1 Diagnóstico y TratamientoHipertensión Arterial Diagnóstico y Tratamiento 1

2 La presión sanguínea Es la presión que la sangre circulante ejerce en la pared vascular. El nivel de tensión sanguínea depende de diversos factores como el gasto cardiaco, la resistencia periférica, la elasticidad de la pared vascular.

3 Midiendo los latidos del Corazón : Presión arterialCiclo Cardíaco : Sístole (Presión durante la contracción) Diástole (Presión durante el descanso) Trabajo Cardíaco : Precarga (Llenado del ventrículo izquierdo) Post carga (Presiónes de la circulación sistémica en contra de las cuales el Corazón tiene que bombear)

4 Gasto Cardiaco = Volumen latido x Frecuencia cardiaca

5 La presión sanguínea Resistencia de las paredes arteriales al paso de sangre. El valor de la presión sanguínea se expresa en milímetros de columna de mercurio.

6 Presión Arterial Normal120/80mm/Hg

7 El Sistema CardiovascularEl Corazón Los Vasos Sanguíneos Arterias Arteriolas Capilares Venas Sangre

8 Las Cámaras del CorazónAurícula Izquierda Aurícula Derecha Ventrículo Izquierdo Ventrículo Derecho

9 Las Válvulas CardiacasPulmonar Válvula Aórtica Mitral (bicúspide) Tricúspide (semi-lunar)

10 Mecánica de la circulaciónEl corazón es un músculo poderoso, susceptible de entrar en contracción (sístole) y relajarse después (diástole). Las cuatro cavidades ( aurículas y ventrículos) efectúan ésta función individualmente.

11 Mecánica de la circulaciónEn la sístole auricular, la sangre pasa hacia los ventrículos a través de cada válvula , mientras los ventrículos están en diástole. En la sístole ventricular, la sangre del ventrículo izquierdo pasa a la aorta y la del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, mientras las aurículas están en diástole

12 Pulmonar Sistémica Tipos de circulación

13 Circulación Pulmonar

14 Circulación SistémicaAorta Tronco pulmonar Vena Cava aurícula izquierda Válvula pulmonar Válvula aorta Válvula mitral Aurícula derecha Válvula Tricúspide Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho

15 El Corazón Aorta Vena Cavar Superior Arteria Pulmonar IzquierdaArteriaPulmonar Derecha Arteria Pulmonar Derecha Venas Pulmonares Arteria Circunfleja Izquierda Coronaria Anterior Derecha Arteria Descendente Anterior Vena Cava Inferior Aorta Descendente

16 Que hace que el corazón se mueva: Los latidos del corazónNódulo Senoauricular (S-A) Nodulo Atrioventricular Haz His (A-V) Rama Izquierda Rama de Derecha

17 Como viaja la sangre: Vasos Sanguíneos - Arterias

18 Resumen de las arteriasIntima Muscular Adventicia

19 Como viaja la Sangre Vasos Sanguíneos – Arterias más ImportantesCarótidas Braquiales Aorta Abdominal Iliacas

20 Como viaja la sangre de regreso al corazón: VenasLas venas no juegan ningún papel en aterosclerosis Las venas llevan la sangre de regreso al corazón Las venas son delgadas Las venas son más pasivas que las arterias

21 Que viaja en la sangre Plasma Eritrocitos Leucocitos Plaquetas

22 Sistema Circulatorio

23 Midiendo los latidos del Corazón : Frecuencia cardiacaLa frecuencia cardiaca normal del adulto en reposo ( frecuencia de contracción de los ventrículos ) es de 60 a 90 latidos por minuto.

24 Como se miden los latidos del corazón: EKGP Onda T Onda P Q Contracción auricular Izquierda y derecha Descanso entre latidos S Complejo QRS Contracción ventricular

25 Midiendo los latidos del Corazón: Presión arterialCiclo Cardíaco : Sístole (Presión durante la contracción) Diástole (Presión durante el descanso) Trabajo Cardíaco : Precarga (Llenado del ventrículo izquierdo) Post carga (Presiones de la circulación sistémica en contra de las cuales el corazon tiene que bombear)

26 Gasto Cardiaco = Volumen latido x Frecuencia cardiaca

27 Terapia AntihipertensivaLos agentes antihipertensivos reducen la PA reduciendo el Gasto Cardíaco y/o Resistencia Vascular Periférica 2

28 Selección del TratamientoEvaluar y ajustarse a los factores de riesgo CV del paciente Para cada tipo de droga, considerar: Ventajas Desventajas 17

29 Tratamiento FarmacológicoLa formulación óptima debiera de proporcionar 24hrs de eficacia con una sola dosis al día.

30 Tratamiento FarmacológicoEFICACIA Reducir la PA con drogas claramente disminuye morbilidad y mortalidad CV Se ha demostrado protección para ACV, ICC, eventos coronarios, progresión de enfermedad renal, de HTA y también mortalidad por todas las causas

31 Clases de agentes antihipertensivos.Diuréticos Inhibidores adrenérgicos (alfa y beta-bloqueadores) Vasodilatadores inespecíficos Bloqueadores del canal de calcio Dihidropiridinas, Fenilalquilaminas, Benzotiazepinas Inhibidores de la E.C.A. Antagonistas de angiotensina II

32

33 Flujograma para el Tratamiento FarmacológicoMonoterapia Inicial Diuréticos Betabloqueadores Antagonistas del canal de calcio IECAs Inibidores de receptores de Angiotensina II Respuesta no adecuada o efectos adversos Adicionar una 2ª droga Substituir la monoterapia Adicionar una 2ª y / o 3ªdroga Respuesta inadecuada Aumentar la dosis

34 Tratamiento Tradicional:Enfermedad Sistemica Hipertensión = enfermedad sistemica Hemodinámica alterada Tratar PA Opciones Terapêuticas Inibidores ECA Bloqueadores AT1 Bloqueadores del canal de cálcio -bloqueadores Diuréticos Otros

35 Un Nuevo Abordaje para el Tratamiento:Enfermedad Vascular Hipertension = enfermedad de vasos sanguineos Vasculatura dañada Biologia vascular Opciones Terapeuticas Otros Inibidores da ECA Bloqueadores AT1 Bloqueadores del canal de cálcio -bloqueadores Diuréticos

36 Diuréticos Estuvieron entre los primeros agentes utilizados para el tratamiento de la hipertensión. Estos incrementan la excreción de sodio, cloro y agua. Son usados como agentes únicos ó en combinación.

37 Efectos adversos comunes de los diuréticosHipopotasemia. Si no se trata, puede inducir arritmias ó debilidad del músculo. Hiperglicemia. Interfiere con el control de la diabetes mellitus. Hiperuricemia. Agrava la condición de los pacientes con gota. Hipercolesterolemia: Asociada con el riesgo de desórdenes cardiovasculares serios.

38 Diureticos Diuréticos disminuyen el G Cardiaco disminuyendo el volumen de sangre La mayor cantidad de líquidos es removida por los riñones Tres tipos de diuréticos: Tiazidas De asa Ahorradores de potasio 12

39 Maquinaria de los Riñones DIURETICOS    mmmmnn 1.- DE ASA2.--TIAZIDICOS 3.- AHORRADORES DE POTASIO  13

40 Tambien reabsorven Ca, por lo que podrian producir hipercalcemiaDiuréticos :TIAZIDAS Son los más prescritos Actúan en los túbulos distales disminuyendo el Na y H2O reabsorvido, disminuyendo el volumen plasmático, el GC y la ReVascPeri Tambien reabsorven Ca, por lo que podrian producir hipercalcemia 12

41 Reducen Volumen Plasmatico y GC Diuréticos :de ASA Actúan en el asa de Henle, donde se reabsorve el Na,lo cual es inhibido por ellos , produciendose un profundo efecto diurético. Reducen Volumen Plasmatico y GC Se usan menos en HTA y más para reducir el V Plasmático en ICC 12

42 Diuréticos :Ahorradores de potasioLa cantidad de Na reabsorbida en el túbulo colector es menor pero afecta la excresión de K. Cuanto mayor sea la cantidad de Na en el túbulo, colector, más K se retiene Su acción diurética es debil, por lo que se usan asociados a otros diuréticos para preservar K Inhiben competitivamente la aldosterona 12

43 Diuréticos comercializados en la actualidadTiazídicos: Hidroclorotiazida Diclotride MSD Novartis Esidrix Clorotiazida Diuril MSD Clortalidona Higrotón Novartis .

44 De asa Furosemida Lasix HoetchMR Furesis LaprinAcetazolamida Diamox Lederle Indapamida Natrilix Servier Conservadores de potasio: Espironolactona Aldactone Servier Triamtereno Dyrenium SK&B Amilorida Midamor MSD

45 Conservadores de potasio combinados:Espironolactona+ Hidroclorotiazida Aldactazide Searle Co. Triamtereno+ Hidroclorotiazida Dyazide SK&B Maxzide Lederle Amilorida+ Hidroclorotiazida Moduretic MSD Furosemida+ Espironolactona Lasilactón HMR

46 Ventajas de los DiuréticosProvada eficacia y reducción en morbilidad/mortalidad cardiovascular Rapida acción Facilmente administrados (una vez al dia) Relativa baja incidencia de efectos colaterales Bajo costo Una dosis baja, HCTZ 6.25 mg, puede usarse en combinación para incrementar eficacia 23

47 Desventajas de los DiuréticosEfectos colaterales metabólicos e.g., electrólitos, lípidos, glucosa Efectos adversos en calidad de vida, e.g., impotencia Deplesión de volumen Activación del RAS con uso crónico 24

48 Consideraciones Especiales con los DiuréticosPueden NO ser agentes de primera linea en pacientes con: Anormalidades de lípidos Intolerancia a la glucosa Insuficiencia Renal Gota Arritmias 25

49 Medicamentos que interfieren con la función adrenérgica.Existen de 4 clases: Beta Bloqueadores. Alfa Bloqueadores Alfa-Beta Bloqueadores. Estimuladores Alfa 2

50 Beta Bloqueadores Previenen estimulacion beta-adrenergica del corazón y los vasos Reducen la FC y el GC Tres tipos: Cardioselectivos No selectivos Beta bloqueadores con ISA 14

51 Mecaniso de accion de B - bloqueadores16

52 Beta Bloqueadores Estos medicamentos inhiben la estimulación simpática compitiendo con la epinefrina y norepinefrina , para actuar en los receptores Beta-adrenérgicos. Otras indicaciones de los Beta Bloqueadores Angina Arritmias Infarto al miocardio Profilaxis de migraña

53 Efectos secundarios de los Beta BloqueadoresAtribuibles a la inhibición simpática en sitios no cardiovasculares: Broncoconstricción Hipoglicemia Hiperglicemia

54 Efectos secundarios de los Beta BloqueadoresOtros efectos secundarios potenciales: Circulación periférica disminuida Bradicardia Fatiga Depresión Volumen sanguíneo y retención de sodio incrementados. Impotencia Alteraciones gastrointestinales Agravación asmática Anormalidades en el perfil de lípidos Rara vez Hipoglicemia ó Hiperglicemia Bloqueo de síntomas simpáticos que alertan .

55 Interacciones de los Beta Bloqueadores Insulina, agentes hipoglicémicos orales. Anestésicos generales. Digitálicos. Agentes de bloqueo neuromuscular.

56 Clases de beta bloqueadores comercializados en la actualidadBeta bloqueadores no selectivos: Propranolol Inderal ICI Nadolol Corgard BMS Timolol Blocadren MSD Pindolol Visken Novartis (éste último tiene actividad simpatomimética intrínseca)

57 Betabloqueadores cardioselectivosMetoprolol Lopresor Novartis Seloken Astra Atenolol Tenormín ICI Blokium Prodes Acebutolol Sectral Wyeth

58 Beta bloqueadores asociados a un diuréticoPropranolol + Hidroclorotiazida Inderide Ayerst Nadolol + Bendrofluazida Corgaretic BMS Timolol + Hidroclorotiazida Moducren MSD Atenolol+ Clorotalidona Tenoretic ICI Blokium Diu Prodes Metoprolol + Hidroclorotiazida Lopresor HCT Novartis

59 Agentes Alfa Adrenérgicos ó Alfa BloqueadoresEstos se enlazan selectivamente a los receptores alfa, por lo que inhiben la capacidad de los neurotransmisores adrenérgicos (Norepinefrina y epinefrina). Los que actúan a nivel de los receptores alfa 1 localizados principalmente en el músculo liso vascular, actuando a nivel de las arteriolas, reduciendo la RVP

60 Mecaniso de accion de ὰ- bloqueadoresὰ- blokers 16

61 Agentes Alfa Bloqueadores disponiblesProductos de entidad única: Prazosin Minipres Pfizer Productos de combinación fija: Prazosin de 1, 2 y 5 mg+ Politiazida 0.5 mg. Minizide 1,2 y Pfizer

62 Efectos adversos de los Alfa BloqueadoresMareo Cefalea Somnolencia Falta de energía Sincope / hipotensión ortostática

63 Bloqueadores Alfa-BetaEsta clase, combina ambos efectos adrenérgicos. El bloqueo beta reduce el ritmo y gasto cardíacos y el bloqueo alfa 1, dilata los vasos sanguíneos reduciendo la resistencia periférica.

64 Bloqueadores ὰ -B mecanismoὰ- blokers 16

65 Agentes Bloqueadores Alfa-BetaLabetalol Normodyne Schering Trandate Glaxo Reacciones adversas: Hipotensión Mareos Fatiga Náusea Vómito

66 Estimulantes alfa de acción central ó alfa 2Estimulan los receptores alfa 2 del centro de control cardiovascular (CCC), inhibiendo el flujo simpático del cerebro. Consecuentemente disminuyen el gasto cardíaco,disminuyen la RVP y suprimen la secreción de renina.

67 Agentes de acción central disponiblesClonidina Catapresan Boehringer I. Alfametildopa Aldomet MSD Guanabenz Wytensin Wyeth Guanadrel Hylorel Pennwalt Efectos secundarios: Hipertensión de rebote Sedación Boca seca Hipotensión ortostática Problemas sexuales.

68 Ventajas de los Beta BloqueadoresProbada eficacia en todos los estadios de hipertension Probada reducción en morbidilidad/mortalidad cardiovascular Probada prevención de IM recurrentes Probada eficacia en angina y arritmias Utiles en terapia combinada 26

69 Desventajas de los Beta BloqueadoresEfectos metabólicos colaterales e.g., lípidos Efectos adversos en Calidad de vida Numerosas contraindicaciones 27

70 Consideraciones Especiales con Beta BloqueadoresPueden NO ser agentes de primera linea en pacientes con: Anormalidades de lípidos Intolerancia a la glucosa Asma Enfermedad Vascular Periférica ICC 28

71 Ventajas de los Bloqueadores AlfaProbada eficacia solos y en combinación Favorables efectos en el perfil de lípidos Prolongada duración de acción de los nuevos agentes Relativamente bien tolerados 29

72 Desventajas de los Bloqueadores AlfaHipotensión postural (a menudo con la primera dosis) Retencion de líquidos con uso crónico 30

73 Calcio antagonistas Estos agentes inhiben la afluencia del ion calcio en los músculos liso y cardíaco, reduciendo el ritmo y fuerza de la contracción cardíaca y relajan el músculo liso vascular. Indicaciones: Angina Hipertensión Arritmias Insuficiencia cerebrovascular

74 La célula muscular necesita calcio para contraerse Calcio Antagonistas La célula muscular necesita calcio para contraerse Los Ca antagonistas bloquean los canales de Ca en la membrana de las células, inhibiendo la contracción muscular 8

75 MECANISMO DE ACCION DE Ca ANTAGONISTAS9

76 Vasodilatadores Esta clase antihipertensiva relaja al músculo liso vascular, causando vasodilatación y disminuyendo la RPT. Agentes disponibles: Hidralacina Apresoline Novartis Minoxidil Loniten Upjohn Efectos adversos: Síndrome de Lupus Palpitaciones Taquicardia refleja Hirsutismo

77 Calcio antagonistas disponibles en la actualidadVerapamil Isoptin Knoll Calan Searle Nifedipina Adalat Bayer Diltiazem Tilazem Parke Davis Nicardipina Ridene Syntex Dacarel Rohemers Nitrendipina Baypress Bayer Amlodipina Norvasc Pfizer Isradipino Dinacyrc Novartis

78 Efectos secundarios: Mareo Cefalea Alteraciones gastrointestinales Edema Anormalidades del sistema de conducción cardiaca.

79 Calcio Antagonistas: Benzotiazepinas y FenilalquilaminasReducen la PA : Reduciendo la RV Disminuyendo la frecuencia y la fuerza de contracción del corazón Los efectos cardíacos generalmente no resultan en ningun cambio en GC Agentes: Diltiazem y Verapamil 10

80 Calcio Antagonistas DihidropiridinasPotentes vasodilatadores No tienen efecto directo en el corazón Taquicardia refleja puede occurrir DHP de acción corta pueden afectar la mortalidad Agentes: Nifedipina y Amlodipina 11

81 Ventajas de los Calcio AntagonistasProvada eficacia, solos y en combinación Utiles en pacientes con condiciones concomitantes, e.g., asma, angina, arritmias Ningun efecto en lípidos, glucosa Generalmente bien tolerados 21

82 Desventajas de los Calcio AntagonistasNo-dihidropiridinas no pueden ser usados en combinacion con beta bloqueadores Efectos colaterales relacionados con la potente vasodilatacion de las dihidropiridinas Costo Reportes de un mayor riesgo de IM con las dihidropiridinas de acción corta 22

83 IECAs Bloquean la formación de A-IIPrevienen la degradación de de de de bradikinina Actúan en los vasos para: Promover relajación Mejorar el tono de los vasos Reducir la RVP 4

84 Inhibidores de la E.C.A. Son una clase relativamente nueva de fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión y la ICC, fueron formulados para actuar sobre el sistema R.A.A., para reducir la presión arterial y la volemia. Indicaciones: Todos los grados de hipertensión Insuficiencia cardíaca congestiva

85 Mecanismo de acción Actúan sobre el SRAA, evitando la conversión de angiotensina I a angiotensina II al inhibir la acción de la ECA. Al bloquear la formación de angiotensina II, previenen la vasoconstricción y reducen la Resistencia PeriféricaTisular. Además bloquean la liberación de aldosterona, debido también a la no producción de angiotensina II, produciendo un decremento en la volemia.

86 Classic understanding of the RASContent points: Endothelial function is regulated by 2 RASs.4,5 The system illustrated in the slide is the classic or circulating RAS.6 The classic RAS is thought to be responsible for acute BP regulation. The first step in regulation occurs in the kidneys. When the volume or flow of blood through the kidneys changes, cells within the kidneys detect the change and release renin. Sodium or volume depletion, shock, hemorrhage, heart failure or renal damage can change flow or volume of blood. This leads to conversion of angiotensinogen to angiotensin I (A I) and, with the help of ACE, A I is converted to A II. A II is a potent vasoconstrictor and thus raises BP to compensate for the decrease in blood volume or flow. This increase in flow or volume then decreases renin production through a feedback mechanism.6

87 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

88

89 Tolerabilidad Generalmente son bien tolerados. Una ventaja de éstos agentes es su baja frecuencia de efectos secundarios, especialmente los que se observan con otros agentes antihipertensivos como fatiga, debilidad, disfunción sexual ó somnolencia. No afectan las concentraciones de lípidos séricos. No afecta el equilibrio de los electrolitos séricos.

90 No afectan adversamente la conducción ni la contractilidad cardiaca.Así como disminuyen la presión arterial, también disminuyen la presión intraglomerular. Los inhibidores de la E.C.A. De acción muy prolongada aumentan el riesgo de disfunción renal a causa de su efecto prolongado sobre la Tasa de Filtrado Glomerular.

91 Inhibidores de la ECA existentesCaptopril Capotén BMS Enalapril Renitec MSD Lotrial Roemmers Lisinopril Prinivil MSD Zestril Astra Zeneca Benazepril Lotensin Novartis Cilazapril Inhibace Roche Ramipril Tritace Sanofi / Aventis Perindopril Coversyl Servier Quinapril Accupril Pfizer

92 Capotén (Captopril) Fue el primer inhibidor de la ECA comercializado para el tratamiento de la hipertensión, también está indicado para usarse en ICC. Su vida media es la más corta de todas (dos horas), y la duaración de acción más corta por lo que requiere una administración más frecuente (b.i.d a t.i.d.) Entre los efectos colaterales propios del Captopril figuran: Disgeusia Erupciones Cutáneas, los cuales se atribuyen a la presencia del radical sulfhidrilo (SH)

93 Renitec y Lotrial (Enalapril)Fue el segundo inhibidor de la ECA introducido en el mercado, es considerablemente más potente que el Captopril y su estructura química no contiene el radical sulfhidrilo, su inicio de acción es más gradual ya que es una prodroga, tiene una vida media sérica más prolongada (11 horas), y una duración de acción prolongada, se dosifica normalmente una vez al día

94 Prinivil y Zestril (Lisinopril)Fue el siguiente inhibidor de la ECA aprobado,tiene una vida media de 12 horas y una duración de acción muy prolongada, se administra solamente una vez al día. Tampoco posee el radical sulfhidrilo y se absorbe como droga activa. Tanto el Enalapril como el Lisinopril, que son de acción muy prolongada ofrecen el problema que empeoran la función renal.

95 Necesidades del mercado para seleccionar un IECAUn agente que proporcione un alto nivel de eficacia y tolerabilidad.. Con un régimen posológico que fomente la adhesión al tratamiento por los pacientes. El inhibidor ideal de la ECA. Debería tener una duración de acción suficientemente prolongada para permitir el control eficaz de la presión arterial, pero suficientemente corta, brindando una buena tolerabilidad

96 Circulación sistêmicaComprensión Clásica del Sistema Renina-Angiotensina Circulación sistêmica Angiotensinogeno Riñon Renina AI ECA Pulmones Sistema Adrenal Aldosterona Sistema Vascular  Retención de Na/H2O Vasoconstrición Elevación de la PA Adaptado de Laragh. Em: New Frontiers in Cardiovascular Therapy. 1989;83-116 AII Via Hepática . IECAs

97 ECA Inhibidores 5

98 Cascada RAS/Kallikreina6

99 ECA y Endotelio . VasoconstriccionÓxido Nítrico Prostaciclina Contraccion de celulas musculares lisas Relajamiento de fibras musculares lisas Vasoconstriccion Vasodilatacion Diminucion de P.A.

100 Ventajas de los ECA InhibidoresProbada eficacia, seguridad, tolerancia Probada eficacia en HTA, ICC e HVI Demostrada reducción en morbilidad/mortalidad post-IM Efectivos en monoterapia y en combinación No hay alteraciones metabólicas 15

101 Ventajas de los ECA InhibidoresProbada reversión de la disfunción endotelial,reconocido factor de riesgo en HTA Protección CV en pacientes post IM 15

102 Desventajas de los ECA InhibidoresEfectos colaterales como : Tos Angioedema Precaución con insuficiencia renal Embarazo Costo 18

103 BRA II Bloquean la A-II ya formada,previniendo que se una a los receptores AT I No impiden que la ECA ya formada degrade la bradikinina Actuan en los vasos para: Promover relajación Reducir la RVP 4

104 Via Simplificada de Antagonismo de Receptores de AIISistema Renina-Angiotensina Riñon Angiotensinogeno Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Bloqueador del receptor AT1 Receptores AT Subtipo AT1 Subtipo AT2 Otros subtipos Vasodilatacion Reduccion del crecimiento de CML Vasoconstriccion, Liberacion de aldosterona, Estimulacion del crecimiento de CML, otros efectos ??? Desconocidos

105 ECA Inhibición vs BRA II7

106 Probada eficacia en un amplio rango de pacientes hipertensos Ventajas de los BRA II Probada eficacia en un amplio rango de pacientes hipertensos Ningun efecto en lípidos, glucosa u otros factores metabólicos Bien tolerados : no producen tos 19

107 Desventajas de los BRA IISus efectos en otras condiciones cardiovasculares no se han establecido ( HVI ) Deben de ser descontinuados inmediatamente si se detecta embarazo No actuan en el sistema kalikreina ( bradikinina) Costo 20

108 MECANISMO DE ACCION AIILa angiotensina II interactúa con 2 receptores: el AT1 y el AT2. 10,11 El primero es más numeroso en el adulto, se encuentra en el músculo liso arterial, en el cerebro, los riñones y los pulmones; causa vasoconstricción, aumento de la secreción de aldosterona y promueve el crecimiento del músculo liso arterial. La interacción de la angiotensina con los receptores AT1 en el sistema nervioso central causa un aumento de la sed, del apetito al sodio y de la liberación de vasopresina. Los A-Ang II interactúan selectivamente con el receptor AT1. El receptor AT2 se encuentra en el tejido fetal y en menor escala en el cerebro, las glándulas suprarrenales, el ovario y el útero.

109 RECEPTORES DE AII EN ORGANOS

110 RAS/Kallikrein CascadeSISTEMA RENINA- ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA 6

111 MECANISMO DE ACCION DE DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS

112 Mecanismo de accion de BRA IIANGIOTENSINA I no-ECA ECA Vias ANGIOTENSINA II BRA II BRA II RECEPTOR AT 2 blocks AT 1 RECEPTOR AT 1 receptores Reduce secrecion Reduce Reduce vasoconstriccion La activacion (central) simpatica de aldosterona y periferical) Baja la PA Mecanismo de accion de BRA II

113 BRA II La vía clásica de síntesis de angiotensina incluye una reaccion catalizada por la ECA que no solo ocurre en el plasma sino también en los tejidos riñón, cerebro, endotelio. Angiotensina II también puede ser sintetizada por otra vía que no requiere la ECA Hay por lo menos dos subtipos de receptores en donde se une la angiotensina II, AT1 y AT2

114 BRA II Son menos efectivos en retardar el daño renal en pacientes diabéticos No tienen ningún efecto en la cascada de la bradikinina No producen tos ni angioedema

115 ACE Inhibition vs A-II Receptor7

116 Efectos secundarios BRA II no producen tos, lo que soporta la hipótesis que esta es producida por la bradikinina Contraindicados en embarazo

117 Otros BRA II Losartan Cozaar Irbesartan Aprovel mg Candesartan Telmisartan

118 SELECTIVIDAD POR RECEPTOR AT 1Afinidad por el receptor AT1 en vez del receptor AT2, e indica el grado de atracción por el receptor correcto. La afinidad de algunos inhibidores son: Losartán 1000 veces Telmisartán 3000 veces Irbesartán 8500 veces Olmesartán veces Valsartán 20,000 veces

119 Losartan Cozaar Su efecto hipotensivo es mas gradual que los IECA’s. ( no afecta la bradikinina ) Dosis 50mg /dia No tiene ningun efecto en otro subtipo de receptor Se oxida a un metabolito activo No produce tos

120 Irbesartan Dosis 150mg/diaAfinidad mayor al receptor AT I ( 8,500 veces )que al AT II No inhibe la ECA No afecta la bradikinina Biodisponibilidad de 60 – 80 % Concentraciones plasmaticas pico en 1.5 a 2 hrs. Vida media 11 a 15 hrs Su absorcion no se afecta con los alimentos

121 ENDOTELIO

122 Capas de la pared arterialCAPAS DE LA ARTERIA Capas de la pared arterial Intima Media Adventicia

123

124 FUNCIONES DEL ENDOTELIOLas tres funciones y propiedades principales del endotelio son: Barrera macromolecular. Superficie tromboresistente. Regulación o modulación de la función vascular del músculo liso: A) Control del tono vascular. B) Control del crecimiento vascular.

125 FUNCION DE SUPERFICIE TROMBORESISTENTEDisminución agregación plaquetaria/adhesion: A) Oxido Nítrico. B) Prostaciclina (PGI2). Estimulación del sistema anticoagulante: A) Unión de la trombina a la trombomodulina. B) Activación proteína C, reduc. facts. Va y VIIIa. Modulación sistema fibrinolítico: A) Síntesis y liberación de t-PA. B) Síntesis y liberación de PAI.

126 FACTORES QUE MANTIENEN TONO VASCULARFactores de Relajación: A) Factor relajante derivado del endotelio (FRDE) (ON). B) Prostaciclina. Factores de Contracción: A) Endotelina. B) Angiotensina II

127 FACTORES QUE CONTROLAN EL CRECIMIENTO VASCULARFactores que favorecen el crecimiento: A) Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP). B) Endotelina. Factores inhibidores del crecimiento: A) Heparina. B) Oxido Nítrico. C) Prostaciclina.

128 FUNCIONES DEL ENDOTELIO EN ESTADOS NORMALES DE SALUD Y DE ENFERMEDADResistencia plaquetaria Anticoagulación Fibrinolísis Inhibición crecimiento Resistencia leucocitos Inmovilidad leucocitos Vasodilatación Inpermeabilidad selectiva Adhesión plaquetaria Procoagulación Antifibrinolísis Estimul. Crecimiento Adhesión leucocitos Migración/proliferac. Vasoconstricción Permeabilidad aumentada

129 DISFUNCION ENDOTELIALLa lesión o la activación de las células endoteliales conlleva a una función endotelial alterada que puede promover una enfermedad caracterizada por numerosos factores, como un inbalance entre: A) Los factores de relajación y de contracción derivados del endotelio. B) Mediadores Anti y Procoagulantes. C) Factores inhibidores y promotores del crecimiento.

130 CAUSAS DE DISFUNCION ENDOTELIALHiperglicemia Nicotina Radicales libres Lesión viral Lesión inmune Fuerzas de fricción Hipoxia Citoquinas Lípidos oxidados Hipertensión

131 DIOSAR Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR Valsartan 160 mg

132 Mecanismo de accion Bloquea el receptor de Angiotensina II, al bloquearlo produce vasodilatacion, e impide la liberacion de aldosterona por la inhibicion de receptores AT1, controlando eficazmente la hipertension arterial Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

133 DIOSAR Mecanismo de accion de Bloqueadores de Receptoresde Angiotensina II ANGIOTENSINA I no-ECA ECA Vias ANGIOTENSINA II BRA II, blocker BRA II RECEPTOR AT 1 RECEPTOR AT 2 Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR Reduce secrecion Reduce Reduce La activacion (central) simpatica vasoconstriccion y periferical) de aldosterona Baja la PA

134 Indicaciones Valsartán está indicado para el tratamiento de la hipertensión. Puede ser usado solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

135 Dosis La dosis inicial recomendada de valsartán es de 80 a 160 mg una vez al día cuando se use como monoterapia en pacientes que no estén depletados de volumen. Valsartán puede ser usado en un rango de dosis de 80mg a 320mg diariamente, administrados una vez al día. Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

136 DIOSAR ContraindicacionesValsartán esta contraindicado en pacientes que sean hipersensibles a cualquiera de los componentes del producto Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

137 Advertencias y PrecaucionesLas drogas que actúan directamente en el sistema renina-angiotensina pueden causar morbilidad fetal y neonatal, cuando se administran a mujeres embarazadas. Cuando se detecte embarazo, valsartán debe ser descontinuado de inmediato Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

138 Hipotensión en Pacientes con Volumen y/o Deplesión de salPuede presentarse hipotensión en pacientes con un sistema renina angiotensina activado, tales como pacientes con volumen y/o deplesión de sal recibiendo altas dosis de diuréticos. Esta condición debe ser corregida antes de la administración de valsartán, o de lo contrario el tratamiento debe ser iniciado bajo estricta supervisión médica Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR

139 DIOSAR PRESENTACION Fco x 30 tabletas con 160 mg de ValsartanPP $ 28.00 Valsartan 160 mg , tabs DIOSAR