1 DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA

2 RASTREO EN TRACTO GENITAL INFERIOR  TODAS LAS MUJERES DE 21 AÑOS A 67 AÑOS  TODAS LAS MUJERES QUE INICIARAN RELACIONES SEXUALES CON UN PLAZO DE 3 AÑOS DESDE EL INICIO.  MUJERES DE 67 AÑOS O MÁS QUE RECIÉN INGRESAN AL PROGRAMA.  MUJERES HISTERECTOMIZADAS POR LESIONES PRECURSORAS O CANCER DE CERVIX

3 NO RASTREAR MUJERES QUE FUERON HISTERECTOMIZADAS POR OTRAS CAUSAS CON FROTIS PREVIOS NORMALES. INGRESANTES AL PROGRAMA CON 67 AÑOS O MÁS CON DOS FROTIS SATISFACTORIOS NORMALES.

4 RASTREAR UNA VEZ AL AÑO. LUEGO DE TRES CONTROLES SATISFACTORIOS NORMALES CADA TRES AÑOS. ANTE CAMBIOS REPARATIVOS REACTIVOS UNA VEZ AL AÑO. ANTE CAMBIO DE PAREJA SEXUAL A LOS 6 MESES Y LUEGO VOLVER AL RASTREO HABITUAL. ACO-HIV-PROMISCUIDAD UNA VEZ AL AÑO

5 TECNICA  CITOLOGIA EXFOLIATIVA SERIADA FUNCIONAL Y ONCOLÓGICA ECTO Y ENDO CERVICAL A TRAVES DE LA TÉCNICA DE PAPANICOLAU  AUN NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA UTILIZAR OTRAS TÉCNICAS DE RASTREO.

6 TECNICA El nivel del alcohol debe cubrir el portaobjeto hasta el rótulo No diluir el alcohol No envolver la ficha si está escrita con tinta junto con el frasco de alcohol Dejar frasco en lugar oscuro. Portaobjetos Limpios Rotulados con Nº de documento y apellido y nombre de la paciente Escribir con lápiz negro

7 TECNICA NO extraer material antes de tres meses desde: Post -Parto Post-extracción de DIU post- cono o asa diatérmica post-topicación post aborto.

8 CONDICIONES Debe estar entre el 14º y 22º día del ciclo No debe 48 hs. previas: Tener relaciones sexuales. Efectuar lavados vaginales. Realizar ecografia transvasginal. No realizar antes del 3° día de finalizada la menstruación. Luego de 7 días o más de finalizado tratamiento con óvulos, cremas vaginales y/o espemicidas Después de 15 días o más de citología o biopsia

9 Sistema clásicoOMSSistema CINBethesda InormalNormalDentro límites normales IIinflamaciónCambio celulares benignos: infecciosa(no HPV)y reactivos ASCUS IIIDisplasia leve Displasia moderada Displasia severa CIN I CIN II CIN III SIL bajo grado(HPV) SIL alto grado IVCarcinoma in situCIN IIISIL alto grado VCarcinoma invasor de células escamosas Adenocarcinoma

10 INADECUADOFalta de identificación,falta de representación celular,portaobjeto roto,componente epitelial oculto REPETIR NORMALSin FR Con FR ADECUADO CAMBIOS CELULARES BENIGNOS Atrofia: tratar y repetir Inflamatorio: con causa tratar, sin causa repetir Persistente: colposcopía CAMBIOS PAVIMENTOSOS Atípicos: control estricto SIL bajo grado SIL de alto grado CAMBIOS GLANDULARES ASGUS Adenocarcinoma

11 METODOLOGIA DIAGNOSTICA CITOLOGIA POSITIVA COLPOSCOPIA POSITIVA BIOPSIA DIRIGIDA

12 Manejo de las lesiones intraepiteliales de cuello y vagina No embarazada SIL bajo grado SIL alto grado tratar seguimiento c/3m el 1° año c/ 6m el 2° año Luego anual 30 años Repetir pap colpo y vulvo 6meses + - Repetir cada 6m hasta 3 a Repetir a 6m + - anual + tratar seguimiento c/6m el 1° año y luego anual

13 Manejo de lesiones intraepiteliales de cuello y vagina EMBARAZADAS SIL bajo grado sin biopsia SIL alto grado PAP y colpo c/3m Reevaluar 3m postparto pap colpo vulvo biopsia + - -+ Manejo idem no embarazada Pap colpo vulvo c/3m el 1°año luego c/6m 2°año y luego anual tratar seguimiento

14 METODOLOGIA DIAGNOSTICA CITOLOGIA POSITIVA COLPOSCOPIA NEGATIVA REPETIR CITOLOGIA NEGATIVO POSITIVO Control a los 3m Descartar patología endocervical con curetaje o cono negativo Control en 3 meses

15 METODOLOGIA DIAGNOSTICA CITOLOGIA NEGATIVA COLPOSCOPIA POSITIVA BIOPSIA DIRIGIDA POSITIVANEGATIVA TRATAR REPETIR BIOPSIA

16 METODOLOGIA DIAGNOSTICA CITOLOGIA POSITIVA COLPOSCOPIA POSITIVA BIOPSIA DIRIGIDA NEGATIVA REPETIR BIOPSIA POSITIVA NEGATIVA CONO TRATAR

17 ECOSISTEMA VAGINAL  Flora permanente lactobacilos, corinebacturium, estafilococo coagulasa negativo, enterococos y estreptococo.  Flora transitoria: gardnerellas, ureaplasma, cándida.  Flora patógena: chlamydia, neisseria y trichomonas

18 TRICHOMONIASIS Sintomatología: secreción vaginal, prurito ocasional Secreción: verdosa, con olor, fluida y espumosa Examen directo: parasito móvil con flagelo Laboratorio: fondo de saco posterior sol. fisiologica PAP: pseudoeosinofilia, parasito gris claro sin flagelo, halo perinuclear y PMN adheridos células Cólposcopía: cervico-colpitis Hidróxido de potasio: + por asociación con bacteroides Tratamiento: 2 gramos a la pareja 94-98%curación

19 TRICHOMONIASIS Tratamiento en la embarazada: No existen datos de tratamiento sistémico en la embarazada pero se propone Metronidazol local y luego de las 15 semanas vía oral. Lactancia: 2 gramos vía oral y suspender lactancia por 24 horas.

20 CANDIDIASIS Sintomatología: prurito Secreción: grumosa, blanca, cremosa Examen directo: visualización de la cándida. Laboratorio: fondo de saco posterior agua destilada PAP: hifas,pseudohifas,esporos,cambios reactivos celulares Cólposcopía: colpitis difusa,puntos blancos,vulva con epitelio acetoblanco,puntos rojos,placas blancas Hidróxido de potasio: -

21 TRATAMIENTO Imidazoles intravaginal 3 a 7 días. Nistatina vaginal 15 días Imidazólicos en crema 14 días Fluconazol 150 mgrs VO 1 sola toma Recurrente: 14 a 16 días de tratamiento con azol IV u oral o nistatina Continuar con Azol IV 3 veces a la semana 6 a 12 meses o Fluconazol 150 uno por semana 6 a 12 meses o nistatina IV 2 por semana 6 a 12 meses.

22 TRATAMIENTO EMBARAZADA Nistatina IV 10 a 14 días Azoles IV 7 días Recurrente: Nistatina 2 por semana o azoles IV todo el embarazo. Tratamiento pareja solo si hay balonopostitis

23 VAGINOSIS BACTERIANA Sintomatología: secreción vaginal Secreción: grisácea, homogénea, >4,5 Examen directo: celulas clave Laboratorio: prescindible PAP: no especifico reemplazo de lactobacilos por cocobacilos Cólposcopía: inespecifica Hidróxido de potasio: + Tratamiento: metronidazol,amoxicilina/clavulanico,clindamicina

24 VAGINOSIS BACTERIANA TRATAMIENTO : 1. EMBARAZADA: disminuye el riesgo de PP y RPM 1. PORTADORA DE DIU: siempre se trata 1. EN ESTAS SITUACIONES SIEMPE VIA ORAL

25 UREAPLASMA-MICOPLASMA Para definir ciertas terapéuticas tener en cuenta: Asociación a respuesta inflamatoria Asociación con otros microorganismo Antecedentes de abortos Antecedente de corioamnionitis Antecedentes de PP por corioamnionitis Antecedente de RN con insuficiencia respiratoria Uretritis no gonococcica en la pareja

26 UREAPLASMA-MICOPLASMA TRATAMIENTO Tetraciclinas 300 cada 12 horas 10 a 15 días Eritromicina 500 cada 12 horas 15 días Doxiciclina 100cada 12 horas 10 a 15 días Azitromicina 500 por día 3 días

27 ACTINOMICES ISRAELI SAPROFITO EN CAVIDAD BUCAL Y GENITAL FRECUENTE EN PACIENTES CON DIU LEUCORREA INESPECIFICA O ASINTOMATICO TRATAR EN CASO DE SINTOMATOLOGÍA CON AMPICILINA 500 CADA 8 HORAS 14 DIAS MAS METRONIDAZOL 500 CADA 12 HORAS 7 A 10 DIAS

28 Enfermedad pélvica inflamatoria Infección ascendente de gérmenes: endometritis, salpingitis, peritonitis o absceso tubo ovárico Agentes: N.Gonorreae, Chlamydia Tracomatis

29 Orientación Diagnostica Mujer sexualmente activa Hemograma vsg muestra endocervical Dolor abdominal,anexial,a la movilizacion del cuello,cervicitis mucopourulenta fiebre > a 38 °o absceso pelviano Dx de EPI No Dx de EPI Tto acorde Eco TG Eco Tv Bx de Endometrio Laparoscopia Laparotomia.Reevaluar otras causas + -

30 TRATAMIENTO Pte Ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg IM,dosis unica + doxiciclina 100 mg,VO 2 veces al dia por 14 dias con o sin metronidazol 500 mg 2 veces al dia por 7 dias. Alternativa: Ciprofloxacina 500 mg 2 veces por dia-14 dias + doxiciclina 200 mg dia + metronidazol

31 Seguimiento Citar a las 72 hs. Evaluar mejoría clínica Testear para otras ITS Tto. empírico a la pareja para chlamydia y gonococo. Situaciones especiales: Embarazo :Internación y Tto parenteral. HIV + controvertido internar