1 DIABETES TIPO 1 COMPLICACIONES AGUDAS Y CRONICAS INTEGRANTES: BRIONES DELGADO EVELYN CASTRO SUAREZ XAVIER GARZON CEDEÑO CRISTHIAN MOREIRA BRAVO CARLOS

2 DIABETES MELLITUS La DM es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico

3 EPIDEMIOLOGIA ADA 2014

4 DIAGNOSTICO

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7 CLASIFICACIÓN DM DM Tipo 1 Aparece como resultado del déficit en la secreción de insulina debido ala destrucción de las células β del páncreas, que se puedan demostrar al objetivar niveles muy bajos de peptidos C tras el estimulo con glucagón. 5-10% DM 2 Aparece en sujetos que presentan resistencia a la insulina y un déficit relativo de insulina. 80-90%

8 DM POR DEFECTOS GENETICOS DE LAS CELULAS β DIABETES NEONATAL DIABETES TIPO MODY La enfermedad se detecta a pocas semanas o meses de nacer. Es fácil reconocer clínicamente. 6to mes de vida Se caracteriza por un patrón de herencia autosómica dominante y por un inicio de la hiperglucemia a una edad temprana asociada a una alteración de la secreción de la insulina con defectos mínimos o nulos de su acción.

9 CRITERIOS CLINICOS DE SOSPECHA DE DM. TIPO MODY. Edad de diagnostico de diabetes antes de los 25 años de edad Al menos, 2 generaciones afectadas en la infancia No insulinodependiente

10 DM por defectos genéticos en la acción de la insulina. Son mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insulina que pueden producir síndromes insulinorresistetes. Leprechaunismo (Síndrome de Donohue) Forma mas extrema de resistencia a la insulina Retraso del crecimiento intrauterino y posnatal Acantosis nigricans Distención abdominal Lipodistrofia Macrogenitosomia Ovarios poliquisticos

11 Síndrome de Rabson-Mendenhall Hiperglicemia persistente. Cetoacidosis refractaria al tratamiento con insulina. Alteraciones faciales. Hiperplasia de la glándula pineal. Acantosis nigricans Hirsutismo. Alteraciones dentarias y ungueales. Crecimiento acelerado. < 10 años

12 Síndrome de resistencia a insulina tipo A Se han identificado ocasionalmente mutaciones del receptor de insulina Niveles marcadamente elevados de insulina Signos de virilización y ovarios poliquisticos Mayoría en raza afroamericana TTO. METFORMINA Y TIAZOLIDINEDIONAS Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrofica. No se a podido detectar mutaciones en el receptor.

13 DM POR ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO. Cualquier proceso que afecte de manara difusa al páncreas puede provocar diabetes. En caso del cáncer de páncreas, puede aparecer diabetes a pesar de que la afectación no sea extensa MD por endocrinopatías Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Se puede producir hiperglicemia por efecto contrainsular de la hormona s liberadoras. Aldosteronoma Somatostatinoma La hiperglicemia se debe a un efecto de secreción de la insulina, secundario a la hipopotasemia crónica que se produce en estas enfermedades.

14 DM Secundaria a fármacos Glucocorticoides Tacrolimus ciclosporina Acido nicotínico Inhibidores de la proteas Clozapina Pentaminida Diazóxido Fenitoina Tiazidas Anticonceptivos orales

15 FORMAS POCO COMUN DE DM MEDIADA POR MECANISMO INMUNITARIO DM CAUSADA POR ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR DE INSULINA Estos anticuerpos pueden actuar bloqueando el receptor de la insulina, provocando hiperglucemia, o estimular el receptor al unirse a el. SINDROME DE RESISTENCIA INSULINICA GRAVE

16 PATOGENIA DE LA DM TIPO 1 FACTORES GENETICOS HLA del cromosoma 6 Mas del 90% portan HLA-DR3-DQ2 o el HLA-DR4DQ8 o ambos. Impronta sexual, 5 veces mayor si es el padre que padece diabetes. Familiares de primer grado 5 a 10 %. FACTORES AMBIENTALES Infecciones vírica Caseína de leche de vaca Cereales antes del 3 mes o después del 7 mes Baja ingesta de vitamina D Nitratos concentrados en el agua

17 ACTIVIDAD DE LA INMUNIDAD En la destrucción inmunitaria de las células β Alteraciones de actividad humoral Alteraciones de inmunidad celular Existen distintos anticuerpos que se emplean como marcadores de la DM Los linfocitos T citotoxicos activaos y los macrófagos infiltran los islotes pancreatico s, produciendo una insulitis.

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19 MANIFESTACIONES CLINICAS EN NIÑOS LA DIABETES PUEDE MANIFESTARSE COMO ENURESIS SECUNDARIA

20 Se ha puesto de manifiesto que la diabetes de tipo l es heterogénea Existen probablemente muchas formas genéticas de diabetes de tipo 1, y la mayoría de las formas están influidas por las moléculas HLA de clase II Relacionadas a alteración inmunológicas En la gran mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 1, la mayoría de los genes responsables de la susceptibilidad a la diabetes siguen sin identificarse Fomenta a la perdida de la tolerancia de autoanticuerpos

21 Los trastornos de este síndrome, como la DM1, la candidiasis mucocutánea, el hipoparatiroidismo,la enfermedad de Addison y la hepatitis identifican a un síndrome único, y los pacientes de este grupo de enfermedades casi siempre tienen mutaciones en el gen AIRE (regulador autoinmunitario) de! Cromosoma 21 Codifica proteína que se une al ADN se asocia con una gran autoinmunidad neonatal,y muchos de los niños mueren en los primeros días de vida o en la lactancia FORMAS MONOGÉNÍCAS DE LA DIABETES DE TIPO 1 Síndrome poliendocrino autoinmunitario de tipo 1 (gen AIRE) Poliendocrínopatía ligada a X, disfunción inmunitaria y diarrea (gen Scurfy) los linfocitos invaden numerosos órganos Se asocia con insulinitis y destrucción de las células B Se hereda de forma recesiva ligada a X, que afecta sólo al género masculino se debe a mutaciones del gen F0Xp3 Este gen parece funcionar como director intercambiador de los linfocitos T CD4/CD25 reguladores (supresores).

22 Genética descriptiva DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 IDIOPÁTICA la mayoría (>85%) de las personas en las que se desarrolla una DM1 no tienen un familiar de primer grado con la enfermedad el hecho de que casi el 40% de los individuos de la población general son portadores de alelos de alto riesgo para la diabetes de tipo l(MHC) Estudios en gemelos Estudios en gemelos homocigoto y dicigotos La tasa de concordancia en los gemelos homocigotos y dicigotos proporciona una importante información en lo que respecta a los factores genéticos que contribuyen a la enfermedad factores ambientales, factores aleatorios o variaciones hereditarias no pertenecientes a la línea germinalcontribuyen al riesgo de diabetes

23 Enfermedades autoinmunitarias asociadas Los trastornos que se asocian con mayor frecuencia son la autoinmunidad tiroidea (enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto) y la enfermedad celíaca Complejo mayor de histocompatibilidad DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 IDIOPÁTICA Los loci más importantes que determinan el riesgo de DM1 se encuentran en el CMH en el cromosoma 6p21 La función de las moléculas HLA es presentar péptidos a los linfocitos T Los principales determinantes de la susceptibilidad a la diabetes son las moléculas DR y DQ, y los alelos específicos tanto de DR como de DQ pueden aumentar o disminuir el riesgo de diabetes

24 DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 IDIOPÁTICA Locus de la insulina Hace casi dos décadas, descubrieron que las variaciones en el número de elementos nucleótidos repetidos del gen de la insulina se asociaban con el desarrollo de diabetes de tipo l Gen PTPN22 El grupo más largo de repeticiones se asociaba con una disminución del riesgo de diabetes Se trata de un gen que codifica una fosfatasa específica del tejido linfoide Este gen influye sobre la señalización del receptor de células T

25 FACTORES AMBIENTALES sólo hay un factor ambiental claramente asociado con la diabetes de tipo l: la infección congénita por rubéola Infecciones La rubéola congénita aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar diabetes de tipo l Los niños con diabetes suelen tener alelos HLA de alto riesgo, y estos niños tienen con frecuencia autoinmunidad tiroidea La forma en que esta infección congénita aumenta el desarrollo de diabetes no se conoce en la actualidad Vacunaciones ninguna evidencia Dieta Los investigadores han apoyado la hipótesis de que la introducción precoz de la leche bovina aumenta el riesgo de desarrollo de diabetes

26 Clásicamente, se divide el desarrollo de la diabetes de tipo l en varias fases, comenzando con la susceptibilidad genética y terminando con la destrucción prácticamente completa de las células B Historia natural de la diabetes mellitus de tipo 1 Heterogeneidad genética e inmunológica según la edad de comienzo puede desarrollarse a cualquier edad, desde el período neonatal hasta la sexta década de la vida los niños en quienes se desarrolla una diabetes a edades tempranas son, con mayor frecuencia heterocigotos DR3/4, DQ8/2 Por el contrario, los autoanticuerpos GAD65 son positivos con mayor frecuencia en los adultos que desarrollan una diabetes de tipo 1 Predicción combinatoria de autoanticuerpos Las tres principales pruebas de autoanticuerpos (GAD65,ICA512 [anticuerpo frente a las células de los islotes] e insulina alrededor de 3 de cada 1.000 niños desarrollan diabetes mellitus de tipo 1

27 Historia natural de la diabetes mellitus de tipo 1 Progresión metabólica antes de la hiperglucemia La prueba de tolerancia a la glucosa (TG) intravenosa ayuda en la valoración del momento de inicio de la diabetes entre las personas que expresan autoanticuerpos frente a los islotes la glucosa se administra a razón de 0,5 g/kg en 5 minutos (máximo 35 g, 25 g/dl) y se determinan las concentraciones de insulina antes y 1 y 3 minutos después de la infusión de glucosa Pérdida del péptido C después de la hiperglucemia diabetes la concentración de péptido C pueden utilizarse para valorar la función de las células B suele medirse en ayunas Diabetes de tipo 1 en el embarazo Estas mujeres expresan autoanticuerpos antiislotes, y progresan a una diabetes franca más rápidamente después del embarazo Hiperglucemia transitoria Un número significativo de niños son valorados por los endocrinólogos por hiperglucemia transitoria La ausencia de autoanticuerpos antiislotes y una prueba normal de tolerancia a la glucosa intravenosa apoyan una hiperglucemia transitoria no una diabetes de tipo 1

28 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS la hipoglucemia, la acetosis diabética y la descompensación hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la diabetes.

29 CETOACIDOSIS DIABÉTICA Se define bioquímicamente como una glucemia mayor de 250mg/dl y cuerpo cetónico positivo en orina. Mecanismo fisiopatológico Aumento de la glucolisis y neoglucolisis hepáticas, junto con una disminución de la utilización periférica de la glucosa. Activación del proceso de la citogénesis Factores desencadenante La CAD puede ser la primera manifestación en pacientes DM tipo 1 entre el 25-30 % de los casos, Manifestaciones clínicas Datos de laboratorio Hiperglucemias por encima 250mg/dl, Se videncia déficits de potasio que existe en el organismo y también hay una reducción de fosforo y de magnesio En ocasiones las concentraciones de amilasa se encuentran elevadas sin que exista pancreatitis

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se plantea con otras causas de acidosis metabólicas con anión gap positivo. acidosis láctica, uremia acidosis alcohólica algunas intoxicaciones. Tratamiento : UCI Insulinoterapia Se utiliza insulina rápida o regular, la insulina debe ser utilizada por vía intravenosa en perfusión continua El ritmo recomendado de insulina es de 0,14 U/kg/hora sino se administra bolo inicial, o de 0.1 U/kg/hora si se administra embolizacion inicial de 0.1 U/kg. Sin insulina el CAD no se revierte, y por ello hay que mantenerla intravenosa hasta corregir el cuadro, y hasta al menos 2 horas tras iniciar la insulina subcutánea.

31 SÍNDROME HIPOGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR Definición SHH bien definido bioquímicamente por una glucemia >600 mg/dl cuerpos cetonicos negativos o levemente positivos en orina o en suero. Mecanismo fisiopatológico Es una respuesta insuficiente de la insulina, en este caso resistencia insulinica, que es incapaz que contrarrestar el aumento de hormonas contra reguladoras provocado por un factor estresante desencadenante, Factores desencadenantes. Descompensación hiperosmolar habitualmente en ancianos diabéticos con cuadros infecciosos Con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado

33 Las complicaciones crónicas de la diabetes e dividen en: COMPLICACIONES VASCULARES: en este grupo se encuentran complicaciones microangipaticas (retinopatías y neuropatías diabéticas) y complicaciones macroangiopaticas (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro vascular y enfermedad arterial periférica) COMPLICACIONES NO VASCULARES: se encuentran gastroenteropatia diabética y afecciones en la piel. COMPLICACIONES CRONICAS

34 PIE DIABÉTICO La neuropatía diabética conduce a la disminución de la sensibilidad de las extremidades y la distribución anómala de la carga. Es frecuente que se provoquen pequeñas heridas sin que el paciente los perciba, cuando aparecen ulceras hay que iniciar un tratamiento precoz para evitar la amputación de la extremidad

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36 TRATAMIENTO DIETA ACTIVIDAD FISICA MONITORIZAR INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS DE CONTROL GLUCEMICO INSULINA

37 PAUTAS DE INSULINOTERAPI A