1 DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZAPALENIA OTRZEWNEJ I ROPNI WEWNĄTRZBRZUSZNYCH ból brzucha ± obrona mięśniowa, objaw Blumberga gorączka, leukocytoza objawy septyczne (nadciśnienie, tachykardia etc.) pacjenci z cukrzycą lub innymi chorobami immunologicznymi pacjenci w wieku podeszłym chorzy z wodobrzuszem chorzy dializowani chorzy w trakcie leczenia kortykosterydami Zapalenie otrzewnej rozlaneZapalenie otrzewnej ograniczone Oszacować patologię przewodu pokarmowego i potencjalne zapalenie drugorzędowe (wywiad) Rozważyć zapalenie pierwszorzędowe Dializa otrzewnowaWodobrzusze Drenaż płynu otrzewnowego i płukanie 2 – 3 razy Punkcja diagnostyczna Płyn do badań bakteriologicznych, patomorfologicznych i biochemicznych Jednobakteryjne, Gram ± Wielobakteryjne Gram ± Treść kałowa, żółć Stan poprawia się Stan bez zmian Zdjęcie jamy brzusznej na stojąco i leżąco Kontynuować rozpoznanie w kierunku: Pacjent z objawami sugerującymi zapalenie otrzewnej Objawy mogą być dwuznaczne lub osłabione w: Negatywne Zapalenie drugorzędowe Pozytywne Początek ogólnego leczenia wspomagającego, empiryczna antybiotykoterapia zgodna z najbardziej możliwymi patogenami Dopasować antybiotyki Podawać ≥ 7 dni Rozszerzyć antybiotyki Ponowne posiewy Dostosować antybiotyki Usunąć cewniki Wolne powietrze ? Nie Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zapalenie trzustki, uchyłków, jelit Choroby ginekologiczne Inne choroby nie wywodzące się z p.pok. Badania TK, USG Rozszerzone laboratoryjne Leczenie ogólne i rozważenie empirycznej antybiotykoterapii Strona 2

2 Wskazania do operacji ? Ropień wewnątrzbrzuszny ? Drenaż przezskórny W zależności od stanu chorego przygotować pacjenta do pilnej laparotomii / laparoskopii Nie ma wskazań do operacji ? Możliwość drenażu przezskórnego ? Cele leczenia: Eliminacja procesu patologicznego Redukcja bakterii Zapewnienie odpowiedniego drenażu Kontynuacja leczenia zachowawczego i antybiotykoterapii do ustąpienia objawów, braku gorączki przez 48 godzin, norma leukocytozy Ze strony 1 Nie Tak Powrót do zdrowiaBrak poprawy Przetrwała infekcja / nowy proces ? Trzeciorzędowa peritonitis ? Ropień wewnątrzotrzewnowy ? wg Peralta R., Gemit T., Napolitano L.M., Guzofski S.: „Peritonitis and abdominal sepsis”, Multimedia-eMedicine

3 CHIRURGICZNE LECZENIE ZAPALENIA OTRZEWNEJ I. ZAPALENIE PIERWSZORZĘDOWE II. ZAPALENIE DRUGORZĘDOWE III. ZAPALENIE TRZECIORZĘDOWE Antybiotykoterapia początkowo empirycznaPunkcja / drenaż jamy brzusznej Badanie płynu (bakteriologia!) Antybiotykoterapia celowana Ostatecznie laparotomia, płukanie, drenaż Wyzdrowienie Otwarcie jamy brzusznej A. Eliminacja procesu patologicznego Zapalenie ograniczoneZapalenie rozlane Wycięcie patologii Zeszycie perforacji Odtworzenie ciągłości p.pok. Wycięcie patologii Zeszycie perforacji Odtworzenie ciągłości p.pok. Wyłonienie stomii (Hartman) Odtworzenie ciągłości – stomia odbar. B. Redukcja bakterii Płukanie śródoperacyjne Usunięcie tkanek martwiczych i zakażonych Kończymy zabieg odpowiednim drenażem Nawrót infekcji (badania dodatkowe – interleukiny, prokalcytonina, białko CRP, leukocytoza?) Objawy septyczne Badanie obrazowe (USG, TK) Antybiotykoterapia celowana (empiryczna) Zabieg operacyjny Drenaż pod kontrolą USG, TKRelaparotomia Drenaż opadowy (zapalenie ograniczone) Drenaż przepływowy (zapalenie trzustki!) Drenaż przepływowy ? Etapowe płukanie ( STAR laparostomy ) C. Postępowanie ogólne Antybiotykoterapia empiryczna, później celowana Utrzymanie homeostazy ustroju