1 Diyalizde pratik sorunlar Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 5 Nisan 2009-SAMSUN

2 Plan Vaka örnekleri Kronik böbrek hastalığı Hemodiyaliz yeterliliği Hepatit B aşılama Kuru ağırlık

3 VAKA ÖRNEKLERİ

4 Örnek 1 45 yaşında erkek hasta Yeni KBY tanısı aldı, HD tedavisine başlandı P 10 mg/dl, Ca 8.5 mg/dl, Alb N, AP 800 IU/l, PTH normalin 5 katı Tedavi yaklaşımınız nedir?

5 Örnek 1 (devam)‏ D vitamini + P bağlayıcı Ca içeren fosfor bağlayıcı Paratiroidektomi Al içeren fosfor bağlayıcı Diyette fosfor kısıtlaması Sevelamer HCl

6 D vitamini + P bağlayıcı Kullanılması sakıncalıdır çünkü hiperfosfatemi varlığında D vitamini kullanılmaz

7 Ca içeren fosfor bağlayıcı Kullanılması sakıncalıdır çünkü hiperfosfatemi varlığında Ca içeren fosfor bağlayıcı kullanılmaz

8 Paratiroidektomi Şiddetli ve semptomatik osteitis fibroza Başka nedene bağlanamayan kalıcı hiperkalsemi Şiddetli kaşıntı Yumuşak doku kalsifikasyonu Yaygın cilt nekrozu (kalşifilaksi)‏ Şiddetli artrit, periartrit ve spontan tendon ruptürü Nedeni açıklanamayan ciddi miyopati

9 Al içeren fosfor bağlayıcı (1)‏ Kullanılır ama fosfor normale getirildikten sonra en kısa sürede kesilmelidir Hangi Al içeren fosfor bağlayıcı?

10 Al içeren fosfor bağlayıcı (2)‏ İlaçların çoğunda Mg da var Saf Al içeren P bağlayıcı? Eczacıya hazırlatmak için Alüminyum hidroksit % 4.5 luk D: 1 ( bir) litre S: 3X30 ml

11 Diyette fosfor kısıtlaması Tüm hastalara uygulanmalıdır

12 Sevelamer HCl İyi bir seçenektir

13 Örnek 1 (sonuç)‏ D vitamini + P bağlayıcı Ca içeren fosfor bağlayıcı Paratiroidektomi Al içeren fosfor bağlayıcı Diyette fosfor kısıtlaması Sevelamer HCl

14 Örnek 2 25 yaşında erkek hasta AAA’ne bağlı KBY (+), HD tedavisine başlandı Son 1 yıldır 3x1 tb kolşisin kullanıyor Kolşisin kullanımı konusundaki yaklaşımınız nedir?

15 Örnek 2 (devam)‏ Kolşisin kullanmalıdır Doz 2x1 tb inmelidir Romatolojik hastalığı olan hastalarda böbrek yetmezliği gelişince ilaç dozları azaltılmalıdır

16 Örnek 3 40 yaşında erkek hasta 1 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor Temmuz ayı, Amasya’da oturuyor Hemodiyaliz günü yürüyemiyor, diyalize sedye ile getiriliyor İlk yapacağınız inceleme ne olmalıdır?

17 Örnek 3 (devam)‏ Serum K düzeyi

18 Örnek 4 45 yaşında erkek hasta 5 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor Hasta aktif, bilinen bir romatolojik hastalığı yok Bacaklarda kas kuvvetsizliğinden yakınıyor Vit D kullanıyor, PTH normalin 3 katı

19 Örnek 4 (devam)‏ Serum alüminyum: 20 µg/l Serum potasyum: 5 mEq/l Serum ferritin: 100 ng/ml Serum Ca: 9 mg/dl Serum P: 5 mg/dl İlaç öyküsü özellik taşımıyor Ayırıcı tanınız nedir?

20 Örnek 4 Kas kuvvetsizliği ayırıcı tanısı 1 Periferik nöropati Vitamin D eksikliği Hiperparatiroidi Karnitin eksikliği Alüminyum intoksikasyonu Hiperpotasemi veya hipopotasemi Asidoz

21 Örnek 4 Kas kuvvetsizliği ayırıcı tanısı 2 Demir birikimi İlaç toksisitesi (steroid, kolşisin, fenofibratlar…)‏ Vasküler kalsifikasyona bağlı iskemi İnaktivite Şiddetli hipofosfatemi Altta yatan bir romatolojik hastalık

22 Resim Kaynak: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ Tanı: Vasküler kalsifikasyona bağlı iskemi

23 Örnek 5 45 yaşında erkek hasta 20 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor Omuz ağrısı ve ellerde uyuşma, kuvvetsizlikten yakınıyor Yapılan incelemede karpal tünel sendromu saptanıyor Akla ilk gelmesi gereken hastalık nedir?

24 Örnek 5 (amiloidoz) Bu hastalıkta diğer belirti ve bulgular nedir? El parmaklarında fleksiyon kusurları Destrüktif spondiloartropati Kemik kistleri Patolojik kırıklar İç organlarda amiloid birikimi

25 Kronik böbrek hastalığı

26 PLAN Böbreğin önemi Dünya Böbrek günü Böbrek yetmezliği Kronik böbrek hastalığı

27 Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2 30-60 KAT FAZLADIR

28 Kardiyovasküler risk faktörleri Hipertansiyon Şişmanlık (VKİ > 30)‏ Sigara Şeker hastalığı Fiziksel aktivite yetersizliği Yağ metabolizması bozuklukları Mikroalbüminüri-Kronik böbrek hastalığı Yaş (erkek > 55, kadın > 65)‏ Aile hikayesi (erken kardiyovasküler hastalık, erkek < 55, kadın < 65)‏

29 DÜNYA BÖBREK GÜNÜ Her Mart ayının 2. perşembesi İlk kez 2006 yılında kutlandı

30

31 DÜNYA BÖBREK GÜNÜ 1 Son dönem böbrek yetmezliğinin maliyeti giderek artmaktadır. Günümüzde dünyada 1.5 milyondan fazla insan hemodiyaliz veya periton diyalizi tedavisi veya böbrek nakli ile yaşamını sürdürmektedir. Bu sayının gelecek onyılda 2 katına çıkması beklenmektedir. Gelecek onyılda diyaliz ve böbrek naklinin maliyetinin 1 trilyon doları aşması beklenmektedir. Bu ekonomik yük gelişmiş ülkelerde sağlık bütçelerini tehdit etmektedir. Geliri düşük ülkelerin bu maliyeti karşılaması olanaksızdır.

32 DÜNYA BÖBREK GÜNÜ 2 Diyaliz veya böbrek nakli uygulanan hastaların % 80’den fazlası gelişmiş ülkelerde yaşamaktadır. Hindistan, Pakistan gibi ülkelerde ihtiyacı olan hastaların % 10’dan azı tedavi şansına sahiptir. Birçok Afrika ülkesinde diyaliz veya böbrek nakli şansı yoktur, bu ülkelerde yaşayanlar için bunun anlamı ölümdür.

33 DÜNYA BÖBREK GÜNÜ 3 Gelişmekte olan ülkelerde kronik böbrek hastalığının ekonomik yükü çok ağırdır çünkü kronik böbrek hastalığı genellikle daha genç yaşlarda olur.

34 Costs of Kidney Failure are High (in $billions for 2002)‏ Kidney Failure Care Total NIH Budget 25.2 23.2 Kidney Failure Accounts for 6% of Medicare Payments Lost Income for Patients is $2-4 Billion/Yr USRDS, 2004

35 Maliyet hesabı (YTL) ‏ PDHD Diyaliz tedavisi2069521514 EPO42149660 Demir491169 P bağlayıcı264489 Vit D (oral)10840 Vit D (İV)24417 Toplam2535433289 Fark+7935 YTL Utas, 2007

36

37 BÖBREK YETMEZLİĞİ NEDİR? Böbreğin süzme fonksiyonunun kısa süreli (akut) veya uzun süreli (kronik) olarak bozulmasıdır. Süzme fonksiyonunda azalmanın sonucu olarak üre ve kreatinin gibi artık ürünler birikir ve birçok sistem/organın fonksiyonu etkilenir.

38 Kronik böbrek hastalığı nedir? 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması durumudur.

39 Böbrek hasarının belirtileri nedir? Proteinüri, idrarın mikroskopik incelemesinde anormallik olması, radyolojik olarak anormallik saptanması.

40 Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m 2 -Artmış risk  60 (risk faktörleri +)‏ 1Böbrek hasarı var ama  90 GFD normal veya artmış 2Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-89 3Orta derecede azalmış GFD 30-59 4Şiddetli derecede azalmış GFD15-29 5Böbrek yetmezliği  15

41 Evre 5D nedir? Evre 1T nedir?

42 Önemli uyarı KBH evrelendirmesinde önemli olan neden ne olursa olsun GFD’dir

43 Kreatinin GFD’ni BUN ve üreden daha iyi yansıtır

44 Üre NH 2 ---C---NH 2 װ O C (12) + 2N (2X14) + 4H (4X1) + 0 (16)‏ 12 + 28 + 4 + 16 = 60 Üre azotu: 28/60 BUN: Üre x 28/60

45 MDRD formülü (1) ‏ Son yıllarda kreatinin klirensini hesaplamak için MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formülünün kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. MDRD formülünün ilk şeklinde yaş, cins ve ırka ilaveten serum albümin düzeyi ve kan üre azotu (BUN) gibi parametreler de kullanılıyordu.

46 MDRD formülü (2) ‏ Daha sonra formül basitleştirilmiştir. MDRD formülü ile hesaplanan glomerüler filtrasyon değeri Cockcroft-Gault formülünden biraz daha düşüktür. MDRD formülü de Cockcroft-Gault formülü gibi böbrek yetmezliğinin belirli bir dengede olduğu hastalar için geçerlidir ve serum kreatinin düzeyini değiştiren faktörlerin yanıltıcı etkilerine açıktır.

47 MDRD GFD= 186 X ([Scr] -1.154 ) X ([Yaş] -0.203 ) X (0.742 kadın ise) GFD: mg/ml/1.73 m 2 [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

48 Kronik böbrek hastalığı sıklığı 20 yaş üstü nüfus 177.000.000 (ABD)‏ Evre GFD ml/dak/1.73 m 2n% -  60 (risk faktörleri +) 1  905.900.0003.3 260-89 5.300.0003.0 330-597.600.0004.3 415-29400.0000.2 5  15300.0000.1 Toplam19.200.00010.9

49 CREDIT Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması (Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)

50 Ülkemizde son dönem böbrek yetmezliği nedenleri (2004)‏ NEDEN% Diyabetes mellitus23.1 Hipertansif nefropati19.8 Kronik glomerülonefrit16.3 Ürolojik hastalıklar5.7 Kistik böbrek hastalıkları5.3 Kronik interstitiyel nefrit4.9 Diğer nedenler6.6 Belirsiz18.3

51 Son dönem böbrek yetmezliği nedenleri (ABD, 1999-2003)‏ NEDEN HASTA SAYISI% Diyabetik nefropati215.73344.8 Hipertansiyon/büyük damar hastalığı130.70427.1 Glomerülonefrit41.0978.5 İnterstisiyel nefrit/piyelonefrit17.5823.6 Kistik/herediter/konjenital hastalıklar15.2063.2 Sekonder glomerülonefrit/vaskülit10.4122.2 Kanser/tümör10.0942.1 Diğer nedenler21.3014.4 Nedeni bilinmeyen19.6464.1 Yetersiz bilgi3.2230.7 TOPLAM484.998-

52 Son dönem böbrek yetmezliği (Tedavi seçenekleri) ‏ Hemodiyaliz Periton diyalizi Renal transplantasyon

53 Hemodiyaliz yeterliliği

54 Plan Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı Hemodiyaliz Pratik bilgiler

55 Plan Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı Hemodiyaliz Pratik bilgiler

56 Genel Bilgiler 1 Diyaliz yetersizliği morbidite ve mortalite nedeni Son yıllarda diyaliz hastalarında yaşam süresi uzadı

57 Genel Bilgiler 2 Yaşlı, eşlik eden ciddi hastalığı olan, diyalize geç refere edilen ve düşkün hastalarda 1 yıllık yaşam % 25’in altında Eşlik eden hastalığı olmayan, sosyal hayatı korunmuş hastalarda 1 yıllık yaşam % 100, 5 yıllık yaşam % 80

58 Genel Bilgiler 3 Yaş, eşlik eden hastalıklardan daha az önemli Kardiyovasküler hastalıklar en sık ölüm nedeni

59 Diyaliz yeterliliği: Genel bilgiler Hasta kendini iyi hisseder, morbidite minimumdur ve hastanın sosyal bağımsızlığına destek olur Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır

60 Diyaliz yeterliliği parametreleri 1 Hastanın fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hissetmesi Beslenme durumunun iyi olması Etkin sıvı kontrolü Kan basıncının kontrol altına alınması

61 Diyaliz yeterliliği parametreleri 2 Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü Protein katabolizma hızı Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)‏

62 Plan Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı Hemodiyaliz Pratik bilgiler

63 Örnek hasta SAPD uygulanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün İdrar UN: 80 mg/dl BUN: 80 mg/dl Günlük üre klirensi kaçtır?

64 Klirens formülleri İdrar A X İdrar hacmi Plazma A Kreatinin klirensi formülünde paydada 1440 var çünkü kullanılan birim ml/dakika 1440=günlük dakika sayısı (24x60)‏

65 Günlük üre klirensi İdrar UN X İdrar hacmi BUN Rakamları yerine koyarsak 80x1/80 = 1 litre/gün

66 Örnek hasta SAPD uygulanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün İdrar kreatinin: 20 mg/dl Plazma kreatinin düzeyi: 10 mg/dl Günlük kreatinin klirensi kaçtır?

67 Günlük kreatinin klirensi İdrar kreatinin X İdrar hacmi Plazma kreatinin Rakamları yerine koyarsak 20x1/10 = 2 litre/gün

68 Bu hastada rezidüel renal kreatinin klirensi kaçtır?

69 Rezidüel renal kreatinin klirensi Üre klirensi + Kreatinin klirensi 2 Üre tubüler reabsorbsiyona uğrar Kreatinin tubüle salgılanır

70 Plan Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı Hemodiyaliz Pratik bilgiler

71 Hemodiyaliz yeterliliği Urea reduction rate, (Üre azalma hızı)‏ Üre kinetik modeli (KT/V)‏ Üre azalmasından KT/V hesaplanması nPCR (normalleştirilmiş protein katabolizma hızı)‏

72 Hemodiyaliz yeterliliği Urea reduction rate, (Üre azalma hızı)‏ Üre kinetik modeli (KT/V)‏ Üre azalmasından KT/V hesaplanması

73 Örnek hasta Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg İdrarı yok Giriş BUN 100 mg/dl, Çıkış BUN 40 mg/dl Çıkış BUN/Giriş BUN oranı nedir?

74 Çıkış BUN/Giriş BUN oranı 40/100 = 0.4 R diye ifade edilir

75 URR nedir?

76 Urea reduction rate (Üre azalma hızı)‏ URR = 1 – R Hastada 1 – 0.4 = 0.6 En az 0.65 olması hedeflenir.

77 Hemodiyaliz yeterliliği Urea reduction rate, (Üre azalma hızı)‏ Üre kinetik modeli (KT/V)‏ Üre azalmasından KT/V hesaplanması

78 Örnek hasta Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg Teorik olarak KT/V’yi hesaplamak için ilave hangi parametreleri bilmek istersiniz?

79 Toplam KT/V Diyaliz KT/V + Rezidüel renal fonksiyon K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirens T: Diyaliz süresi V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu

80 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg İdrarı yok K 200 ml/dakika KT/V kaçtır?

81 Toplam KT/V Diyaliz KT/V + Rezidüel renal fonksiyon (0)‏ K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirens T: Diyaliz süresi V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu (42 L)‏ (0.2 L/dakika X 60 x 4 saat) / (42 L) = 1.14

82 Resim Kaynak: Daugirdas JT, Handbook of Dialysis 2. baskı, şekil 6-5

83

84 Pratikte KT/V etkileyen faktörler Kan akımı Diyalizat akımı Ultrafiltrasyon miktarı Bu faktörlerin hepsi ürenin vücuttan uzaklaştırılmasını etkiler

85 Hemodiyaliz yeterliliği Urea reduction rate, (Üre azalma hızı)‏ Üre kinetik modeli (KT/V)‏ Üre azalmasından KT/V hesaplanması

86 URR-KT/V ilişkisi Üre azalmasından KT/V hesaplanması

87 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg, 3 litre sıvı çekilmiş İdrarı yok Giriş BUN 100 mg/dl, Çıkış BUN 40 mg/dl Çıkış BUN/Giriş BUN oranı nedir? KT/V kaçtır?

88 Çıkış BUN/Giriş BUN oranı 40/100 = 0.4 R diye ifade edilir

89 URR nedir?

90 Urea reduction rate (Üre azalma hızı)‏ URR = 1 – R Hastada 1 – 0.4 = 0.6 En az 0.65 olması hedeflenir.

91 URR-KT/V ilişkisi URRKT/V (yaklaşık)‏ 0.50.8 0.581 0.651.2

92 spKT/V -ln (R – 0.008Xt) + (4 – 3.5XR) X 0.55 UF/V -ln (R – 0.008Xt) + (4 – 3.5XR) X UF/W t= diyaliz süresi, saat UF= ultrafiltrasyon miktarı V= diyaliz sonu ürenin dağılım hacmi W = diyaliz sonu ağırlık

93 Resim Kaynak: Daugirdas JT, Handbook of Dialysis 4. baskı, şekil 3-6

94 Hedef KT/V kaç olmalı?

95 Hedef KT/V En az 1.2 olmalıdır (spKT/V)‏

96 Yeni kavram/soru spKT/V Çıkış BUN ne zaman alınmalı

97 Çıkış BUN ne zaman alınmalı?

98 Çıkış BUN Diyalizden hemen sonra alınan olduğundan % 10-15 daha düşüktür 30-60 dakika sonra alınan BUN daha doğru sonuç verir (rebound, geri tepme)‏

99 spKT/V ve eKT/V SP= single pool (diyalizden hemen sonra alınan BUN)‏ E= equilibrated (Üre dengelendikten sonra yani 30-60 dakika sonra alınan BUN)‏ eKT/V = spKT/V – rebound (geri tepme)‏ Genellikle eKT/V, spKT/V’den 0.2 birim daha düşük

100 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg, 3 litre sıvı çekilmiş, diyaliz sonu 67 kg İdrarı yok Giriş BUN 100 mg/dl, Çıkış BUN 40 mg/dl Çıkış BUN/Giriş BUN oranı nedir? KT/V kaçtır?

101 spKT/V -ln (R – 0.008Xt) + (4 – 3.5XR) X 0.55 UF/V -ln (R – 0.008Xt) + (4 – 3.5XR) X UF/W t= diyaliz süresi, saat UF= ultrafiltrasyon miktarı V= diyaliz sonu ürenin dağılım hacmi W = diyaliz sonu ağırlık

102 Resim Kaynak: Daugirdas JT, Handbook of Dialysis 4. baskı, şekil 3-6

103 Plan Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı Hemodiyaliz Pratik bilgiler

104 Pratik bilgiler 1 Üre-kreatinin klirensi

105 Hemodiyaliz hastasında kreatinin klirensi? Cockroft Gault formülü MDRD formülü 24 saat idrar toplayarak 44 saat idrar toplayarak

106 Kreatinin klirensi (ml/dak)‏ İdrar kreatinin X İdrar hacmi (ml)‏ Plazma kreatinin X 44 X 60 Plazma kreatinin değeri Diyaliz sonrası + Diyaliz öncesi 2

107 Üre klirensi (ml/dak)‏ İdrar UN X İdrar hacmi (ml)‏ BUN X 44 X 60 BUN değeri Diyaliz sonrası + Diyaliz öncesi 2

108 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg, 3 litre sıvı çekilmiş, diyaliz sonu 67 kg İdrarı 2 litre/44 saat, idrar UN 200 mg/dl Giriş BUN 100 mg/dl, Çıkış BUN 40 mg/dl Çıkış BUN/Giriş BUN oranı nedir? Toplam KT/V kaçtır?

109 Toplam KT KT/V + (5.5XÜre klirensi/V)‏ Bazı kaynaklarda katsayı 4.5 veya 5.9

110 Üre klirensi (ml/dak)‏ İdrar UN (200 mg/dl) X 2000 ml BUN (70 mg/dl) X 44 X 60 BUN değeri 40 + 100 2 Yaklaşık 2 ml/dakika

111 Toplam KT KT/V + (5.5XÜre klirensi/V)‏ 1.14 + 11/0.6x67 1.14 + 0.27 = 1.41

112 Önemli uyarı 2 ml/dakika üre klirensi KT/V’yi 0.27 artırdı Rezidüel renal fonksiyon korunmaya çalışılmalı: SAPD?

113 Pratik üre klirensi Hasta diyalize gelmeden önce 24 saat idrar toplar Diyalizden önce BUN alınır 24 saatlik sürenin ortalaması bu değerin % 90’ı kabul edilir Rakamlar klirens formülünde yerine konur

114 Pratik bilgiler 2 KT/V hesaplama http://www.hdcn.com/calcf/dzer.htm

115

116

117

118

119 Pratik bilgiler 3 KT/V düşükse ne yapalım?

120 KT/V düşük olmasının nedenleri Yetersiz kan akımı Resirkülasyon Diyalizerde pıhtılaşma Diyalizer klirensinin yanlış ölçülmesi Diyaliz tedavisinin kısa olması BUN yanlış şekilde alınması

121 Diyaliz dozunu nasıl artırabiliriz 1 Kan akım hızını artırmanın etkisi sınırlı, üstelik çoğu hastada mümkün değil Diyalizat akım hızı standart olarak 500 ml/dakika, Kan akım hızı > 350 ml/dakika ve diyalizer KoA yüksekse (> 700) 800 ml/dakika çıkması % 5-10 arttırır

122 Diyaliz dozunu nasıl artırabiliriz 2 Diyalizer yüzey alanının artması orta derecede etkili, yüzey alanı arttıkça üre klirensi artar, etkinlik de önemli

123 Diyalizer High-flux (Kuf): Su geçirgenliği High- efficiency (KoA): Solüt geçirgenliği

124 Diyalizer (Kuf)‏ 2=Düşük 4=Orta 8=Yüksek Yüksek geçirgen membranların 10-60 ml/saat/mm Hg’ya kadar çıkabilir

125 Diyalizer (KoA)‏ < 500=Low-efficiency 500-700=Moderate-efficiency >700=High-efficiency

126 Diyaliz dozunu nasıl artırabiliriz 3 En etkili yöntem nedir?

127 Diyaliz dozunu nasıl artırabiliriz 3 SÜRE Hastalar istemez, maliyet artar Hasta, personel eğitilmeli

128 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez 3 saat hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg İdrarı yok K 250 ml/dakika KT/V kaçtır?

129 Toplam KT/V Diyaliz KT/V + Rezidüel renal fonksiyon (0)‏ K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirens T: Diyaliz süresi V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu (42 L)‏ (0.25 L/dakika X 60 x 3 saat) / (42 L) = 1.07

130 Örnek hasta (devam)‏ Mehmet Bey, haftada 3 kez hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor 70 kg İdrarı yok K 250 ml/dakika KT/V 1.2 olması için diyaliz süresi ne olmalıdır?

131 Toplam KT/V Diyaliz KT/V + Rezidüel renal fonksiyon (0)‏ K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirens T: Diyaliz süresi V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu (42 L)‏ (0.25 L/dakika X 60 x T) / (42 L) = 1.2 T=3.36 saat=202 dakika, hastaya 36 dakika daha diyaliz yapılmalıdır

132

133 Pratik bilgiler 4 BUN, kreatinin düşük olması her zaman yeterli diyalizi göstermez

134 Pratik bilgiler 5 Kan örneği nasıl alınmalı?

135 Diyalizden önce AVF veya greft: Diyaliz başlamadan al Kateter: Kateterden ilk 10 ml kanı at

136 Diyalizden sonra AVF veya greft: Ultrafiltrasyon hızını sıfırla, Kan pompasını en az 10 saniye 50-100 ml’e indir, pompayı durdur, 1-2 dakika içinde örneği al Kateter: Pompayı yavaşlattıktan 30 saniye sonra al

137 Pratik bilgiler 6 KT/V 1.2, doğal böbreğin klirensinin yaklaşık % 15’idir. Haftada 2 kez hemodiyaliz uygulanan hastada 5.5 katsayısı 9.5’tur, idrar toplama süresi?

138 Hepatit B aşısı

139 Takip-Önleme Kronik B hepatiti olan hastalar siroz ve hepatosellüler karsinom yönünden takip edilmelidir. Kronik B hepatitinde kullanılan tüm tedavilerin sınırlı başarı oranı ve yüksek maliyete sahip olması infeksiyondan korunmanın önemini artırmaktadır. Bu nedenle aşılama ihmal edilmemelidir.

140 Takip-Önleme Diyaliz hastalarında aşı sıklığının ve dozunun fazla olması nedeni ile aşıyı yapacak olan kişiler tereddüt yaşamakta ve bu tereddüt aşı programının aksamasına yol açabilmektedir. Bu nedenle aşıyı yapacak/kontrol edecek hekim/sağlık personelini aşı hakkında bilgilendirmek ve hastaya bir aşı takip kartı vermek yararlı olabilir. Diyaliz hastalarında hepatit B infeksiyonunun kronikleşme ihtimalinin yüksek olması nedeni ile birçok hasta renal transplantasyon şansını kaybetmektedir.

141 Aşı Hepatit B aşısı çift dozda (ülkemizde bulunan dozlar 20 mikrogram/1 ml’dir), kas içine yapılmalıdır. Tercih edilen kas deltoid kastır. Aynı gün, peş peşe her iki deltoid kasa 20 mikrogram (toplam 40 mikrogram) aşı yapılır. Aşı 0, 1, 2 ve 6. aylarda yapılır

142 Aşı Bazı ülkelerde 1 ml’de 40 mikrogram doz içeren aşı bulunabilir, bu durumda tek deltoid kasa 40 mikrogram aşı yapılabilir. Gluteal kasa yapılan injeksiyon tercih edilmez.

143 Bağışıklık Hepatit B aşısı ile oluşan maksimum Anti-HBs titresi ile aşının koruyuculuk süresi arasında doğrudan bir ilişki vardır. Hemodiyaliz hastalarında immün sistem baskılandığı için hepatit B aşısı çift dozda yapılmalıdır; yine de çift dozda yapılmasına rağmen aşılama hastaların ancak % 33-92’sinde koruyucu olabilmektedir. Diyaliz öncesi dönemde yapılan hepatit B aşısının daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar olması nedeni ile hepatit B aşısının diyaliz öncesi dönemde yapılması daha uygundur.

144 Bağışıklık Koruyucu Anti-HBs titresi 10 U/litre’dir. Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel hepatit B aşısı yapılmalıdır. Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel hepatit B aşısı yeniden aşılama (0, 1, 2 ve 6. aylarda 40 mikrogram) şeklinde de olabilir. Anti-HBs titresine 4 doz aşı bittikten 1-2 ay sonra bakılmalıdır. Aşıya yanıt vermemiş hastalarda yeniden 4 çift doz (0, 1, 2 ve 6. ay) aşı yapılabilir.

145 İğne batması Hepatit B aşısı ile yetersiz bağışıklık sağlanmış veya aşılanmamış hemodiyaliz hastalara kaza ile HBs Ag pozitif kan verilir veya hepatit B virusu içeren materyel hastanın mukozası ile temas eder ise, tek doz hepatit B virusuna özgü (specific) immünglobülin verilmelidir.

146 HİPERTANSİYON VE KURU AĞIRLIK KAVRAMI

147 Hipertansiyonun önemi Morbidite ve mortalitenin esas nedeni Sol ventrikül hipertrofisi için en önemli risk faktörü (Diğerleri yaş ve anemi)‏ Hipertansiyonun kontrolü sol ventrikül hipertrofisini kesin olarak geriletir

148 Hemodiyaliz hastalarında ölüm nedenleri Neden% Kardiyovasküler45 Pulmoner emboli10 Serebrovasküler hastalık10 İnfeksiyon8 Karaciğer yetmezliği7 Diğer nedenler17 Nedeni belirsiz3

149 Mehmet Bey, 40 yaşında 2 yıldır haftada 3 kez hemodiyalize giriyor Her diyalize 4-5 kilo alarak geliyor Bazen çok şiddetli nefes darlığı oluyor, diyalize zor yetişiyor Geçen Pazar günü de sıkıştığı için acile başvurmuş. Bu hasta size tanıdık geliyor mu?

150 Ayşe Hanım, 30 yaşında 1 yıldır haftada 3 kez hemodiyalize giriyor Kan basıncı yüksek 3 tansiyon düşürücü ilaç kullanıyor Kan basıncı kontrol altında değil Geçen Pazar günü de kan basıncı çok yükseldiği için acile başvurmuş. Bu hasta size tanıdık geliyor mu?

151 Diyaliz hastasında hipertansiyon 24 saatlik izlem? Diyaliz öncesi kan basıncı? Diyaliz esnasındaki kan basıncı? Diyaliz sonrası kan basıncı?

152 Diyaliz hastasında hipertansiyon Diurnal ritm bozulmuştur Soğuk havalarda sistolik kan basıncı 10 mm Hg daha yüksek

153 Ortalama arteriyel kan basıncı Diyastolik KB + Nabız basıncı 3 Diyastolik KB + Sistolik KB – Diyastolik KB 3

154 HİPERTANSİYONUN TANIMI KURU AĞIRLIĞA ULAŞMIŞ BİR HASTADA Ortalama arteriyel kan basıncının 106 mm Hg’dan (yaklaşık 140/90 mmHg) daha fazla olması

155 Ayşe Hanım’da yüksek tansiyonun olası nedenleri nelerdir?

156 Hipertansiyon nedenleri Hipervolemi Vazokonstrüktör faktör fazlalığı 1. Renin-angiotensin sistemi aktivitesi artmış 2. Sempatik hiperaktivite 3. Endotelin Vazodilatör faktör eksikliği İskemik böbrek hastalığı

157 Hipervolemi tanısı (1)‏ Ortopne/dispne Konjestif hapatomegali Gallo ritmi Krepitan raller Venöz dolgunluk

158 Hipervolemi tanısı (2)‏ Kardiyotorasik oran artmış Pulmoner konjesyon Ödem Ödem oluşması için en az % 5-6 sıvı artışı olmalı Ödem olmadan 5-6 litre fazla sıvı olabilir

159 Hipervolemi tanısı (3)‏ KURU AĞIRLIK KAVRAMI

160 Hipervolemi tanısı (4) LABORATUVAR Biyoelektriksel impedans analizi Vena kava inferior çapı ANF düzeyi Diyaliz esnasında sürekli Hematokrit takibi (hematokrit düşmezse hipervolemi)

161 KURU AĞIRLIK NEDİR? Daha fazla sıvı çekilmesinin hipotansiyon, kas krampları, bulantı ve kusmaya yol açtığı denge durumudur Bu dengeyi saptamak her zaman kolay değil, yanılgılara açıktır

162 Ayşe Hanım, 30 yaşında 1 yıldır haftada 3 kez hemodiyalize giriyor Kan basıncı yüksek 3 tansiyon düşürücü ilaç kullanıyor Kan basıncı kontrol altında değil Geçen Pazar günü de kan basıncı çok yükseldiği için acile başvurmuş. Bu hastaya tedavide ne önerirsiniz?

163 TEDAVİ Hastayı kuru ağırlığına getiririm. Ama nasıl?

164 Kuru ağırlığın önemini gösteren çalışmalar Tassin’de (Fransa) yapılan çalışmalarda hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon sıklığı % 5’e kadar indirilmiştir. Bu oran aynı yaşa sahip normal popülasyondan bile azdır Ege Tıp Fakültesinde de benzer sonuçlar Bu amaçla gerekirse diyaliz süresi uzatılır veya diyaliz sayısı haftada 4-6’ya çıkarılır Sık diyaliz sol ventrikül hipertrofisi sıklığını da azaltır

165 Kuru ağırlığa nasıl ulaşılır? 2 diyaliz arası kilo alımı, hastanın kilosunun % 2.5-3’ü ile sınırlandırılır (60 kilogram bir hasta 2 kg’ı geçmemeli)‏ Günlük tuz alımı 100 mEq’ı aşmamalı Kuru ağırlıkla birlikte hastanın beslenme durumu yılda en az 4 kez değerlendirilmelidir Ultrafiltrasyon ile sıvı çekilir

166 Hipotansiyon, bulantı, kusma... sıvı çekilmesini engelliyorsa (1)‏ Ultrafiltrasyon kontrollü makine kullanılmalı, hemodiyaliz esnasında ultrafiltrasyon sabit hızda yapılmalı Böyle bir makine yoksa diyalizerin suya geçirgenliği fazla olmamalı 2 diyaliz arası fazla kilo alınması engellenmeli Hemodiyaliz tedavi süresi yeterli olmalı

167 Hipotansiyon, bulantı, kusma... sıvı çekilmesini engelliyorsa (2)‏ Diyalizat Na > Plazma Na Eğer diyalizat sodyumu, plazma sodyumundan 4 mEq’dan daha fazla düşükse diyaliz başında ultrafiltrasyon yapılmamalı Diyalizat ısısı 34-36 °C düşürülmeli Yüksek diyalizat ısısı vazodilatasyon yapar, üremik hastaların vücut ısısı düşük

168 Hipotansiyon, bulantı, kusma... sıvı çekilmesini engelliyorsa (3)‏ Hipotansiyon gelişen hastalarda hemodiyaliz esnasında yemek yenmesini engelle Doku iskemisini azaltmak için anemiyi düzelt Bikarbonat solüsyonu kullan Diyalizden önce midodrine (  adrenerjik agonist) kullanılabilir Antihipertansif ilaçlar diyalizden sonra verilmeli

169 Hipotansiyon, bulantı, kusma... sıvı çekilmesini engelliyorsa (4)‏ Hasta kuru ağırlığının altına düşmüş olabilir

170 SONUÇ Sabırla sıvı çekeceğiz

171 Sabrınız için teşekkürler www.tekinakpolat.net