1 “DISFAGIA: ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL”Dr. Aberlardo García de Lorenzo y Mateos Presidente de la SENPE 27 – Febrero

2 NUTRICIÓN Conjunto de procesos mediante los cuales el hombre utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras los nutrientes que recibe a través de los alimentos

3 ALIMENTACIÓN Proceso voluntario mediante el cual -y a través de los alimentos- el hombre incorpora a su organismo una serie de sustancias químicas (nutrientes) necesarias para la vida

4 DIETÉTICA Técnica y arte de utilizar los alimentos de forma adecuada para permitir al hombre cubrir sus necesidades de nutrientes, contemplando a la vez sus gustos, costumbres y posibilidades

5 DIETOTERAPIA Modificaciones dietéticas realizadas ante determinadas situaciones patológicas, como parte de las medidas terapeúticas

6 ¿ Por que no comen los enfermos ?

7 Porque no pueden Porque no quierenPorque no les dejamos (ejemplo hospitalario): En ayunas. Operación Se suspende. Exploración Se suspende. Analítica Ya no es la hora de comer.

8 CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTAFalta de apetito Problemas mecánicos orales Problemas inflamatorios orales Disfagia

9 Prácticas hospitalarias que favorecen la desnutrición

10 Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutriciónRetraso en la instauración del soporte nutricional Pérdidas aumentadas por la enfermedad, tratamiento o complicaciones Medicamentos que interfieren con los procesos nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..) Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o infradotación de unidades de nutrición clínica y dietética)

11 DESNUTRICION: ETIOLOGÍA (II)DESNUTRICION SECUNDARIA: Hay alimentos, pero: Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia. Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva. Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo. Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas. Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones, Neoplasias). Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo hospitalizados.

12 Cualquier grado de alteración en la salivación o masticación.Puede presentarse en cualquier edad pero es más prevalente en el anciano.

13 La Deglución comparte con el Habla y la Respiración un mismo y complicado sistema

14 3 primeros segmentos de los nervios cervicales Es una de las Acciones más Complejas que realizamos, requiere la acción de: 6 pares craneales 3 primeros segmentos de los nervios cervicales 26 músculos de la boca, faringe y esófago

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16 Fisiología de la Deglución

17 El acto de deglutir tiene tres fases: Oral, Faríngea, y EsofágicaLa Deglución dura 8-10 segundos Antes de deglutir, debe existir una preparación Oral del bolo

18 Fase bucal preparatoriaFase faríngea Fase esofágica

19 Fase Bucal Fase Faríngea

20 FASE BUCAL

21 Deglución refleja: Pilar anterior, base lengua, epiglotis y fosa piriforme V, IX y X Centro deglución IX y X : respuesta

22 Orofaringe Elevación velo paladar (periestafilino interno ) Base lengua vertical M. Constrictor sup.

23 Hipofaringe Hiodes Lengua Epiglotis

24 FASE FARÍNGEA

25 Zona faringo esofágicaConstrictor inf. faríngeo Pliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas bucales M. Cricofaríngeo

26 Fase Faríngea y Esofágica

27 SNA N. Vago y ganglios simpáticos cervicales y torácicos Onda 1ª: faringe Ondas 2ª: cuerpo esófago

28 Incidencia de Trastornos de la Deglución

29 No se conoce con exactitudEn pacientes Hospitalizados agudos es del 10 al 15 % En pacientes con Trastornos Neurológicos oscila entre el 25 y el 50 % En ACVA-AIT entre el % En neos de cabeza-cuello: 59 % En Ancianos en Residencias oscila entre el 30 y el 40 %

30 Alteraciones que causan Disfagia

31 Causas de la disfagia orofaríngeaa) Lesiones estructurales: Tumores de cabeza/cuello Trastornos postquirúrgicos Procesos inflamatorios b) Enfermedades neuromusculares: Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo Alteraciones del esfínter esofágico superior

32 Cuerpos extraños

33 Traqueostomía

34 Acalasia Cricofaríngea

35 Evaluación de la Disfagia

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37 Historia Revisión de Sistemas Examen Físico Clínica Estudio x imagen Complicaciones

38 Historia Duración de los cambio dietéticos, pérdida de peso OdinofagiaDeglución alterada a solidos o líquidos Nivel de sensación de la disfagia Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello, trauma, ingestion de caústicos Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas nasales, otalgia

39 Revisión de los SistemasProcesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia: Tabaco/Alcohol Medicaciones – antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos Osteoartritis Alteraciones neuromusculares sistémicas Altaraciones Auto-Imunes Situación Psiquiátrica

40 Examen Físico General: hábito corporal, estado mental, babeo, resuello, disnea, calidad de la voz Nervios craneales Inspección de la lengua y paladar para valorar fuerza/simetría Examen Laríngeo: secreciones, movimiento de las cuerdas vocales, área interaritenoidea

41 Clínica Momento de aparición Localización subjetiva de la sensaciónDolor asociado Evolución de la disfagia Tipo de alimento Síntomas asociados

42 Tipos de disfagia Disfagia Orofaríngea (DOF) Disfagia Esofágica (DES)La disfagia orofaríngea se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución La disfagia esofágica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se manifiesta con una dificultad de paso por éste

43 SINTOMAS disfagia orofaríngea disfagia esofágicaSensación de atasco atasco o nudo retrosternal Dolor torácico con la comida Regurgitación de la comida no digerida Sensación de atasco del bolo alimenticio en la garganta Tos Regurgitación nasal Molestias al deglutir Infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de alimentos “ Me cuesta mucho tragar ” “ Trago bien, pero la comida se me atasca en el pecho ”

44 Estudio x Imagen Debe ser elegido en función de los síntomas del paciente y como confirmación

45 Radiografía simple Usos:Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras Ventajas Desventajas Barato Radiación Rápido Bajo detalle anatómico No valora la deglución

46 Radiografía simple (Epiglotitis)

47 Esofagograma baritadoUsos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aire Ventajas Desventajas Buena definición anatómica Radiación Logística en pts. encamados No detecta alteraciones dinámicas

48 Esofagograma baritado con aireNormal Placas de hongos

49 Manometría Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.) Ventajas Desventajas Es el único test con onda de presión fisiológica No diagnostica lesiones visibles Desagradable para el pte. Complejidad técnica

50 Manometría

51 Scintigrafía a “bolos”Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia Ventajas Desventajas Menor radiación No detalles anatómicos Recuento cuantitativo de partículas Bolo simple, no consistencias diferentes

52 Scintigrafía a “bolos”

53 Ultrasonidos Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos, especialmente en niños Ventajas Desventajas No radiación No -siempre- disponible Portatil Bajo detalle anatómico Pueden emplearse alimentos normales

54 Ultrasonidos

55 Deglución con Bario ModificadoUsos – excelente para evaluación dinámica (e.g. neuromuscular, aspiración) de las alteraciones de la deglución Ventajas Desventajas Proporciona buen detalle anatómico Radiación Evalua todas las fases de la deglución Baja sensibilidad Logística

56 Deglución con Bario ModificadoDeglución de Bario Normal Disfagia Neurogénica

57 Endoscopia con Fibra ÓpticaUsos – como herramienta móvil Ventajas Desventajas Portatil No visualización Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe Barata No evalúa esofago Puede usarse para educar al paciente No radiación

58 Endoscopia con Fibra Óptica

59 8 6 4 2 DISFAGIA OROFARÍNGEA CON CAUSA ATRIBUIBLEAlteración en la deglución de bario 8 Imagen estática y dinámica de la faringe 6 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 4 Esofagograma simple Endoscopia Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 2 1 (-) 9 (+)

60 6 8 4 DISFAGIA OROFARÍNGEA NO EXPLICADAAlteración en la deglución de bario 6 Imagen estática y dinámica de la faringe 8 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) Esofagograma simple Endoscopia 4 Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

61 EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTEDISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 6 Endoscopia Manometría esofágica Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

62 EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDODISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe 3 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 5 Endoscopia Manometría esofágica 2 Scintigrafía de tránsito esofágico 1 (-) 9 (+)

63 Complicaciones

64 MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN > RIESGO INFECCIONESDISFAGIA MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN ASPIRACIÓN < MASA MUSCULAR ALT. CICATRIZACIÓN INMUNO COMPROMISO NEUMONÍA DISMINUCIÓN CAPACIDAD DEGLUCIÓN ALT. FUNCIONALES > RIESGO INFECCIONES

65 Tratamiento de la Disfagia

66 Equipo Médico Dietista Enfermera Logoterapeuta Industria

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68 Valoración nutricionalRecomendaciones: Valoración nutricional Postura Modificación de la dieta y consejo nutricional Monitorización de la ingesta Cambiar la medicación Ejercicios motores orales ATM-NE

69 Guías clínicas ASPEN (JPEN 2002)Antes de iniciar dieta oral, evaluar deglución para evitar la broncoaspiración (nivel de recomendación B)

70 Ejemplos de Comidas que pueden Incrementar el Riesgo de Aspiración por dificultar la deglución

71 Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan blanco fresco...)Comidas con dos o más consistencias (yogur con frutas, sopa con pasta...) Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...) Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas, aceitunas...) Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)

72 Nutrición en Situaciones y Enfermedades que causan Disfagia: Anciano Neoplasia

73 Nutrición en el Anciano

74 Problemas Crónicos ComunesDisfagia Desnutrición Pérdida de movilidad Disminución de conciencia Trastornos degenerativos Trastornos de la defecación

75 TEST SCALES (MORLEY) S: Sadness C: Cholesterol A: AlbuminL: Loss of Weight E: Eating problems (cognitive or physical) * S: Shopping problems or inability to prepare meal Puntuación > 3, alto riesgo nutricional

76 CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION EN EL ANCIANO: MEALS ON WHEELSMedications Emotional problems (depression) Anorexia tardive (nervosa); alcoholism Late-life paranoia Swallowing problems * Oral factors No money Wandering and other dementia-related behavior Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism Enteric problems (malabsorption) Eating problems (inability to feed self) Low-salt, low-cholesterol diets Social problems (ethnic food preferences, isolation)

77 INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA"D E T E R M I N E", Nemotécnia en Inglés para recordar la lista de datos que ayudan a identificar la población anciana en riesgo de Malnutrición. D isease E ating poorly T ooth loos /mouth pain * E conomic hardship R educed social contact M ultiple medicines I nvoluntary weight loss/gain N eed assistance in self care E lder years above age 80

78 CAMBIOS EN LOS ORGANOS Y SISTEMAS. ancianoOROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de masa muscular en los músculos masticatorios y lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia

79 Otras alteraciones asociadas: Gusto

80 En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999El control de la ingesta se inicia incluso antes de que la comida toque nuestra boca, puesto que la visión y aroma de la comida ya genera señales fisiológicas cuya función es anticipar la ingestión del alimento. Estos eventos constituyen la fase cefálica del apetito Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos. En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999

81 Lesiones de Boca y/o Lengua Síndrome Urémico Lesiones Cerebrales Envejecimiento Neoplasia Lesiones de Boca y/o Lengua Síndrome Urémico Lesiones Cerebrales Déficit de Vitaminas y Minerales Monotonía Alimentaria Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M. (eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000

82 Alteraciones del Gusto más FrecuentesEnvejecimiento Neoplasia

83 Con la edad se producen cambios variables en la percepción del sabor y el olor, aunque estos sentidos suelen estar bastante bien preservados a pesar de la disminución de sus receptores Son las medicaciones empleadas para tratar los procesos sistémicos las que tienen una importante contribución sobre: los déficits sensoriales la reducción del flujo salivar mala salud oral White JA, et al. NCP 2003

84 Nutrición en el Paciente Neoplásico

85 Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO, SENBA)Fisiopatología de la caquexia tumoral: ... Alteraciones del gusto 66 % de los pacientes presentan anorexia multifactorial (Walsh D, Support Care Cancer 2000) VGS-GP (epígrafe 2): sabor olor

86 Estudio NUPAC El 68 % de los pacientes atribuyen gran importancia a la alimentación Al 21,64 % los alimentos les saben raros o no les saben a nada Al 8,96 % los olores de los alimentos les desagradan

87 DIETAS Tipos: Modificaciones: Basales Terapeúticas EspecialesIndividualizadas Modificaciones: Cuantitativas Cualitativas De textura

88 RECOMENDACIONES DIETÉTICASEquilibrada y/o terapéutica, variada Tomas frecuentes y de poco volumen Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades del paciente Adaptar textura de líquidos Enriquecimiento de los platos Temperatura adecuada de la dieta Presentaciones atractivas Néctar Miel Pudding

89 Gradación en la textura de las dietas en pacientes con Disfagia1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua 2ª Fase: Se permiten Purés más claros con algunas bebidas pero no agua 3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores, huevos, pescados y vegetales cocidos 4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos sólidos no granulados (arroz, maíz…) 5ª Fase: Se intenta dieta normal Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia

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91 ¿ Cuándo es necesario modificar la textura de los alimentos ?Alteraciones de la deglución o disfagia Mucositis Sequedad de boca Anorexia

92 Tipos de disfagia y tratamiento dietéticoOROFARÍNGEA ESOFÁGICA A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLIDOS SÓLO A SÓLIDOS SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ PUEDE BEBER LÍQUIDOS BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES

93 Tratamiento dietéticoDISFAGIA LEVE-MODERADA GRAVE A LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL (NE) TEXTURA MODIFICADA LÍQUIDOS TEXTURA ADAPTADA SÓLIDOS ESPESANTES y BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA ALIMENTOS TEXTURA MODIFICADA ATM

94 Pirámide de la alimentación humanaTEXTURA MODIFICADA NUT. PARENTERAL NUTRICION CLINICA • SONDA • ORAL ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

95 Puede ser la solución perfecta pero PUEDEN APARECER INCONVENIENTESALIMENTACION BASICA TRADICIONAL COCINA CASERA Puede ser la solución perfecta pero PUEDEN APARECER INCONVENIENTES Ir a comprar todos los ingredientes Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc) Conseguir un alto poder nutritivo Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos Tener tiempo y “ganas” de hacerlo

96 ALIMENTACIÓN TEXTURA MODIFICADANUT. PARENTERAL  Grado de especialización  Coste  Dificultad de nutrir NUTRICION CLINICA • SONDA • ORAL Potencial de consumo Satisfacción social y Organoléptica ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

97 Acalasia CricofaríngeaMiotomía cricofaríngea

98 Divertículo de Zenker

99 Divertículo de Zenker

100 Espina Cervical

101 Causas de la disfagia esofágicaa) Lesiones estructurales: Tumores Cuerpos extraños Estenosis por esofagitis cáustica Radioterapia y quimioterapia b) Enfermedades neuromusculares: Acalasia Espasmo esofágico difuso Diabetes Mellitus

102 Anillos y “telarañas” esofágicas

103 Estrechamientos / Ingesta de cáusticos

104 Acalasia

105 Espasmo Esofágico Difuso

106 Reflujo Gastroesofágico

107 Cancer

108 Enfermedades Sistémicas que Causan Disfagia

109 Enfermedades neurovasculares, neurodegenerativas y otrasACVA – presente en mas del 47% Esclerosis Lateral Amiotrófica Parkinson Esclerosis Multiple Alzheimer Distrofia Muscular Miastenia Gravis Crítico

110 Enfermedad de Alzheimer Necesidades energetico-proteícas Posible beneficio antioxidantes Trastornos alimentación secundarios: Disfagia Confusión Demencia

111 Enfermedad de ParkinsonProblemas relacionados con la rigidez Disfagia tardía Modificaciones dietéticas por el tratamiento con levodopa

112 Esclerosis Múltiple Disfagia Almacenamiento de saliva EstreñimientoPosible papel dietas Pobres en grasa Grasa tipo PUFA

113 Desnutrición en las Enf. NeurodegenerativasPolimedicación Anorexia Dietas inadecuadas Trastornos de la deglución Alteraciones propias de la vejez Gastroparesia Sobreinfecciones

114 Alteraciones AutoimunesEsclerosis Sistémica Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiosits Enfermedades del tejido conectivo Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa Síndrome de Sjogren (xerostomia) Artritis Reumatoide (fijación de la articulación cricoaritenoidea)

115 Disfagia en Niños Obstrucción NasalLesiones Orales – grietas, ránulas, mucoceles Laringomalacia, grietas laringeas, fistula Anillos Vasculares, malformaciones Tumores – hemangiomas, limfangiomas, papilomas, leiomiomas, neurofibromas

116 Globus Hystericus Disfagia Imaginaria Somatización

117 Envejecimiento Disfagia presente en 2% > 65 años Mala dentaduraPérdida de tejido conectivo lingual Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado

118 ATM. Definición Alimentación (Hidratación) Oral Dirigida al adultoSe adapta a las necesidades en cuanto a: Textura Nutrientes Sabores Pensada para: Nutrir e Hidratar Facilitar la preparación Conservar el placer social de comer

119 Alteraciones del Gusto más FrecuentesMonotonía Alimentaria

120 conservar el placer de comer y facilitar la preparaciónAlimentación pensada para nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación Tienen aspecto de plato “hecho en casa” Son fáciles de masticar y deglutir Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…) Muy sencillos de preparar Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc. Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos

121 ! Alimentación Básica Tradicional Alimentación Textura ModificadaPuré elaborado en la cocina Alimentación Textura Modificada Purés Pre-elaborados Valor nutricional adecuado, exacto y constante Textura suave y homogénea Variedad de sabores Preparación sencilla y rápida Escasa manipulación OK Valor nutricional variable Espinas, huesecillos... Sabor repetitivo Capacidad o tiempo ¿Seguridad microbiológica? !

122 Manejo de la Disfagia Medidas encaminadas a mejorar la Nutrición Oral (ATM) Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E. Si la N.E. > 3 meses: Ostomía

123 Indicaciones de la NE Pérdida de peso a pesar de ATM o suplementos orales Incapacidad -absoluta- para deglutir Depresión nivel de conciencia

124 “ El poder del nutriente llega al hueso y a todas partes del hueso, a la médula, a las venas, las arterias, músculos, membranas, carne, grasa, sangre, flema, cerebro, médula espinal, los intestinos y a todas las partes; también alcanza al calor, la respiración y la humedad ”

125 Pero la disfagia ¿ es solo un problema de alimentación y de sus complicaciones: desnutrición, broncoaspiración ?

126 ¡¡¡ Que alegría, por fin me van a contar algo nuevo !!!

127 SALIVA

128 una de las principales herramientas en el control de la infección GICantidad: 2,5 l/d (300 ml/h [estimulación alimentos]; 25 ml/h) Composición:  leche materna rica en: factores antiinfecciosos factores de crecimiento

129 Componentes Proteinas antimicrobianas: lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y otras inmunoglobulinas Mucina Substancias donadoras de ON Principal fuente de Factor de Crecimiento Epidérmico

130 Acción de los Componentes“ possesses a multiplicity of defence systems for antibacterial warfare that the Pentagon can envy ” Mandel ID: J Dent Res 1987

131 Problemas Medicación: Aspiración antisecretagogosanticolinérgicos, antihistamínicos, bloqueantes H2 analgésicos, diuréticos y citostáticos antiespasmódicos antidiarreicos antipsicóticos y antidepresivos otros ...

132 Efectos de la SupresiónSequedad de boca, del tracto GI y de otros lugares de la economía Ulcera GI Menor regeneración hepática Reducción en la curación de úlceras orales, gástricas, intestinales y cutáneas

133 Muchas gracias por vuestra atención