1 Diabetes Mellitus. Diagnostico y tratamiento.Dr. Oscar Vladimir Campos Moreno M.C. Nutrición Clínica /Diabetologia. Director de la Clínica de Diabetes SSD

2 Definición Trastorno de etiología múltiple caracterizado por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas debido a defectos en la secreción o acción de la insulina o ambos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre.

3 Clasificación Tipo 1: Autoinmune e idiopática con disfunción de la célula beta y deficiencia absoluta de insulina Tipo 2: Originada por resistencia y déficit relativo de insulina o por alteraciones en su secreción Diabetes gestacional: Es la insuficiente adaptación a la insulino-resistencia que se produce normalmente en el embarazo. Otros tipos de Diabetes: MODY (Diabetes del adulto de inicio temprano en la pubertad) Defectos genéticos de la célula beta, de la acción de la insulina.

4 La diabetes es un enorme problema en crecimiento2014 2035 46.3% No diagnosticados

5 Diabetes en el mundo (20-79 años) 2014 2035 Un vistazo mundial Diabetes en el mundo (20-79 años) 2014 2035 Población adulta (billones) 4.6 5.9 Casos de diabetes (millones) 386.7 591.9 Prevalencia global de diabetes (%) 8.3 10.1 Casos no diagnosticados (millones) 179.2 - Muertes relacionadas a diabetes (millones) 4.9 Muertes en menores de 60 años (%) 48.2 Gasto total en salud (Billones de USD) 612.2 627.3

6 Años de vida saludables perdidosPrincipales causas de Años de vida saludables perdidos 18

7 Prevalencia de Diabetes Mellitus por grupode edad y sexo La mayor prevalencia de DM se encuentra a partir de los 50 años de edad, con un pico en el grupo de 65 a 69 años. La prevalencia es ligeramente mayor en las mujeres, en comparación con los hombres. El comportamiento es similar a lo reportado en la ENSANUT 2012, pero diferente en lo reportado a nivel internacional por la Federación Internacional de Diabetes 2011 (IDF), donde la prevalencia fue mayor en los varones. Fuente: Encuesta Nacional de Coberturas (ENCOPREVENIMSS 2010) México: IMSS; 2010.

8 ¿ Cómo empezó todo? Notas Clave El resultado de la disminución de actividad física y el aumento del consumo de calorías es el incremento gradual del peso corporal debido a la acumulación de tejido adiposo. Lo anterior ha determinado un cambio en en la evolución antropométrica por los factores ambientales que han dado paso a la obesidad y diabetes: La sobrealimentación y el sedentarismo REFERENCIA BIBLIOGRAFICA: 1.Nutrition Reviews 2004;62:S149-S157 Portada del libro: “El Mono Obeso” José Enrique Campillo

9 ¡ Comimos más y… de Todo¡

10 Continuo del complejo cardiometabólicoDM2, aterotrombosis, ECV´S Aterosclerosis subclínica Disfunción metabólico-endotelial HTA, dislipidemia, disglucemia Obesidad visceral-metainflamación-resistencia a la insulina El concepto de riesgo cardiometabólico global es reciente, y amalgama los factores clásicos de riesgo cardiovascular con otros factores de disfunción metabólico endotelial hasta ahora diagnosticados y tratados hasta ahora tardía y parcialmente. Esta presentación se justifica para abordad el RIESGO CARDIOMETABOLICO GLOBAL desde una visión integrada como una vía para incrementar la eficiencia medica y así prevenir, limitar, rehabilitar los eventos cardiovasculares y sus complicaciones asociadas. Dieta hipercalórica Sedentarismo Sensibilidad genética-ambiental Genética Plasticidad Genética ( Interpretado de: Kirk E. Kleine S.J Clin Hypertens (Greenwich) December ; 11(12): 761–765.)

11 FACTORES DE RIESGO Sobrepeso u Obesidad Sedentarismo Historia familiar en 1° grado de Diabetes Antecedentes de Diabetes Gestacional Dislipemia (Hipertrigliceridemia – HDL bajo) Hipertension Arterial Enfermedad Cardiovascular Antecedentes de sindrome de ovario poliquistico Factores etnicos raciales (Hispanicos, asiaticos, nativos)

12 Diagnóstico Diabetes tipo 2GLUCOSA ENAYUNO GLUCOSAAL AZAR CURVADE TOLERANCIA2 hr75GR NORMAL <100mg/dl <140mg/dl Alteraciónenla homestasisdela glucosa mg/dl (glucosaen ayunoalterada) mg/dl (alteracióndela toleranciaala glucosa) DIABETES >126mg/dl >200mg/dl consíntomas American Diabetes Association. Diabetes Care 31:S55, 2008

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14 POR TRES PESOS MAS, SE LLEVA…¡COMBO GRANDE! Y SU RETINOPATIA O … SU PRIMER DIALISIS POLLO FRITO O… LA AMPUTACIÓN DE UN PIE O …… SU INFARTO

15 Barreras para el Control Glucémico. Del PacienteFalta de apoyo (casa/trabajo) Poca comprensión/conocimiento Subestima a la Enfermedad Actitud negativa a Dieta y ejercicio Expectativas poco realistas Insidiosa y Traicionera al Inicio “Asintomática” Relativa “Facilidad” para controlarla al principio Pensamiento Mágico para el tratamiento (Mitos) Falta de motivación Múltiples - fármacos Listed above are some of the potential patient barriers to successful weight management. Of these, one of the most significant is the weight loss expectations of patients. In a study by Foster et al, a group of patients were asked to define their weight loss goals prior to a treatment programme and the results compared to actual weight loss achieved are shown on the following slide. 15

16 Mi tipo de diabetes ¿Cuál es mi tipo de diabetes? ?

17 … SOMOS DIFERENTES, SOMOS IGUALES..

18 DIABETES UNA ENFERMEDAD SISTÉMICACáncer: mama, CaCu, útero, colon, esófago, páncreas, riñón, próstata Deterioro cognitivo HT endocraneal idiopática EVC Catarata Enfermedad pulmonar: Disfunción Apnea obstructiva del sueño Síndrome de hipoventilación Alteraciones cutáneas Hígado graso no alcohólico: Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis Enfermedad arterial coronaria Diabetes Dislipidemia HTAS SxMet Litiasis vesicular Pancreatitis Disfunción ginecológica: Alteraciones mestruales Infertilidad SOP DIAPOSITIVA 3. Contrario a lo que siempre se había considerado, las complicaciones de la obesidad abarcan prácticamente la totalidad de la economía humana(1). Como puede apreciarse, las alteraciones asociadas a esta patología van desde una buena variedad de neoplasias, los fenómenos aterotrombóticos, problemas pulmonares, hepáticos y endocrinólógicos, e inclusive, problemas muy agudos como la pancreatitis. Sin embargo, en el punto intermedio entre el origen de estos problemas (la obesidad) y las complicaciones finales, se encuentran tres enfermedades clave: diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensión arterial. No es casual que estos sean tres de los 4 principales factores de riesgo cardiovascular ampliamente reconocidos en la literatura. Obsérvese como aparece entonces, una línea recta fisiopatológica entre obesidad y aterotrombosis. 1. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2583 EAD Insuficiencia venosa crónica EAP Gota J Clin Endocrinol Met 2004;89:2583

19 Las complicaciones. Un efecto devastador en la calidad de vidaMWPdpiE61521_MK431APhIII-M1.ppt 4/28/2017 9:55 AM Enfermedad Cerebrovascular Las complicaciones graves microvasculares y macrovasculares de la diabetes de tipo 2 tienen un efecto devastador en la calidad de vida e impone una carga pesada en los sistemas de atención y cuidado de la salud. Retinopatía diabética: presente en 21% de las personas en el momento cuando la diabetes de tipo 2 es diagnosticada,1 la retinopatía diabética es la causa que conduce a la ceguera nueva entre adultos de años.2 Nefropatía diabética: presente en 18% de las personas diagnosticadas con diabetes;3 la diabetes es una causa que conduce a la enfermedad renal de la etapa final.4 Apoplejía: la diabetes está asociada con un aumento de 2 a 4 veces en la mortalidad cardiovascular y apoplejía.5 Enfermedad cardiovascular: 75% de los individuos con diabetes de tipo 2 muere de causas cardiovasculares.6 Neuropatía diabética: presente en 12% de las personas en el diagnóstico,1 la neuropatía diabética afecta aproximadamente al 70% de las personas con diabetes7 y es una causa que conduce a amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores.8 En el UKPDS, 50% de los individuos con diabetes ya tenía complicaciones en el diagnóstico.9 La detección temprana y tratamiento de la diabetes es esencial para reducir el impacto de sus complicaciones graves. 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672– Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 9UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890. Neuropatía Amputaciones

20 Epidemiología de las complicaciones de la DMRetinopatía: es la causa principal de la ceguera y deficiencia visual en adultos en países desarrollados. Nefropatía: Es la causa principal de enfermedad renal e IRC Neuropatía: Es la complicación más común. Afecta al 50% de los DM. Principal causa de impotencia Sx en hombres Enfermedad CV: En muchos países es la causa principal de mortalidad en DM. 75% de DM mueren por causa de CV Amputación de MMII: Es la causa más común de amputaciones no traumáticas

21 ¿QUÉ HERRAMIENTAS TENEMOS?Aprender a Comer Nuevos Medicamentos Automonitoreo A movernos todos por la salud Red de Apoyo Positiva Auto-cuidado “Su destino esta en sus manos”

22 Mejor control igual a menos complicaciones.Reducción en HbA1c 1% Reducción de riesgo* -21% 1% Muertes por diabetes The UKPDS has proven that intensive glycemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort (n=3,642) every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of:1 Diabetes-related death (-21%). Myocardial infarction (-14%). Microvascular complications (-37%). Peripheral vascular disease (-43%). Reference Stratton IM, Adler AI, Neil AW et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412. -14% Infarto del miocardio -37% Daño renal y retina -43% Daño Macro Circulación *p< n=3,642 UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412 22

23 Las estrías grasas en la infancia precede a las placas fibrosas frecuentemente detectadas entre los 30 años de edad y ambas son precursoras de las lesiones aterotromboticas determinantes de un evento cardiovascular a partir del 4to decenio de la vida.

24 1 2 3 Manejo Integral de la DM 2Tratar condiciones: Prevención / manejo Control de la dieta Estilo de vida Ejercicio Medicamentos: orales, Insulina Hipertensión Obesidad Dislipidemia Enf. coronaria Retinopatía Neuropatía Nefropatía Macrovasculares

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26 DIETA Manejo Integrado de la DMT2 Adecuado Uso de AntidiabéticosOtros Fármacos Insulina Antidiabéticos EJERCICIO DIETA

27 Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes con DM2?¿Es la misma para todos los pacientes? DIABETES MELLITUS TIPO 2: Reciente inicio Larga espectativa de vida Prevención microvascular No complicación macrovascular DIABETES MELLITUS TIPO 2: Larga evolución Edad avanzada Vulnerabilidad a hipoglucemia Complicaciones macrovasculares

28 Mecanismo de acción de los diferentes fármacos

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32 Manejo Integrado de la DMT2,Adecuado Uso de Insulinas

33 Mitos de la insulina “La insulina puede causar ceguera”“La insulina solo debe darse en situaciones terminales” “La insulina causa más hipoglucemias” “ La insulina causa cáncer” “ La insulina precipita el deterioro en los pacientes”

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35 Curvas de acción de las insulinasAspart, Lispro Regular NPH Glargina, Detemir Insulina retardada

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37 ¿CUALES SON NUESTRAS METAS?Glucosa de ayuno (mg/dL) <130 Glucosa Post Alimentos Hemoglobina Glucosilada % <180 < 7.0 Colesterol (mg/dl) <200 Colesterol HDL (mg/dl) >40 Colesterol LDL (mg/dl) <100 Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mm/Hg) <130/80 IMC Kg/m2 20-25

38 El manejo de la diabetes: Visión Global NOM 015 DMFOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA GLUCOSA HbA1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño mg/dL Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas Menos que 140 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control PRESIÓN ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita COLESTEROL Colesterol LDL (malo) (en ayunas) Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular) Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento(cada 3meses) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular) Colesterol HDL Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una mujer) Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL PESO IMC Circunferencia cintura Ideal: 18,5-24,9 kg/m² Hombres < 90 cm, mujer < 80 cm Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

39 El manejo de la diabetes: Visión Global NOM 015 DMFOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA RIÑONES EGO negativo, para proteinas se debera investigar microalbuminuria Relación albúmina-a-creatinina; creatinina – GFR estimado Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2) Anual PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez Gramos, reflejos, sensibilidad, posición,,vibración OJOS Examen con ojos dilatados Normal Al momento del DX ARTERIAS Historial y físico Examen normal, sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas En cada visita DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente TABACO Historial médico Ninguno SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción EDUCACIÓN Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones Con el diagnóstico; actualización anual SALUD EN GENERAL Vacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

40 “Lograr la excelencia en lo que se haga, desde lo más simple hasta lo más complicado’’