1 Diabetes y MBE Flor Patitucci Fundació Rossend Carrasco i FormigueraResidente MFiC Raval Sud

2 EPIDEMIOLOGÍA 1985 30 millones 2000 150 millones 2025 380 millonesCada 10 segundos, 2 personas son diagnosticadas de diabetes en el mundo

3 Población diagnosticada de diabetes en 2025EPIDEMIOLOGÍA Estados Unidos Canadá Australia Población diagnosticada de diabetes en 2025

4 EPIDEMIOLOGÍA 30 y 65 años 6.5% (6% - 12%) entre 1993 y 2003del 4.1% al 5.9% prevalencia 30 y 65 años 6.5% (6% - 12%) 65 y 74 años 16.7% Mayores de 75 años 19.3%

5 EPIDEMIOLOGÍA 12.75% - 30.37% 75% 22% - 33% 20% 23% 5% 4.8% - 8.4%Tasa de mortalidad (x hab.) 75% Muerte por enfermedad CV 22% - 33% Prevalencia de macroangiopatía 20% Retinopatía 23% Microalbuminuria 5% Proteinuria 4.8% - 8.4% Insuficiencia renal 24.1% Neuropatía

6 ¿Cuál es la definición de diabetes?

7 ¿Cuál es la definición de diabetes?Alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas OMS, 1999

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9 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes?

10 VERDADERO Verdadero o falsoPaciente con dos determinaciones de glucemia en ayunas de 163 mg/dL y 137 mg/dL, sin clínica alguna VERDADERO

11 VERDADERO Verdadero o falsoPaciente con clínica de pérdida de peso y poliuria, en analítica glucemia de 217 mg/dL VERDADERO

12 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes?Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar (a cualquier hora del día) ≥200 mg/dl. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso ≥126 mg/dl. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso ≥200 mg/dl a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).

13 ¿De qué métodos diagnósticos disponemos?Glucemia basal en plasma venoso (GBP) Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

14 Glucemia basal en plasma venosoMétodo recomendado para el diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación

15 Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)Determinación de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa Poco reproducible (difícil cumplimiento en la preparación), más costosa e incómoda Empleando únicamente la GBP no se diagnostica al 30% de la población diabética. Esta cifra es superior si se trata de población anciana y mayor aún si es del sexo femenino

16 Se recomienda utilizar la prueba de TTOGCuando exista fuerte sospecha de diabetes (síntomas, complicaciones microvasculares, resultados dudosos o contradictorios) y existan glucemias basales normales En pacientes con glucemias basales alteradas ( mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del sexo femenino

17 Hemoglobina glicosilada (HbA1c)Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los últimos 2 – 3 meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno Recomendada para el control de la diabetes Podría ser útil para diagnosticar la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada ( mg/dl), ya que podría evitar la realización de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no permite recomendarla, de momento, para su diagnóstico en esta situación

18 ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?

19 ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?No existe evidencia que apoye el cribado universal Se recomienda el cribado en grupos de riesgo, pero los estudios difieren en la definición de estos grupos: Pacientes con HTA y DLP Adultos a partir de 45 años, como screening de prevención para enfermedades cardiovasculares Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado Diagnóstico previo de TAG o GBA Grupos étnicos

20 RECOMENDACIONES D Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo, definida por hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica (macrosomía, abortos de repetición, malformaciones), GBA y TAG a cualquier edad; y cada tres años en pacientes de 45 años o más, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular C No se recomienda la glucemia capilar en sangre total como prueba diagnóstica en las poblaciones de riesgo B No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en pacientes con GBA

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22 ¿Qué intervenciones son adecuadas para prevenir el desarrollo de diabetes?

23 VERDADERO Verdadero o falsoEn pacientes con TAG una reducción del 5% del peso puede reducir el riesgo de progresión a diabetes en un 60% VERDADERO

24 PREVENCIÓN DE LA DIABETESEnfermedad cardiovascular Insuficiencia renal Ceguera Muerte prematura

25 Si mediante un programa de prevención primaria se pudiera evitar la diabetes, el riesgo de muerte por cualquier causa y por causa cardiovascular disminuiría a 6.2% y 9%, respectivamente El 28% de las muertes por causa cardiovascular son atribuibles a la diabetes - Narayan et al.The use of population attributable risk to estimate the impact of prevention and early detection of type 2 diabetes on population-wide mortality risk in US males. Health Care Manag Sci. 1999;2: - American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in Diabetes Care. 2008;31:

26 ¿Qué tenemos que hacer para prevenir el desarrollo de diabetes?Programas dirigidos a individuos con alto riesgo (TAG u obesidad) Programas dirigidos a subgrupos poblacionales (grupos étnicos de alto riesgo) Programas dirigidos a la población general, diseñados para promover la actividad física y una dieta saludable en niños y adultos

27 ¿Cuáles son los factores de riesgo?Factores relacionados con el aumento de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (estudios de cohortes) • Edad > 40 años • Etnia (raza negra, asiáticos, hispanos) • Antecedentes familiares • Antecedentes de diabetes gestacional, GAB o TAG • Presencia de complicaciones relacionadas con diabetes • Enfermedad cardiovascular, HTA, DLP • Obesidad (sobretodo abdominal) • Sedentarismo • Tabaco • Acantosis nigricans • Esquizofrenia • Síndrome del ovario poliquístico • Alto consumo de carnes rojas y grasas • Fármacos (antipsicóticos, betabloqueantes + diuréticos, glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, ácido nicotínico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, etc.)

28 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDAReducción del riesgo de diabetes del 58% a los 4 años Pérdida de 5% del peso inicial Dieta hipocalórica, baja en grasas saturadas, alta en fibra Actividad física moderada (al menos 150 min a la semana) - Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344: - Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:

29 PREVENCIÓN DE LA DIABETESMetformina Reducción de la progresión de diabetes un 31% Dosis de 850mg/12hs No efectos significativos: - IMC < 35 - > 60 años Tras suspender el fármaco, se mantuvo una reducción del 25% en la incidencia de diabetes - Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:

30 PREVENCIÓN DE LA DIABETESAcarbosa Reducción de la progresión de diabetes entre 25% y 36% Dosis de 100mg/8hs El efecto beneficioso no se vio afectado por la edad o el IMC Tras suspender el fármaco, no se mantuvo el efecto - Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al; STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet. 2002; 359:

31 PREVENCIÓN DE LA DIABETESOrlistat (Xenical®) Orlistat 120mg/8hs durante 4 años Placebo (dieta + ejercicio) vs Disminución de peso en ambos grupos, más significativa en el grupo Orlistat 37% de disminución en la incidencia de diabetes en el grupo Orlistat Limitaciones metodológicas - Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27:

32 PREVENCIÓN DE LA DIABETESRosiglitazona Dosis 8mg/24hs Reducción relativa en el riesgo de progresión a diabetes del 62% Aumento de la incidencia de edemas, ICC e IAM DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;368:

33 RECOMENDACIONES A En pacientes con GBA o TAG se recomiendan programas estructurados que incluyan una pérdida de peso moderada y actividad física regular para reducir el riesgo de padecer diabetes tipo 2 En pacientes con TAG se debería considerar el uso de metformina o acarbosa para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 En pacientes con TAG o GAB sin historia de enfermedad cardiovascular, se podría considerar el uso de tiazolidindionas para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 No se han identificado terapias preventivas eficaces para diabetes tipo 1

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35 ¿Qué dieta es más adecuada en el paciente con diabetes?

36 La dieta puede disminuir la HbA1c entre un 1% y un 2%Verdadero o falso La dieta puede disminuir la HbA1c entre un 1% y un 2% VERDADERO

37 Verdadero o falso La regularidad en el consumo de los hidratos de carbono no influye en el control glicémico ni en el peso FALSO

38 Parte integral del tratamiento y del automanejo de la diabetesDIETA Parte integral del tratamiento y del automanejo de la diabetes Principal objetivo Lograr un peso adecuado, el control glicémico y el control de factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta las preferencias personales y culturales de los pacientes

39 Terapia individualizadaDIETA Terapia individualizada Preferencias Edad Necesidades Cultura Estilo de vida Nivel económico Actividad física Disposición al cambio

40 DIETA Mejora el control metabólico al reducir la HbA1c entre 1% - 2%El asesoramiento dietético, por parte de un profesional con experiencia en el manejo de la diabetes, ha demostrado beneficios en pacientes con diabetes, GBA o TAG No diferencias entre sesiones individuales o grupales Deberá evaluarse regularmente y reforzarse de manera intensiva

41 HIDRATOS DE CARBONO Diabetes tipo 1 Insulina ajustada a las raciones de HC Mejora en la calidad de vida y del control metabólico - Gillespie SJ,Kulkarni KD, Daly AE. Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J Am Diet Assoc. 1998;98: - Kelley DE. Sugars and starch in the nutritional management of diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2003;78:858S-864S.

42 HIDRATOS DE CARBONO Reemplazar alimentos con índice glicémico (IG) alto por otros con IG bajo tiene un efecto clínico significativo en el control glicémico en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 El consumo de alimentos con IG bajo puede ayudar a mejorar el control glicémico en pacientes con diabetes tipo 1 al reducir la HbA1c y el nº de hipoglucemias. Puede mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina. - Luscombe et al. Diets high and low in glycemic index versus high monounsaturated fat diets: effects on glucose and lipid metabolism in NIDDM. Eur J Clin Nutr. 1999;53: Brand et al. Low-glycemic index foods improve long-term glycemic control in NIDDM. Diabetes Care. 1991;14:

43 Suplementos de fibra solubleHIDRATOS DE CARBONO Suplementos de fibra soluble Enlentecen el vaciamiento gástrico Retrasan la absorción de glucosa en el intestino delgado Mejoran la glicemia postprandial Disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular - Anderson et al. Carbohydrate and fiber recommendations for individuals with diabetes: a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr. 2004;23:5-17. - Jacobs et al.Whole-grain intake may reduce the risk of ischemic heart disease death in postmenopausal women: the IowaWomen’s Health Study. Am J Clin Nutr. 1998;68: - Chandalia et al. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000;342:

44 GRASAS Riesgo de enfermedad coronaria veces superior en pacientes con diabetes Restringir las grasas saturadas a <7% y las grasas poliinsaturadas a <10% del total de calorías diarias Comidas ricas en grasas monosaturadas Alimentos ricos en ácidos omega 3 han demostrado efectos cardioprotectores (reducción del 40% en enfermedad coronaria) - National Cholesterol Education Program. Circulation. 1994;89: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: - Lorgeril et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Circulation. 1999;99: - Hu FB, Cho E, Rexrode KM, et al. Fish and long-chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women. Circulation. 2003;107:

45 Prevención de la hipoglucemia secundaria al consumo de alcoholDiabetes tipo 2: especial atención a pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos Diabetes tipo 1: consumo moderado de alcohol por la noche puede provocar hipoglucemia en la mañana siguiente después del desayuno y hasta 24 horas después del consumo de alcohol - Burge et al. Low-dose ethanol predisposes elderly fasted patients with type 2 diabetes to sulfonylurea-induced low blood glucose. Diabetes Care. 1999;22: - Richardson et al. Day after the night before: influence of evening alcohol on risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 : - Turner et al.The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:

46 Carbohidratos 45% – 60% Proteínas 15% - 20% Grasas < 35% Vegetales, frutas, harinas y leche. Dentro de la misma categoría, consumir alimentos con índice glucémico bajo. Aumentar la ingesta de fibra a 25 – 50 g/día, incluyendo cereales y fibra soluble. No hay evidencia de modificaciones necesarias en los pacientes con diabetes. Carnes magras y pescado. Restringir las grasas saturadas a < 7% de las calorías diarias. Consumir grasas monosaturadas en lugar de saturadas. Incluir alimentos ricos en ácidos omega 3 y aceites vegetales. Vitaminas: No es necesario suplementos excepto VitD y ácido fólico en situaciones especiales Alcohol: Limitar a 1 o 2 vasos al día (< 14/sem hombres, <9/sem mujeres)

47 RECOMENDACIONES B/D Se recomienda el consejo dietético en pacientes con diabetes tipo 1 (D) y 2 (B), por parte de un profesional cualificado, para disminuir la HbA1c (individual o grupal) Enseñar a las personas con diabetes tipo 1 cómo ajustar la dosis de insulina a las raciones de HC (B) y a mantener la regularidad en la ingesta de HC (D) D Animar a las personas con diabetes tipo 2 a mantener regularidad en el horario de las comidas y el espacio entre las mismas para optimizar el control metabólico B Escoger alimentos con índice glicémico bajo para optimizar el control metabólico, tanto en diabetes tipo 1 como 2 C Informar a los pacientes con diabetes tipo 1 del riesgo de hipoglucemia retardada resultado del consumo de alcohol

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49 ¿Qué tipo de actividad física es más adecuada en el paciente con diabetes?

50 VERDADERO Verdadero o falsoLa actividad física moderada-intensa se asocia a una reducción sustancial de la morbi-mortalidad tanto en hombres como mujeres, ya sea en diabetes tipo 1 como 2 VERDADERO

51 FALSO Verdadero o falsoEl ejercicio físico a última hora del día no se asocia a un aumento del riesgo de hipoglucemia durante el sueño en pacientes con diabetes tipo 1 FALSO

52 FALSO Verdadero o falsoEs más efectivo el ejercicio físico aeróbico que el de resistencia muscular FALSO

53 Ventajas ACTIVIDAD FÍSICA Mejora la resistencia cardiopulmonarAumenta la energía Mejora el control glicémico Disminuye la resistencia a la insulina Mejora el perfil lipídico Mantiene la pérdida de peso

54 Antes de iniciar el programaACTIVIDAD FÍSICA Antes de iniciar el programa Valorar neuropatía autonómica, presencia de neuropatía periférica severa y retinopatía Realizar ECG de estrés Individualizar

55 ACTIVIDAD FÍSICA Programas aeróbicos o de resistencia muscular supervisados mejoran el control glicémico en adultos con diabetes tipo 2 Sin embargo, en la mayoría de los ensayos clínicos en pacientes con diabetes tipo 1, no se ha demostrado un efecto beneficioso Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care. 2006;29: - Laaksonen et al.Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:

56 ACTIVIDAD FÍSICA Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1Reducción en mortalidad cardiovascular y global a los 15 – 20 años, del 39% al 70% Diabetes tipo 1 Mortalidad a los 7 años, 50% menor en aquellos que realizaban aproximadamente 7 hs/sem de caminata rápida - Gregg et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163: - Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, et al. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165: - Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol.1993; 137:74-81.

57 Limita la progresión de la neuropatía periféricaACTIVIDAD FÍSICA Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 Limita la progresión de la neuropatía periférica - Gregg et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163: - Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, et al. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165: - Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol.1993; 137:74-81.

58 Definición y frecuencia recomendadaACTIVIDAD FÍSICA EJERCICIO AERÓBICO Definición y frecuencia recomendada Intensidad Ejemplos Movimientos rítmicos, repetidos y continuos del mismo grupo muscular durante al menos 10 minutos cada vez Recomendado un mínimo de 150 minutos por semana (intensidad moderada) Moderado: 50% - 70% de la FC máxima Bicicleta Caminata rápida Natación Baile Aquaerobic Intenso: >70% de la FC máxima Caminata rápida (pendiente) Aerobics Baloncesto Natación (rápida) Baile (rápido)

59 Frecuencia recomendadaACTIVIDAD FÍSICA RESISTENCIA MUSCULAR Definición Frecuencia recomendada Ejemplos Actividades en las que se utilice la fuerza muscular para mover un peso o trabajo contra resistencia 3 veces a la semana: Empezar con una serie de 10 – 15 repeticiones con un peso moderado Continuar con dos series de 10 – 15 repeticiones Continuar con 3 series de 8 repeticiones, aumentando el peso Máquinas Levantamiento de pesas

60 ACTIVIDAD FÍSICA Diabetes tipo 1 Riesgo de hipoglucemia nocturna si se realiza ejercicio físico a última hora del día Estrategias para evitar hipoglucemia Consumo extra de HC Ajustar el bolus preprandial de insulina Cambiar la dosis basal de insulina en los pacientes con bomba - Tsalikian et al. Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2005;147:

61 RECOMENDACIONES B/C Las personas con diabetes tipo 1 (C) y 2 (B) deberían realizar un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad aeróbica moderada – intensa; repartidos en al menos 3 días a la semana, con no más de dos días consecutivos sin actividad física B Animar a las personas con diabetes (incluso las personas mayores de 65 años) a realizar ejercicios de resistencia al menos 3 veces por semana D Instrucción inicial y supervisión periódica Realizar un ECG de estrés en pacientes con diabetes previamente sedentarios o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular

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63 ¿Cuáles son las cifras objetivo de la HbA1c?

64 FALSO Verdadero o falsoConseguir un control glicémico óptimo no es fundamental en el manejo de la diabetes FALSO

65 VERDADERO Verdadero o falsoTanto la glicemia en ayunas como la postprandial correlacionan con el riesgo de complicaciones y ambas contribuyen al valor de la HbA1c VERDADERO

66 CIFRAS OBJETIVO DE HbA1cEl control glicémico óptimo es fundamental en el manejo de la diabetes Diabetes tipo 2 Reduce el riesgo de complicaciones microvasculares Diabetes tipo 1 Reduce el riesgo de enfermedad CV

67 CIFRAS OBJETIVO DE HbA1cDCCT (Diabetes Control and Complications Trial) - El riesgo de enfermedad CV y de muerte por esta causa se reduce un 42% - 57% - Una reducción del 10% en la HbA1c se asocia a una disminución del 40% - 50% del riesgo de progresión de retinopatía UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) - Por cada 1% de reducción de la HbA1c, se disminuye un 37% el riesgo de complicaciones microvasculares, un 14% el riesgo de IAM y la mortalidad en general

68 CIFRAS OBJETIVO DE HbA1cGlicemia en ayunas Se correlaciona con el riesgo de complicaciones Directamente relacionada con eventos CV Cuando los valores de HbA1c son > 8.5% es la que más contribuye al valor de HbA1c Glicemia postprandial Mejor predictivo de enfermedad CV y de mortalidad Asociación con complicaciones microvasculares, mejor predictivo de retinopatía que la HbA1c Cuando los valores de HbA1c son < 7% contribuye más al valor de HbA1c - Levitan et al. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? Arch Intern Med. 2004;164: - DECODE Study Group. Is current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular causes? Diabetes Care. 2003;26: - Sorkin et al.The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care. 2005;28:

69 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)DM tipo 2, 40 – 79 años, con enfermedad CV; o DM tipo 2, 55 – 79 años con evidencia de ateroesclerosis, albuminuria, hipertrofia VI o 2 factores de RCV HbA1c media al inicio 8.3% Objetivo: determinar si un programa intensivo de control de la glicemia postprandial para conseguir una HbA1c < 6% reduciría los eventos CV comparado con un abordaje convencional para conseguir una HbA1c entre 7% y 7.9% A los 3.5 años de seguimiento el grupo de tratamiento intensivo se suspendió por razones de seguridad

70 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)Tratamiento convencional Mortalidad 11/1000 año Tratamiento intensivo Mortalidad 14/1000 año (HbA1c media 6.4%) Mayor incidencia de hipoglucemias severas Mayor aumento de peso 10% de reducción en IAM, AVC o muerte por causa CV (no significativo)

71 Tratamiento intensivoADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) DM tipo 2, > 55 años, con historia de enfermedad macro o microvascular o un factor de riesgo para enfermedad CV HbA1c media al inicio 7.48% Tratamiento intensivo (Gliclazida) HbA1c media 6.5% Disminución nefropatía 21% No disminución de eventos CV Mayor proporción de hipoglucemias graves Mayor aumento de peso

72 CIFRAS OBJETIVO DE HbA1cConclusiones En pacientes con DM tipo 2 y perfil de riesgo CV, intentar llegar a una HbA1c normal (<6%) puede aumentar la mortalidad Mayor disminución de HbA1c en tratamientos intensivos probablemente a expensas de una mayor frecuencia de hipoglucemias Se debe valorar el riesgo – beneficio si nos interesa lograr una disminución en la incidencia de nefropatía (HbA1c <6.5%)

73 RECOMENDACIONES A/C El objetivo en el control glicémico tiene que individualizarse; aunque en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 se debe intentar conseguir una HbA1c < 7% para reducir el riesgo de complicaciones micro (A) y macrovasculares (C) A Se debe considerar llegar a una HbA1c < 6.5% en algunos pacientes con diabetes tipo 2 para disminuir el riesgo de nefropatía, teniendo siempre en cuenta el riesgo de hipoglucemia y el aumento de mortalidad en pacientes con riesgo cardiovascular elevado B Para conseguir una HbA1c < 7%: Objetivo de glucemia en ayunas < 100 mg/dL Objetivo de glucemia postprandial a las 2 hs < 140 mg/dL

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75 ¿Cuántas veces hay que mirar la glucemia al día?

76 VERDADERO Verdadero o falsoAl menos 3 veces al día en pacientes en tratamiento con insulina, incluyendo medidas pre y postprandiales VERDADERO

77 Educación en el automanejoCONTROLES DE GLUCEMIA Educación en el automanejo Mejoría en la HbA1c Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia Flexibilidad en el estilo de vida Posibilidad de ajustar la dieta, la actividad física y la medicación en respuesta a las cifras

78 CONTROLES DE GLUCEMIA Frecuencia Individual Tipo de diabetesTratamiento Necesidad de información sobre los niveles de glucosa Capacidad individual de utilizar la información para modificar conductas y ajustar la medicación

79 Componente esencial del manejoDIABETES TIPO 1 Componente esencial del manejo Frecuencia ≥ 3 autocontroles/día se asocia con una reducción del 1% en la HbA1c Varias mediciones a lo largo del día, correlacionan mejor con la HbA1c que los valores de glucemia en ayunas solamente Valores con mayor correlación los obtenidos después de la comida, después de la cena y a la hora de acostarse Rohlfing et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25: - Karter et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111:1-9.

80 DIABETES TIPO 2 Frecuencia óptima menos definida Evidencias contradictorias Los autocontroles en los pacientes con diagnóstico reciente son beneficiosos, sin importar el tratamiento En pacientes en tratamiento con ADO, el autocontrol al menos 1 vez al día se asocia con una disminución del 0.6% en la HbA1c En los pacientes en tratamiento con insulina se aplican las mismas recomendaciones que en la diabetes tipo 1 Davis et al. Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2006;29: Karter et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111:1-9.

81 RECOMENDACIONES D Medir la HbA1c cada 3 meses para asegurar que los objetivos de control se cumplen. En aquellos casos en los que los objetivos se han conseguido y se mantienen, considerar la medición de la HbA1c cada 6 meses A/C En pacientes con diabetes tipo 1 (A) y 2 (C) en tratamiento con insulina, los autocontroles deben recomendarse como parte esencial del automanejo de la diabetes, recomendándose al menos 3 veces al día, pre y postprandiales En pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con ADO y una dosis de insulina diaria, se recomienda al menos una medición al día, variando la hora del autocontrol En pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con ADO o dieta/ejercicio, la frecuencia debe individualizarse en función del control glicémico, el tipo de tratamiento y deberá incluir mediciones pre y postprandiales

82 Ya casi estamos…

83 Valores recomendados TA < 130/80 mmHg LDL < 100 mg/dLHDL > 40 mg/dL TG < 150 mg/dL Col T< 200 mg/dL

84 RECOMENDACIONES en la HTAB/D Los pacientes con HTA esencial y DM 2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para diminuir la TA hasta conseguir una TAD <80 mmHg (B) y una TAS <130 mmHg (D) A Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida; o ambos cuando sea necesario para el control de la tensión arterial. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo B No se recomiendan los betabloqueantes salvo que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca

85 RECOMENDACIONES en la DLPLos pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares deben tratarse con estatinas para disminuir los niveles de LDL < 100 mg/dL A/D El objetivo primario es reducir los niveles de LDL (A), el objetivo secundario es disminuir el colesterol total (D) D Se debería plantear el uso de fibratos o estatinas en pacientes con cifras de TG altas a pesar de tratamiento dietético correcto

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87 Verdadero o falso Estos argentinos no paran de hablar… VERDADERO

88 GRACIAS!