación de HPL cortisol materno -comienza aumento de la resistencia insulínica llega a su máxima expresión en el 3o trimestre. Hay una reducción de la sensibilidad insulínica > 50% durante el 3o trimestre comparado con el primero

15 Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son:-Elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis -ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.

16 Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período.

17 El cortisol y la hormona lactógeno placentaria.Diabetogénicos momento de máximo efecto 26 semanas de gestación La progesterona, hormona antiinsulínica Máx acción—semana 32 26o y la 32o semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico.

18 Efecto Diabetogénico del embarazo1-3% de gestantes muestran intolerancia a la glucosa. Mayoría con predisposición genética o metabólica a la diabetes.

19 EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO1.Resistencia a la Insulina. Se relaciona con HPL. 2da mitad de gestación. HPL – disminuye utilización periférica de glucosa Hiperglucemia e hiperinsulinismo compesatorio.

20 HPL ---- Más cortisol, estriol, progesteronaAumento de degradación placentaria y renal de insulina

21 EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO2. Aumento de lipólisis. Madre usa grasa Cubre necesidades calóricas Guarda glucosa para cubrir las del feto Lipólisis crea Ac. Grasos que no atraviesan placenta, excepto glicerol y cuerpos cetónicos.

22 3. Cambios en la gluconeogénesis.Feto Emplea aminoácidos Priva a madre de sustratos para gluconeogénesis.

23 GESTACIÓN 3 PERIODOS: Periodo precoz. Anabólico.- Más depósitos grasos. -Hipoglucemia materna -Disminución de insulina y sus necesidades (Diabetes pregestación).

24 2do Periodo. Catabolismo.-Lipólisis. Más ác. Grasos libres. Cuerpos cetónicos. -Resistencia a la insulina. Fuente de energía fetal. Hiperglucemia Más insulina

25 3. Postparto: Disminución en necesidades de insulina. Se normaliza hiperglucemia.

26 Pautas para el diagnósticoRiesgo alto: screening de diabetes en la primera visita de control prenatal. Riesgo medio: screening entre las 24 y 28 semanas de gestación. Riesgo bajo: no necesario screening.

27 Clásicamente se usaban los criterios diagnósticos de O'Sullivan y Mahan y los criterios de Carpenter y Coustan (100g). Ahora la ADA propone la SOG a base de una carga de 75g.

28 Ventajas de SOG de 75 gramosEs mejor tolerada. Más sensible para identificar embarazo con riesgo de presentar resultados adversos que con la curva de 100 gramos.

29 Criterios diagnósticos actuales de DG según la ADAGlucosa en ayunas mayor o igual a 92 mg/dL pero menor o igual a 126 mg/dL a CUALQUIER EDAD GESTACIONAL. 24 y 28 SDG: glucosa superior al límite establecido en el SOG.

30 Criterios diagnósticosLa ADA para el diagnóstico de la DG: Propone el uso de la SOG de 75g. Recomienda diagnosticar con un solo punto por encima de los límites establecidos.

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32 Estudio HAPO (Hyperglycemia and AdveErse Pregnancy Outcomes)Estudio diseñado para establecer el riesgo de evolución adversa del embarazo en relación con el grado de intolerancia a la glucosa materna 25505 mujeres. 9 países. 24-32 SDG.

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34 Trataiento famacologicoTRATAMIENTO Metas: Glucosa en ayuno: <95 mg/dl. Glucosa postprandial 1h: <140 mg/dl. Glucosa postprandial 2h: <120 mg/dl. Posprandial 120mg /dl Ayuno 105 mg/dl Terapia nutricional Trataiento famacologico Menor Mayor

35 DIABETES EN EL EMBARAZODieta: Orientación nutricional individualizada. Ayuno< 105 mg/dl, postprandial < 120 mg/dl (A1) En obesas con IMC >30 será necesaria una restricción calórica del 30%-33%. Cetonuria!!

36 DIABETES EN EL EMBARAZOEjercicio aeróbico: Puede evitar tx. con insulina o reducción de la dosis. Ejercicio supervisado. Beneficios a largo plazo.

37 DIABETES EN EL EMBARAZOTratamiento farmacológico Indicada en pacientes con cifras de glucosa > 105mg/dl en ayuno, > 120 mg/dl post prandial. (A2)

38 Hipoglucemia !! Dosis: 0.5-0.7 U/kg.En la mañana 2/3 insulina NPH y 1/3 insulina rápida. En la noche 1/3 insulina NPH y 1/3 insulina rápida. Hipoglucemia !!

39 DIABETES EN EL EMBARAZOHipoglucemiantes orales: Metformina sola o con insulina no ha sido asociada con incremento en complicaciones perinatales. No comprobado su seguridad en el embarazo Suspender hipoglucemiantes.

40 Automonitoreo 3 veces al dia al 3 veces a la semanaDetermincion semanal en ayuno y 2 horas post prandialayor o iguala 140 mg/dl e ayuno y post prandial mayor o igual a 180 mg/dl

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42 ¡¡¡GRACIAS!!! BIBLIOGRAFÍA:“OBSTETRICIA DE WILLIAMS”. Mc Graw Hill. 22º Edición Pp Guia de practica clinica “Diagnostico y tratamiento de diabetes en el embarazo” Diagnosis and classification of diabetes mellitus, ADA 2013 DIABETES CARE, VOLUME 26, SUPPLEMENT 1, JANUARY “Gestational Diabetes Mellitus” Ginecología CTO 7ma edición