1 DIAGNÒSTICO PRECOZ DE SHOCK Y TRATAMIENTO. Grupo Español de Shock IV CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS II CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA PREHOSPITALARIA II CONGRESO INTERAMERICANO DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS VI FORO DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE COOPERACIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES DIAGNÒSTICO PRECOZ DE SHOCK Y TRATAMIENTO. RACIONALIZACÍON DEL USO DE LÌQUIDOS Y DROGAS Resucitación inicial con Drogas Vasoactivas ¿Cuándo, cuál? Es posible titular la dosis? Prof. Dra. Ana Navío Directora del Grupo Español de Shock

2 CONFLICTO DE INTERESES

3 SOY ESPAÑOLA, EMERGENTÓLOGA CIENTIFICO Y AMIGA DE MIS AMIGOSGrupo Español de Shock

4 CONCEPTO ACTUAL DE SHOCKGrupo Español de Shock El shock es un estado de deterioro sistémico grave en la perfusión tisular, caracterizado por: 1) la disminución en el suministro y la disminución en la utilización de oxígeno celular, 2) la reducción en la eliminación de los productos de desecho del metabolismo. La hipotensión, aunque es común en el shock, no es sinónimo de shock: se puede presentar hipotensión y perfusión normal o shock sin hipotensión.

5 CONCEPTO ACTUAL DE SHOCKGrupo Español de Shock El shock es el evento pre-terminal final en muchas enfermedades. La hipoxia tisular progresiva da lugar a: la pérdida de la integridad de la membrana celular, La aparición de un estado catabólico del metabolismo anaeróbico, La pérdida de las bombas de iones dependientes de energía, de gradientes químicos y eléctricos. La producción de energía mitocondrial empieza a fallar.

6 ADULTOS Y NIÑOS I En los niños, la hipotensión puede serGrupo Español de Shock En los niños, la hipotensión puede ser un signo tardío, indicador de shock descompensado.2  La hipovolemia grave se asocia con buena respuesta a la reposición con volumen. La respuesta hemodinámica de los niños con mala repuesta a la reposición de volumen es variable; predomina un patrón de bajo gasto cardíaco y resistencia periférica alta; pero un porcentaje menor se presenta con otros patrones, que llegan a ser incluso como los de los adultos

7 ADULTOS Y NIÑOS II Grupo Español de Shock El adulto suele presentar un cuadro hiperdinámico con parálisis vasomotora.; es decir, con gasto cardíaco alto y resistencia periférica baja.3 2.- Carcillo JA, Fields AI. Task Force Comité Members. Clinical practice parameters for hemodinamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30(6): 3.-Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo J. Hemodinamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19.    

8 VASOPRESORES I Grupo Español de Shock Los vasopresores son una clase heterogénea de fármacos con efectos hemodinámicos potentes e inmediatos. Los vasopresores pueden clasificarse según sus acciones adrenérgicas y no adrenérgicas. Havel C, Arrich J, Losert H, Gamper G, Müllner M, Herkner H. Vasopresores para el shock hipotensivo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD003709

9 VASOPRESORES II Grupo Español de Shock La utilización de diferentes vasopresores se describió en un estudio amplio de cohortes multicéntrico europeo en UCI (Sakr 2006). El vasopresor utilizado con mayor frecuencia fue la norepinefrina (80%), seguido de la dopamina (35%) y la epinefrina (23%) solas o en combinación. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study.Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):589-97

10 VASOPRESORES III Grupo Español de Shock La combinación de norepinefrina, dopamina y epinefrina se usó sólo en el 2% de los pacientes con shock. En este informe no se incluyó la vasopresina, ni la terlipresina Actualmente, la elección de los vasopresores parece basarse principalmente en las preferencias de los médicos (Leone 2005). Clinical review: Vasopressin and terlipressin in septic shock patients. Delmas A, Leone M, Rousseau S, Albanèse J, Martin C. Crit Care. 2005 Apr;9(2): Epub 2004 Sep 9

11 VASOPRESORES IV Grupo Español de Shock La reanimación inicial dirigida por objetivos para apoyar las funciones vitales es esencial en el tratamiento del shock. El tratamiento de primera línea para la manifestación de la insuficiencia circulatoria es la administración de líquidos por vía intravenosa. Cuando el tratamiento con líquidos no restaura la función circulatoria, se recomiendan algunos vasopresores como la norepirefrina, la dopamina, la epinefrina y la vasopresina.

12 CONCLUSIONES DE LA COCRANE IGrupo Español de Shock No hay pruebas suficientes para demostrar que alguno de los vasopresores ,en las dosis evaluadas es superior a los otros en cuanto a la mortalidad. La dopamina parece aumentar el riesgo de arritmia. La mayoría de los datos disponibles consideran la norepinefrina. Por lo tanto, la elección del vasopresor específico puede individualizarse y dejarse a la discreción de los médicos tratantes.

13 CONCLUSIONES DE LA COCRANE IIGrupo Español de Shock Deben considerarse los factores como: a) la experiencia, b) los efectos fisiológicos (pe, frecuencia cardíaca, los efectos inotrópicos intrínsecos, la perfusión esplácnica), c) la interacción medicamentosa con otras terapéuticas, d) la disponibilidad, e) el costo

14 CONCLUSIONES DE LA COCRANE IIIGrupo Español de Shock Tal vez ,un abordaje más apropiado al tratamiento del shock no es la elección de un vasopresor específico sino un abordaje dirigido por objetivos (Rivers 2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):

15 Vasopresores Inótropos Noradrenalina Dopamina Adrenalina FenilefrinaGrupo Español de Shock Vasopresores Noradrenalina Dopamina Adrenalina Fenilefrina Vasopresina/terlipresina Inótropos Dobutamina Inhibidores fosfodiesterasa Levosimendan

16 ADRENALINA I α y β ↑PAM→ ↑IC y tono vascular periféricoGrupo Español de Shock α y β ↑PAM→ ↑IC y tono vascular periférico ↑oferta O2 y consumo ↑lactato ↓flujo regional→esplácnico

17 ADRENALINA II Grupo Español de Shock A/NA 280 críticosNo dif TA, mortalidad días 13% taquic/ac. láctica A/NA ±dobuta PAM>70, IC>2,5L/min 330 shock séptico No diferencia LUEGO….. TA no responden ↑FC, taquiarritmias, isquemia, hipoglucemia ↓flujo esplácnico ↑lactato SEGUNDA LÍNEA

18 FENILEFRINA I α selectivo ↑ TA: vasocontricción ↓ GC Rápido inicioGrupo Español de Shock α selectivo ↑ TA: vasocontricción ↓ GC Rápido inicio Corta duración de acción

19 FENILEFRINA II Grupo Español de ShockEstudio cruzado 15 pac. Shock séptico NA→F→NA Hemodin, ton gástrica y función renal Hipoperfusión esplácnica y disminución función renal RCT 32 pac shock sépt. F/NA soporte inicial No diferencia hemodinamia global ni regional, ni función renal ↑TA modestamente en pacientes post fluidoterapia SEGUNDA LÍNEA VASODIL POR SHOCK ESPINAL VASOPLEJIA

20 VASOPRESINA I Hormona: síntesis en hipotálamo/ almacena hipófisisGrupo Español de Shock Hormona: síntesis en hipotálamo/ almacena hipófisis ↑: hipovolemia, aumento de osmolaridad ↑ TA: Vasoconstricción : V1 de musculatura lisa/ aumenta respuesta a catecolaminas Inhibe producción de ON de musculo liso vascular Disminuye los canales K+-ATP Condiciones normales: mínimo efecto TA Aumentan niveles en shock hemorrágico

21 VASOPRESINA II Grupo Español de Shock↑ de niveles12 pac.shock cardiogénico ↓ de niveles en 19 pac.shock séptico Cohorte prospectiva shock séptico: ↑horas iniciales y ↓ posterior 0,01-0,04U/min+catecolaminas ↑TA en shock refractario Disminuye requerimientos de catecolaminas 776 shock séptico dep. vasopresores: V 0,03U /min o NA 15 ug/min No diferencia mortalidad, V parece ser mejor en el subgrupo menos grave V 0,03U/min + NA tan efectiva y segura como NA en pacientes post fluidoterapia TERAPIA REMPLAZO EN DEFICIENCIA RELATIVA SÓLO A DOSIS BAJAS

22 TERLIPRESINA Grupo Español de Shock Análogo sintético de vasopresina con vida media más prolongada de 4-6 horas. Eleva la PA mediante la estimulación del recetor V1. Dosis en bolo de 0.5 mg para peso corporal de kg, 1 mg para kg y mg para peso ≥ 90 kg. Indicado en shock séptico refractario a catecolaminas como terapia de rescate. Klein M, Weksler N, Borer A, Koyfman L, Kesslin J, Gurman GM.Isr Med Assoc J Oct;8(10):691-3.

23 NORADRENALINA I α>β ↑PAM Leve ↑GC y VE (10-15%) 0,01-3,3µg/kg/minGrupo Español de Shock α>β ↑PAM Leve ↑GC y VE (10-15%) 0,01-3,3µg/kg/min ↓renal, esplácnico, periférico (hipovolemia) ↑TA shock séptico sin deterioro en órganos

24 NORADRENALINA II Dopamina 1679 shock 32 sépticosGrupo Español de Shock Dopamina 32 sépticos Mejor en lograr y mantener hemodinamia y transporte de O2 1679 shock Igual mortalidad 28 días Subgrupo de shock cardiogénico menor mort NA NA primer línea en pacientes en Shock

25 DOPAMINA I Precursor NA-AGrupo Español de Shock Precursor NA-A 5µg/kg/min →dopa: vasodilatación renal y mesentérica 5-10µg/kg/min →β1→↑contractibilidad y FC >10µg/kg/min →α1→vasocontricción y ↑TA Gran variabilidad de efectos en el paciente crítico

26 DOPAMINA II Grupo Español de Shock 328 UVI disfunción renalIncrementa TAM y GC Aumento FC Bajas dosis incrementa flujo renal y FG en animales y sujetos sanos 328 UVI disfunción renal Bajas dosis dopa y placebo No dif en pico creat, función renal, sobrevida o días ingreso 17 UVI Portugal Disminución mortalidad en shock séptico comparado con NA No diferencia en mortalidad general 198 UVI Europeas Observacional: aumento de la mortalidad en pacientes en shock Taquiarritmias más frecuentes Disminuye prolactina Apoptosis linfocitos Inmunosupresión

27 DOBUTAMINA I Potente agente β adrenérgico.Grupo Español de Shock Potente agente β adrenérgico. Puede incrementar el IC entre un 25 al 50%, sin incrementos de la presión arterial. El incremento de la perfusión esplacnica se debe al incremento del gasto cardiaco. Se recomienda iniciar con una dosis de 2,5/Kg./min. hasta dosis máxima de 20/Kg./min., presencia de hipotensión arterial o FC superior a 120 L/min.

28 DOBUTAMINA II Grupo Español de Shock Grado E: Fundamentos: Los pacientes con sepsis severa pueden tener GC, normales o incrementados. Por lo tanto, se recomienda instaurar tratamientos con inótropos/ vasopresores combinados. Cuando monitoriza el gasto cardiaco, se pueden utilizar un vasopresor y/o dobutamina, según los resultado del monitoreo Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

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30 INDICACIONES ACTUALES DE LAS DROGAS VASOPRESORASGrupo Español de Shock 1) ADRENALINA: shock distributivo o cardiogénico con moderada disminución de la TA. Shock anafiláctico. 2) NORADRENALINA: shock distributivo séptico. 4) TELIPRESINA: shock séptico refractario.

31 ESTUDIOS CON VASOPRESORESGrupo Español de Shock Annane y col. han valorado las estrategias de uso de dos vasopresores, en un estudio multicéntrico con pacientes sépticos de origen francés [1]. Los resultados de dichos estudios, junto a la muy alta mortalidad del shock séptico (40–70%) no ayudan al clínico, dado no hay datos convincentes sobre la superioridad de unos sobre otros [2]. 1.- Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert EP, Charpentier C, Martin C, Troche G, Ricard JD, Nitenberg GN, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E., for the CATS Study Group Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for the management of septic shock: A randomized trial. Lancet. 2007;370:676–684. doi: /S (07) 2.- Russel JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;355:1699–1713. doi: /NEJMra  

32 ESTUDIOS CON VASOPRESORESGrupo Español de Shock La Society of Critical Care Medicine (SCCM) en 2004 también recomendaba el uso de dopamina ó norepinefrina como vasopresores iniciales, en pacientes adultos, con shock séptico [4]. 4 Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: 1097/01.CCM D6

33 ESTUDIOS CON VASOPRESORESGrupo Español de Shock La dopamina fue el vasopresor de elección en el manejo del shock, hasta que recientes estudios, han demostrado resistencias y taquiarritmias secundarias , tanto en Norte América como en Europa. [4-6] 4.-Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susia GM, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004;32:1928–1948. doi: /01.CCM D6.  6.-Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Spring CL, Moreno R, Ranieri M, De Backer D, Payen D. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006;34:589–597. doi: /01.CCM E3

34 CONCLUSIONES I Grupo Español de Shock Para ayudar a contestar a la pregunta de, cual es el mejor vasopresor y determinar si realmente hay un vasopresor mejor que otro, necesitamos otro estudio con una gran muestra, multicéntrico, prospectivo, randomizado, que compare norepinefrina, dopamina, y epinefrina.

35 CONCLUSIONES II Grupo Español de Shock De momento, por tanto, queda a la elección del urgenciólogo, con los estudios hasta ahora, realizados, la elección de la droga vasopresora

36 Grupo Español de Shock

37 GRACIAS POR SU ATENCIÓNGrupo Español de Shock GRACIAS POR SU ATENCIÓN