1 Diferencia Diagnostica entre la Depresion Unipolar y Bipolar Dra. Ana Schapiro Sanchez Psiquiatra Especialista en Ninos y adolescentes

2 Declaracion de interes Ha partcipado en esudios con Pfizer, Lumbeck, Lilly,

3 DIA MUNDIAL TRASTORNO BIPOLAR

4 Agenda Introduccion al concepto de Depresion Epidemiologia y generalidades Instrumentos diagnosticos Diagnosticos diferenciales Tratamiento Conclusiones

5 Reto diagnostico Ante un paciente depresivo… Sera una reaccion normal de tristeza? O es un Trastorno diagnosticable segun clasificaciones?

6 Reto diagnostico Si hay sintomatologia depresiva: Escalas HAM-D y MADRS PDQ-5 Evaluar por sintomatologia maniaca o Hipomaniaca Escalas HCL-32 y MDQ CON EL FIN DE DESACARTAR UNA DEPRESION BIPOLAR

7 CARGA DE LA ENFERMEDAD La depresión unipolar ocupa el 4º lugar mundial en la carga de enfermedad (1). Se estima que para el año 2030 será la principal causa de discapacidad en el mundo (2). 1. Corina Benjet y cols; Salud Pública de México, 2004; 46(5). 2. Perry R y cols; Clinical Therapeutics, 2009; 13:1374-1404.

8 Murray C. López; Global Burden of Disease. World Health Organization, 1996 Pérdida de Años de Vida Ajustados por Discapacidad. DALY* (Organización Mundial de Salud) DALY* = Disability adjusted life years

9 Evolución del Concepto de Depresión 9 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, DC: APA; 2013. Eric J. Nestler,1 Michel Barrot, Ralph J. DiLeone, Amelia J. Eisch, Stephen J. Gold, of this disorder. and Lisa M. Monteggia. Neurobiology of Depression. Neuron, Vol. 34, 13–25, March 28, 2002, Dow Dowlati Y. (2010) A meta-analysis of cytokines in major depression. Biol. Psychiatry 67, 446-457. Kupfer DJ. (2012) Major depressive disorder: new clinical and treatment perspectives. Lancet 379 (9820): 1045-1055. 5 o mas síntomas por dos semanas o más. Uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés o placer Deben causar malestar o deterioro clínicamente significativo en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento La presencia de episodios depresivos se asocia a serias alteraciones neurobiológicas Disminución de factores de crecimiento neuronales (BDNF Pérdida de neuronas hipocampales (8% del volumen por episodio) Elevación de citosinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-  y Proteína C Reactiva) Indecisión o disminución de la capacidad para pensar Cambios en el peso o apetito Culpa o minusvalía Ideación suicida Insomnio o hipersomnia Agitación o retraso Psicomotor Fatiga o perdida de energía Animo deprimido Pérdida de interés o placer Afectivo Somático Cognitivo

10 La Depresión Mayor es un Trastorno Heterogéneo con Síntomas Emocionales, Psíquicos y Cognitivos American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. Fatiga Cambios de apetito Insomnio Disfunción sexual Cefaleas Problemas estomacales Precordialgia Tristeza Ansiedad Irritabilidad Anedonia Ideas suicidas Desesperanza Culpa Emocionales Físicos Dificultad con: Atención y concentración Memoria de corto y largo plazo Toma de decisiones Planear y organizar Agudeza mental Encontrar palabras Velocidad de pensamiento Juicio Cognitivos 10

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12 La depresión no se diagnostica ni se atiende Sólo 16% de los pacientes diagnosticados son atendidos en el primer año, posterior al inicio de los síntomas.1,2 El retraso en el inicio del tratamiento se estima en 14 años.2 45.1% de los pacientes con depresión abandona el tratamiento en países de nivel socioeconómico alto/medio, como México.3 21.3% de los pacientes atendidos en servicios de psiquiatría abandona el tratamiento, particularmente después de la segunda visita.3 1 Medina-Mora ME y cols, Br J Psychiatry 2007; 190:521-28. 2. Ronald CK y cols, Epidemiol Psychiatr Soc 2009;18(1):23-33. 3. Wells EJ y cols, Br J Psychiatry 2013; 202(5):383-384.

13 Mayor riesgo de recaída o recurrencia Más episodios depresivos crónicos Menor tiempo entre episodios Alteración laboral y social Aumento de mortalidad Riesgo de suicidio elevado Mayor riesgo de comorbilidades médicas (Evento vascular cerebral, diabetes, infarto del miocardio, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, VIH). Papakostas GI, J Clin Psychiatry 2009; 70(6)16-25. Consecuencias de la Depresión No Tratada

14 Neurotransmisores relacionados con el estado de ánimo Adaptado de Guyton CG y Hall JE; Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Elsevier, 2006.

15 De los Síntomas a los Neurotransmisores Saltiel PF. (2015) Major depressive disorder: mechanism-based prescribing for personalized medicine. Neuropsych Disease and Treat 11: 875–888 Serotonina (S)Cambios en peso o apetito (A) Culpa o minusvalía (A)Ideación suicida Dopamina Noradrenalina (A)Animo deprmido (S)Insomnio o hipersomnia (C)Agitación o retraso psicomotor (A)Pérdida de interés o placer (C)Indesición o disminución de la capacidad para pensar (S)Fatiga o pérdida de energía

16 16 Circuitos Neuronales en Depresión Menon V. Large-scale brain networks and psychopathology: a unifying triple network model. Trends Cogn Sci. 2011;15(10):483– 506. PubMedPubMed Chen AC, Oathes DJ, Chang C, et al. Causal interactions between fronto-parietal central executive and default-mode networks in humans. Proc Natl Acad Sci USA. 2013;110(49):19944–19949. PubMedPubMed

17 Entidades Clínicas con Depresión según el DSM-5 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; APA 2013).

18 Síntomas DSM 5 Depresión Mayor Estado de ánimo deprimido Pérdida de interés/placer Pérdida/aumento de peso y/o de apetito Insomnio/hipersomnio Agitación o enlentecimiento psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva Disminución concentración o indecisión Ideación/intentos suicidas The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; APA 2013).

19 Criterios para Depresión Mayor DSM 5 PARTE 1 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, reportado subjetivamente (ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o reportado por otros (ej, parece lloroso). 2. Disminución marcada del interés o placer en todas, o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (reportado subjetivamente u observado por otros). A.Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes en un periodo de dos semanas y representan un cambio en el funcionamiento previo; por lo menos uno de los síntomas es: 1) estado de ánimo depresivo, o 2) pérdida de interés o de placer. A.Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes en un periodo de dos semanas y representan un cambio en el funcionamiento previo; por lo menos uno de los síntomas es: 1) estado de ánimo depresivo, o 2) pérdida de interés o de placer. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; APA 2013).

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21 B. Los síntomas ocasionan malestar clínicamente significativo, o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento. C. Los episodios no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica. 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisión, casi todos los días (subjetiva u observado por otros). 9. Pensamientos recurrente de muerte (no únicamente miedo de morir), ideaciones suicidas recurrentes sin ningún plan en específico, o un intento suicido o plan especifico para cometer suicidio. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; APA 2013). Criterios para Depresión Mayor DSM 5 PARTE 3

22 Escalas para detectar depresion PHQ-9 Ideal HAM-D MADRS

23 Las escalas para Depresión Mayor usadas en estudios clínicos, son raramente usadas en la clínica 1. Furukawa TA. J Psychosom Res. 2010;68(6);581-589; 2. Snaith P. Br J Psychiatry. 1993;163:293-298; 3.Demyttenaere K, De Fruyt. Pscyhother Psychosom. 2003;72(2):61-70; 3. Montgomery SA, et al. Br J Psychiatry. 1979;134:382-389; 4. Hamilton M. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62; 5. Busner J, et al. Psychiatry. 2007;4(7)28-37. 23 CGI-S, Clinical Global Impression-Severity scale; HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale; MADRS, Montgomery– Åsberg Depression Rating Scale. Síntomas Depresivos symptoms Síntomas Depresivos, ansiosos, y somáticos Enfermedad Global MADRS 4 HAM-D 5 CGI-S 6 Se ha cuestionado el valor practico de las escalas experimentales 1–3 Perspectiva De investigación

24 Adaptado de Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34 Recuperación completa Severidad Tiempo Respuesta al tratamiento Mantenimiento Continuación Aguda Fases del Tratamiento Síntomas Síndrome Recaída Sin depresión Remisión Recaída Recurrencia Fases de la depresión Progresión hacia la Depresión Progresión hacia la Depresión

25 Caso clinico EJEMPLO de depresion Diagnostico: depresion Exploro si hay presencia de sintomas maniacos o hipomaniacos Si no hay SINTOMAS MANIACOS> Depresion unipolar

26 Depresion Bipolar vs Unipolar

27 Retraso diagnostico de 8-10 a;os

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30 Historia Familiar

31 SOSpecha de depresion bipolar

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33 Curso de la enfermedad

34 Sintomas Maniacos

35 Escalas para evaluar sintomas maniacos MDQ HCL-32 Young para mania

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37 TRASTORNO BIPOLAR DEPRESION UNIPOLAR ESQUIZOFRENIA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TRASTORNOS ORGANICOS TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

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39 Guías de Prescripción de Antidepresivos 1. Connolly KR, Thase ME. Drugs. 2011;71(1):43-64; 2. McIntyre RS, et al. Depress Anxiety. 2013;30(6):515-527; 3. Bobo WV, et al. Expert Rev Neurother. 2010;10(5):651-670; 4. Wright BM, et al. Pharmacotherapy. 2013;33(3):344-359; 5. Greer TL, et al. CNS Drugs. 2010;24(4):267-284 El tratamiento de 1ra línea del TDM con ISRSs tiene efectividad modesta, con muchos pacientes sintomáticos luego de varias semanas de tratamiento 1,2 Cuando hay falta de respuesta, cambiar antidepresivos es generalmente seguro y resulta en respuesta en otro 25 % mas de pacientes 1 La aumentación con Antipsicóticos atipicos ha demostrado la mayor eficacia en TDM Resistente a ISRS, pero su perfil de efectos adversos puede ser problemático,4 Incluso en pacientes que responden a aumentación, las fallas cognitivas pueden ser problemáticas (y no ser fáciles de detectar por escalas convencionales) con ausencia de tratamientos basados en evidencia que guíen la practica diaria 2,5 39

40 Lista de AD

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42 carritos

43 Tratamiento Optimo Tratamiento farmacologico Psicoterapia ( cognitiva conductual) Psicoeducacion Redes sociales Ejercicio

44 Conclusiones Los trastornos afectivos son complejos sindromaticos En un paciente depresivo, SIEMPRE pensar en que puede ser una depresion BIPOLAR Utilizar las escalas complementarias como Tamizaje o para seguimiento

45 Un Diagnostico temprano certero y un tratamiento adecuado son la base para alcanzar remision y estabilidad en el paciente. GRACIAS [email protected]