1 Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasAlicia Rodríguez de la Nuez Psiquiatra UIB Hospital Universitario Insular de GC

2 Conceptos básicos Del concepto de Retraso Mental al de Persona con Discapacidad Intelectual Componentes de la inteligencia Superficialidad del concepto de CI Repercusión en la personalidad Capacidades adaptativas

3 Conceptos básicos: grados de discapacidad intelectualCI mínimo CI máximo % personas con RM Cociente intelectual límite 70 85 Retraso mental leve 50-55 85% Retraso mental moderado 35-40 10% Retraso mental grave 20-25 3-4% Retraso mental profundo 1-2%

4 Conceptos básicos: definicionesMental Retardation: Definition, Classificaton and Systems of Supports (AAMR) 9ª ed.  Cambio de paradigma 10ª ed.  “Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas: Tanto en el funcionamiento intelectual Como en la conducta adaptativa expresada en habilidades adaptativas, conceptuales, sociales y prácticas Se origina antes de los 18 años” Énfasis en los apoyos Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)

5 Capacidades intelectuales II. Conducta adaptativa Conceptual PrácticaF U N C I O A M E T L Capacidades intelectuales Apoyos Intermitente Limitado Extenso Completo II. Conducta adaptativa Conceptual Práctica Social III. Participación, interacción y roles sociales IV. Salud Física Mental Etiología V. Contexto social Ambiente Cultura Oportunidades

6 Conceptos básicos: causas de la discapacidad intelectualTrastornos metabólicos Trastornos genéticos no metabólicos Trastornos neurocutáneos Cromosomopatías Alteración en los genes Trastornos adquiridos Infecciones intraútero Sustancias tóxicas Problemas tardíos embarazo Enfermedades adquiridas infantiles Traumatismo Pobreza y malnutrición Enfermedad mental de la madre Causas desconocidas

7 Epidemiología. Prevalencia de PCDIDiferencias entre países 2,4% institucionalizados en España (IMSERSO, 1989)

8 Epidemiología. Problemas salud mental en PCDIPrevalencia: 10-50% (20-35%) 3-4 veces más frecte. que población gral. Morbilidad oculta (efecto eclipse) Variabilidad intensa de cuadros psiquiátricos Prevalencia y sintomatología también variable según grado de discapacidad intelectual

9 Epidemiología. Situación atención psiquiátrica PCDI24% institucionalizados en hosp. psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992) Situación tras la reforma psiquiátrica Diferencias entre CC.AA. Atención psiquiátrica actual

10 Epidemiología. “Población de R.M. en programa de integración”*Trastornos psicóticos (17,7%) Esquizofrenia 7,7% Tr. esquizoafectivo y bipolar 6% Tr. psicótico no afectivo 6% Tr. Delirantes 0,8% Trastornos del estado de ánimo (4,6%) Trastornos adaptativos (2,3%) Tr. mental no psicótico no especificado (6,2%) Otros trastornos psiquiátricos (14,6%) * Salvador-Carulla y cols. 1998

11 Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafianteSíndromes genéticos Alteraciones de la función cerebral Enfermedades somáticas Propensión enf. físicas Epilepsia grave Alteraciones sensitivas y físicas Alto riesgo Fortalezas y debilidades cognitivas Otras alteraciones neurocognitivas Refuerzo de conductas inadaptadas Alteraciones en el desarrollo del lenguaje Baja autoestima Falta de apoyo emocional Acontecimientos vitales adversos Secuelas psicológicas (imagen corporal, déficit movilidad) Problemas de relación familiares Cuidadores con dobles menajes Cuidadores tensos Maltrato Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas No participación actividades cotidianas Ambiente culpabilizador Descuido necesidades personales Presión laboral Dificultades acceso Discriminación doble Del desarrollo * Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002

12 Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI*Problemas de salud Abusos Cambios en tu vida sobre los que no ejerces ningún control Historia de repetidos fracasos escolares Personas alrededor con actitudes negativas Separación de la gente que conoces y quieres Familia tensa La gente te señala Sentimientos de ser diferente Dificultades para procesar lo que sucede a tu alrededor Integración en la comunidad Familia fuerte en la que apoyarte Novio, marido/mujer, compañero/a Amigos Compartir casa con la gente que hayas elegido Vivir en un ambiente tranquilo Abanico de actividades interesantes para hacer Dinero Libertad para decidir sobre tu vida Oportunidades * Almudena Martorell

13 Interacción entre diagnósticosPatología médica desatendida ≠ psicopatología Aislamiento social Mayor psicopatología Menor atención psiquiátrica

14 Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultanLlevar informes médicos / psicológicos / sociales Informar del plan de trabajo si existe Acompañar por cuidadores principales para informar al médico y tranquilizar al paciente

15 Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDILugar inhóspito: Despersonalizado Sin intimidad Masificado Abundante en estímulos Incómodo Con escasa información sobre lo que sucede Estancia del paciente frecuentemente involuntaria Sufrimiento del paciente y del acompañante Expectativa de inmediatez vs Espera Tras triage inicial  atención psiquiátrica diferida ¡¡ALTO ESTRÉS!!

16 Abordaje en urgencias: recomendaciones básicas para los profesionalesEl objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportuno El diagnóstico definitivo se hará en internamiento o de forma ambulatoria Si se necesita prescripción o reajuste farmacológico, acompañar de recomendaciones Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmacia

17 Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje médicoEvaluar antecedentes orgánicos y su estado actual Preguntar por tratamiento farmacológico habitual (efectos secundarios, abstinencia) Explorar constantes y estado general Parámetros analíticos (glucemia, estado de hidratación)

18 Auto- o heteroagresividad Trastornos de conducta Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más frecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDI Agitación Auto- o heteroagresividad Trastornos de conducta Ideas autolíticas. Depresión Gesto autolítico Síntomas psicóticos Estereotipias Ansiedad, inquietud Otros

19 Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos para el ambiente de la entrevistaBuscar la comodidad del usuario Buscar un sitio tranquilo y sin interrupciones Pedir ayuda de familiares / cuidadores Dejar al paciente sus objetos de confianza Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumáticas Mostrar interés por lo que el paciente lo muestra

20 Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos para la comunicación en la entrevistaEvitar preguntas directas (respuestas parcas) Darle tiempo Explicar los procedimientos Usar una comunicación efectiva Palabras sencillas Usar gestos y dibujos Hablar pausado y sin gritar No apabullar con discursos Reflexionar en voz alta sobre posibles temores

21 Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la evaluación psiquiátricason los que están más integrados, con menos psicopatología Las personas situadas en la horquilla son las más difíciles de evaluar aportan poca información en entrevista, necesitan un “intérprete”. Evaluación conductual los que más difieren de una exploración psíquica convencional Habilidad verbal Alta Baja Cociente intelectual >35 <35 A B B C D D

22 Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica de las PCDIAtribuibles al sujeto / informador Atribuibles al entrevistador Atribuibles al método de evaluación Atribuibles al sistema diagnóstico

23 Distorsión intelectualAbordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica por el sujeto / informador Distorsión intelectual Pensamiento concreto Habilidades comunicativas pobres Enmascaramiento psicosocial Enmascaramiento conductual Desintegración cognitiva

24 Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica por el entrevistadorDesconocimiento de los profesionales respecto a las PCDI Falta de formación Pesimismo terapéutico Reduccionismo a prescripción farmacológica para control de conductas (y no para tratar) Falta de interés Enmascaramiento diagnóstico Efecto eclipse

25 Escasas entrevistas o tests estructurados Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica por el método de evaluación Escasas entrevistas o tests estructurados Tendencia a la aquiescencia y problemas de atención y concentración

26 Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica por los sistemas diagnósticosHabilidad verbal Alta Baja Cociente intelectual >35 <35 Los sistemas de clasificación diagnóstica de enfermedades mentales usados por los psiquiatras (CIE-10, DSM-IV R) sólo sirven para el grupo A de PCDI A B C D A

27 Abordaje psiquiátrico: contenido de la evaluación psiquiátrica urgenteFunción cognitiva Función adaptativa (nivel de dependencia) Comunicación Funcionamiento social (contacto visual, expresión facial, sociabilidad) Circunstancias residenciales Actividad diaria Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le está pasando

28 Diagnóstico de patología dual (se hará si se da alguna de estas dos circunstancias)1. Cambio en las conductas durante al menos una semana con disminución de su nivel de funcionamiento en dos de las siguientes áreas: Autocuidado Interés en el trabajo o la escuela Interés en juegos / ocio Desenvolvimiento social Iniciativa Autonomía (necesidad de mayor supervisión) o 2. Síntomas psicóticos un mínimo de 3 días (difíciles de identificar si CI < 50) Delirios Alucinaciones Catatonía Otros

29 Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDITics Diferenciar de estereotipias Descartar Gilles de la Tourette Hiperactividad Sobre todo en población infantil Se asocia a daño cerebral constatado Dificulta aprendizaje e integración Peor respuesta al metilfenidato

30 Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDIDepresión Más frecuente cuanto mayor es el CI Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,… Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conducta Ansiedad Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, síntomas obsesivo-compulsivos,… Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos) Trastornos de personalidad Abuso de sustancias

31 Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDITrastorno bipolar Antecedentes familiares Componente estacional, hormonal Ciclación rápida Esquizofrenia (4% PCDI) “Psicosis injertada” Cuadros son más indiferenciados y enmascarados Delirios compensatorios y pueriles Por aquiescencia puede haber una no convicción delirante Pero no confundir: Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivos Delirios megaloides con fantasías desiderativas Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de estrés Ideas de perjuicio con realidades

32 Actuación terapéutica. Agitación / agresividad. Pauta generalManejo de la situación inmediata Asegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadores Usar la contención: verbal  farmacológica  física Valoración orgánica Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos secundarios Tratar desorden psiquiátrico Derivación a dispositivo adecuado Dar pautas de manejo Psicoterapia de apoyo Fomentar la integración Aproximación conductista si procede Tratamiento farmacológico basal si procede

33 Actuación terapéutica. Agitación / agresividad. Pauta según causaProblemas de salud Dolor / herida Identificar y tratar Enfermedad médica Efectos secundarios Revisar medicación Trastornos dentales Revisión odontológica  Apoyos / expectativas / comunicación Apoyos o expectativas inadecuados Ident. necesidades, potenciar soporte Dificultad expresión necesidades Enseñar estrategias alternativas Eventos emocionales (duelo, decepción, adaptación, acoso, etc.) Identificar estresores, anticiparlos y dar soporte Trastornos psiquiátricos (manía, esquizofrenia, depresión, trastorno mental orgánico) Identificarlos y tratarlos

34 Trastornos de conductaTipos: Agresividad verbal / chillidos Agresividad física / autolesiones Conducta sexual inapropiada Conducta oposicionista / rabietas Conducta demandante Hábitos atípicos / excéntricos / repetitivos Retraimiento o falta de atención Diagnóstico La conducta como síntoma. Alteración no siempre causada por tr. psiquiátrico Es necesario comprenderla en su contexto

35 Trastornos de conductaCausas Trastorno médico subyacente Forma de expresión del sujeto Fenotipo comportamental Trastorno psiquiátrico subyacente Evaluación Independiente Exhaustiva Estandarizada Programa de intervención

36 Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasG R A C I A S Alicia Rodríguez de la Nuez Psiquiatra UIB Hospital Univ. Insular de GC