1 DIEGO EDAMATSU FABRÍCIOUNIVERSIDADE ABERTA DO SUS Universidade FEDERAL DE PELOTAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMILIA Melhoria da Atenção à Saúde do indivíduo Portador de Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus da Equipe B na Unidade Básica de Saúde Humaitá – Dr Joao de Azevedo Lage, em São Paulo – SP. DIEGO EDAMATSU FABRÍCIO pelotas 2013

2 1. INTRODUÇÃO 1.1 Importância da ação programática:HAS e DM são duas das patologias crônicas mais frequentes no mundo; Quanto mais idoso, maior o risco do desenvolvimento das doenças; Alta incidência de mortalidade. 1.2 Caracterização do município (2012): Quantidade de UBS: 270; Implantadas 1277 equipes de ESF; Cobertura de 45,06%.

3 1.3 Caracterização da UBS (2013):Localizada na região central de São Paulo; 2774 pessoas cadastradas na equipe de ESF; 482 hipertensos e 157 diabéticos; 578 pessoas com mais de 60 anos, e desses, 412 são do sexo feminino, ou seja, 71%. 1.4 Situação da ação programática antes da intervenção: Único meio de controle era o SIAB; Indicadores desproporcionais com a realidade; Não era realizada estratificação do risco cardiovascular; Não havia atividade coletiva adequada; Não havia supervisão no registro das informações.

4 2. OBJETIVO Objetivo Geral:Projeto de intervenção para qualificação e melhoria da atenção aos adultos portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. Objetivos Específicos: 1 - Ampliar a cobertura; 2 - Melhorar a adesão; 3 - Melhorar a qualidade do atendimento; 4 - Melhorar o registro das informações; 5 - Mapear esses pacientes para risco cardiovascular; 6 - Implementar ações de promoção de saúde.

5 3. METODOLOGIA Análise Situacional:Descrição dos principais problemas encontrados na UBS e suas inter-relações. Análise Estratégica (Projeto de Intervenção): 1 – Realizado em 16 semanas; 2 – Levantamento dos prontuários; 3 – Atendimento dos pacientes; 4 – Compilação dos dados.

6 Relatório da Intervenção:Descrição das ações realizadas. Avaliação da Intervenção: Análise dos gráficos e indicadores construídos com as coletas de dados dos atendimentos realizados na Intervenção. Reflexão Crítica: Discussão do processo pessoal de aprendizagem aliado a implementação da intervenção.

7 4. RESULTADOS Objetivo 1: Ampliar a cobertura de pacientes com HAS e DM. Meta 1.1 e 1.2: Cadastrar 60% dos pacientes acometidos por HAS e DM que moram dentro da área de abrangência da Equipe B da UBS Humaitá. Indicador 1.1 e 1.2: Proporção de hipertensos e diabéticos residentes na área de abrangência cadastrados no Programa de Atenção à Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus entre o número total desses pacientes residentes na área de abrangência da equipe de ESF.

8 Figura 1: Cobertura do programa de atenção ao hipertenso na unidade de saúde.Figura 2: Cobertura do programa de atenção ao diabético na unidade de saúde. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

9 Pontos Positivos Engajamento da equipe em cadastrar mais famílias. Pontos Negativos: Vinculo já estabelecido dos pacientes portadores das patologias crônicas com os clínicos da UBS.

10 Objetivo 2: Melhorar adesão do hipertenso e diabético aos programas.Meta 2.1 e 2.2: Buscar 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos às consultas conforme a periodicidade recomendada. Indicador 2.1 e 2.2: Proporção do número de hipertensos e diabéticos faltosos à consulta médica com busca ativa entre número total desses pacientes cadastrados na equipe de ESF faltosos as consultas.

11 Figura 3: Proporção de hipertensos faltosos às consultas com busca ativa.Figura 4: Proporção de diabéticos faltosos às consultas com busca ativa. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

12 Pontos Positivos: Possibilidade de realizar capacitação dos ACS para realização de busca ativa dos pacientes faltosos; Quatro encontros durante a intervenção; Quase todos os pacientes que realizamos busca ativa retornaram nas consultas posteriormente agendadas. Ponto Negativo: Comemorações de fim de ano onde alguns pacientes não foram encontrados.

13 Objetivo 3: Melhorar a qualidade do atendimento ao paciente hipertenso e/ou diabético realizado na unidade de saúde. Meta 3.1 e 3.2: Realizar exame clinico apropriado em 100% dos diabéticos e hipertensos. Indicador 3.1 e 3.2: Proporção do número de hipertensos e diabéticos com exame clinico apropriado entre número total desses pacientes cadastrados na equipe de ESF.

14 Figura 5: Proporção de hipertensos com exame clínico em dia de acordo com o protocolo.Figura 6: Proporção de diabéticos com exame clínico em dia de acordo com o protocolo. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

15 Ponto Positivo: Entendimento da população para o enfrentamento deste transtorno. Pontos Negativos: Agenda do médico bastante ocupada; Não restariam vagas suficientes; Organização da agenda compartilhada dos profissionais para possibilitar o atendimento regular do público alvo devido ao alto número de pacientes.

16 Objetivo 3: Melhorar a qualidade do atendimento ao paciente hipertenso e/ou diabético realizado na unidade de saúde. Meta 3.3 e 3.4: Garantir a 100% dos hipertensos e diabéticos a realização de exames complementares em dia de acordo com o protocolo. Indicador 3.1 e 3.2: Proporção do número total de hipertensos e diabéticos com exame complementar em dia entre o número desses pacientes cadastrados na equipe de ESF.

17 Figura 7: Proporção de hipertensos com exames complementares em dia de acordo com o protocolo.Figura 8: Proporção de diabéticos com exames complementares em dia de acordo com o protocolo. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

18 Ponto Positivo: A grande maioria dos pacientes já estavam com os exames complementares em dia, uma vez que possuem validade de um ano.   Pontos Negativos: Acamados e restritos ao lar; Equivalem a 52 pacientes; Deslocar uma auxiliar de enfermagem três vezes por semana para coleta de exames laboratoriais em domicilio.

19 Objetivo 3: Melhorar a qualidade do atendimento ao paciente hipertenso e/ou diabético realizado na unidade de saúde. Meta 3.5 e 3.6: Garantir a totalidade da prescrição de medicamentos da farmácia popular para 100% dos hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe de ESF. Indicador 3.5 e 3.6: Proporção do número de hipertensos e diabéticos com prescrição de medicamentos da Farmácia Popular / Hiperdia entre o número desses pacientes com prescrição de medicamentos.

20 Figura 9: Proporção de hipertensos com prescrição de medicamentos da lista do Hiperdia ou da Farmácia Popular. Figura 10: Proporção de diabéticos com prescrição de medicamentos da lista do Hiperdia ou da Farmácia Popular. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

21 Ponto Positivo: Dificilmente há falta de medicamentos na farmácia da UBS. Pontos Negativos: A equipe ainda não tinha um instrumento que controlava o uso das medicações; Verificamos paciente à paciente analisando os prontuários.

22 Objetivo 4: Melhorar o registro das informações.Meta 4.1 e 4.2: Manter ficha de acompanhamento atualizada de 100% dos hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe de ESF. Indicadores 4.1 e 4.2: Proporção do número de hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe de ESF com registro adequado na ficha de acompanhamento entre o número total desses pacientes cadastrados na equipe.

23 Figura 11: Proporção de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento.Figura 12: Proporção de diabéticos com registro adequado na ficha de acompanhamento. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

24 Pontos Positivos: A equipe já tinha uma lista nominal com os pacientes hipertensos e diabéticos; Todos estes dados estão digitalizados; Saber quem são e onde moram foi um passo muito importante. Pontos Negativos: Desligamento de uma das ACS da equipe; Sobrecarga no trabalho de todos.

25 Objetivo 5: Mapear hipertensos e diabéticos de risco para doença cardiovascular.Meta 5.1 e 5.2: Realizar estratificação do risco cardiovascular em 100% dos hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe de ESF. Indicadores 5.1 e 5.2: Proporção do número de hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe de ESF com estratificação do risco cardiovascular entre o número total desses pacientes cadastrados na equipe.

26 Figura 13: Proporção de hipertensos com estratificação de risco cardiovascular por exame clinico em dia. Figura 14: Proporção de diabéticos com estratificação de risco cardiovascular por exame clinico em dia. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

27 Ponto Positivo: A grande maioria dos pacientes já estavam com os exames complementares em dia. Pontos Negativos: Pacientes que ainda necessitavam realizar os exames laboratoriais; Demora cerca de 20 dias para estarem prontos; Não foi possível realizar estratificação do risco cardiovascular dos pacientes das duas últimas semanas.

28 Objetivo 6: Promoção da saúde.Meta 6.1 e 6.2: Garantir avaliação odontológica a 100% dos pacientes hipertensos e diabéticos. Indicadores 6.1 e 6.2: Proporção do número de hipertensos e diabéticos que realizaram avaliação odontológica entre o número desses pacientes cadastrados na equipe.

29 Figura 15: Proporção de hipertensos com avaliação odontológica.Figura 16: Proporção de diabéticos com avaliação odontológica. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

30 Ponto Positivo: Matriciamento pela equipe odontológica de casos considerados mais graves ou complexos. Pontos Negativos: Garantir a consulta de retorno com o profissional da saúde bucal; Apenas uma ESB para as três equipes de ESF.

31 Objetivo 6: Promoção da saúde.Meta 6.3 e 6.4: Garantir orientação nutricional sobre alimentação saudável a 100% dos hipertensos e diabéticos. Indicadores 6.3 e 6.4: Proporção do número de pacientes hipertensos e diabéticos que receberam orientação sobre alimentação saudável entre o número desses pacientes cadastrados na equipe.

32 Figura 17: Proporção de hipertensos com orientação nutricional sobre alimentação saudável.Figura 18: Proporção de diabéticos com orientação nutricional sobre alimentação saudável. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

33 Pontos Positivos: Capacitar a equipe sobre práticas da correta ingesta alimentar; Capacitar equipe sobre metodologias de educação em saúde. Pontos Negativos: Encontrar um espaço para prática de atividades coletivas; O grupo de caminhada acontece no estacionamento da UBS.

34 Objetivo 6: Promoção da saúde.Meta 6.5 e 6.6: Garantir orientação em relação à prática de atividade física regular a 100% dos pacientes hipertensos e diabéticos. Indicadores 6.5 e 6.6: Proporção do número de pacientes hipertensos e diabéticos que receberam orientação sobre prática de atividade física regular entre o número desses pacientes cadastrados na equipe.

35 Figura 19: Proporção de hipertensos com orientação sobre a prática de atividade física regular.Figura 20: Proporção de diabéticos com orientação sobre a prática de atividade física regular. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

36 Pontos Positivos: Participação de todos os membros da equipe; O empenho da equipe; O grupo se tornou um ponto de encontro com 16 participantes assíduos. Ponto Negativo: Planejar atividade coletiva que envolva uma prática corporal.

37 Objetivo 6: Promoção da saúde Meta 6.7 e 6.8: Garantir orientação sobre os riscos do tabagismo a 100% dos pacientes hipertensos e diabéticos. Indicadores 6.7 e 6.8: Proporção do número de pacientes hipertensos e diabéticos que receberam orientação sobre os riscos do tabagismo entre o número de hipertensos e diabéticos cadastrados na equipe.

38 Figura 22: Proporção de diabéticos que receberam orientação sobre os ricos do tabagismo.Figura 21: Proporção de hipertensos que receberam orientação sobre os ricos do tabagismo. Fonte: Planilha de Coleta de Dados e Indicadores.

39 Pontos Positivos: O grupo de caminhada com diversos temas; Empoderamos os participantes quanto aos riscos e malefícios para que a informação se disseminasse na comunidade. Ponto Negativo: Ainda não existem politicas públicas consolidadas para o combate a este agente agressor não biológico.

40 5. DISCUSSÃO Importância da intervenção para equipe:Capacitação da equipe; A equipe se organizou melhor, com interação no trabalho de todos os membros; A equipe se sentiu valorizada quando passou a prestar assistência de melhor qualidade; Reconhecimento e gratidão da população; Reflexo no processo de trabalho, passou a ser desempenhado com mais eficiência e produtividade; Diminuição do impacto da jornada de trabalho no dia-a-dia.

41 Importância da intervenção para o serviço:Pacientes deixam de passar com os médicos da UBS e são cadastrados na equipe de ESF; Cadastro no SIAB e outros sistemas de informações; Equilíbrio do número de pacientes cadastrados na UBS e ESF, otimizando o fluxo das agendas. Importância da intervenção para a comunidade: Definimos o grau de dependência dos pacientes acamados; Mais uma ferramenta de controle: ficha espelho; Atividade coletiva com implantação do grupo de caminhada; Adeptos sem patologia, solidificando a rede social; Estreitamento do vinculo paciente e equipe de ESF.

42 6. REFLEXÃO CRÍTICA Expectativas iniciais:Mudança no projeto de intervenção; O AVA foi o maior aliado nesta jornada. Significado do curso para prática profissional: Grau de maturação da equipe para enfrentamento de situações adversas; O compromisso em melhorar a qualidade do atendimento. Aprendizado mais relevante: Relacionar atualização teórica com troca de experiências e a prática profissional.