1 Doç. Dr. Burak Kaya AÜTF Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.YANIKLAR Doç. Dr. Burak Kaya AÜTF Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.

2 Tanım Isı, elektrik, kimyasal maddeler ve radyoaktif ışınlar ile meydana gelen doku hasarlanmasına YANIK denir. Çocukluk yaş grubunda kazalara bağlı ölümlerin en önemli nedenlerinden. Center for disease control and prevention 14 yaş altı populasyonda travmatik ölümlerin en sık 3. nedeni (trafik kazaları ve boğulmalar)

3 Epidemiyoloji 2 milyon / yıl 30 bin / yıl hastaneye yatış/ yıl ölüm (uç yaşlar) Pediatrik ve geriatrik yaş grubu E/K: 3/2 Bu veriler abd’den Vakaların en az yarısı pediatrik yaş grubunda. Hacettepe Üni yanık ünitesi %58, Çukurova hastanesi yanık ünitesi %51, Başkent üniversitesi adana-ankara konya (%35.5) gülhane askeri tıp akademisi yaık ünitesi (%16) Mortalitenin nedeni bebeklerin ve ileri yaş grubundakilerin sıvi siftleriyle mücadele etmededeki fizyolojik sınırları ve sistemik inflamasyonla ilgili organ disfonksiyonu

4 Etiyoloji Sıcak sıvı %85.6 Alev %9.6 Elektrik %2.66 Temas %1.88Kimyasal ajanlar % 0.26 Haşlanma yanıkları amerika ve kuzey avrupa %35-60; ülkemizde tablo çok dramatik %90’lara kadar çıkmakta 0-2 yaş grubunda %96, 3-6 yaş grubunda %88.9, 7-16 yaş grubunda %50. Ocak arası cerrahpaşa yanık ünitesi. 16 yaş altı 375 hasta, 11 milyonluk şahirdeki 2008’e kadar tek referans merkez. *:Arslan H ve ark., Epidemiology of pediatric burn injuries in Istanbul, Turkey. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2013; 19(2):

5 Haşlanma yanıkları Amerika ve kuzey avrupada %35 Ülkemizde %900-2 yaş grubunda %96 3-6 yaş grubunda %88.9 7-16 yaş grubunda %50 Haşlanma yanıkları amerika ve kuzey avrupa %35-60; ülkemizde tablo çok dramatik %90’lara kadar çıkmakta. Sıcak sıvılar, geleneksel çay demleme; dar tabanlı üst üste konan çaydanlık ve demlik stabil olmayan ısı kaynağı, hele de bu çocukların rahatça ulaşabileceği yer sofralarının etrafına veya piknik tüplerinin üzerine konuluyorsa!

6 Fizyopatoloji -I- Lokal hasar Sistemik yanıtIsı → protein denatürasyonu ve koagülasyon nekrozu → geri dönüşşsüz doku hasarı Çevrede → doku perfüzyonunda azalma Artmış kapiller kaçak Sistemik yanıt Vazoaktif mediyatörlerin salınımı (sitokinler, prostoglandinler, oksijen radikalleri) >%15-20 yanıklar mediatörlere sistemik yanıtı tetikler Sistemik kapiller kaçak saat sürer → (yanık şoku/SİYS) İmmünsupresyon Eritrositlerin lokal yıkımı Miyokard depresyonu Hipermetabolik yanıt (katekolamin salınımı, glukagon ve kortizol artışı) Yanıkta etkilenen saha lokal olsa da yanığın etkisi sistemiktir.

7 Fizyopatoloji -II- Deri bütünlüğünün bozulması İnhalasyon yanığıSıvı kaybı Isı kaybı Enfeksiyon ajanlarının girişi İnhalasyon yanığı Solunum sistemi Elektik yanığı Kardiyovasküler sistem Nörolojik patolojiler

8 Doku hasarı Yanıkta termal enerjinin dokuda oluşturduğu hasar iç içe geçmiş 3 alan içerir 1. Koagulasyon zonu: Isıya direkt olarak ve en yoğun maruz kalan bölgede, hücre nekrozunun tüm hücrelerde geliştiği ve yanık skarını oluşturacak alanı oluşturur. 2. Staz zonu: Koagulasyon zonunun çevresinde ve derininde, daha az hasarlı, başlangıçta çoğu hücrenin yaşam fonksiyonlarının korunduğu alandır. 3. Hiperemi zonu: Staz zonunu çevreleyen, minimal hücresel hasar meydana gelen, belirgin vazodilasyonun inflamatuar cevap olarak yüklendiği alandır. Genelde infeksiyon–travma gibi ek sorunların olmadığı durumlarda tamamen iyileşir

9 Hasarı belirleyen parametrelerIsı kaynağının cinsi Sıcak ajanının ısısı Temas süresi Derinin kalınlığı (anatomik bölge) Uygun ilk yardım Yaş Örneğin erişkinde 60 derece sıcaklıktaki suya 20 sn temas tam kat yanık, ancak süt çocuğunda 1 sn’lik temas, daha büyük bir çocukta 5 sn Bunun nedeni süt çocuğunda derinin çok daha ince ve hassa

10 Sınıflandırma Derinlik Vücut yüzeyinde kapladıkları alanın genişliğiHastaya ve travmaya özgü koşullar Eşlik eden hastalık Eşlik eden travma Özel bölge yanıkları El, ayak, perine, genital bölge Elektrik yanıkları, kimyasal yanıklar, inhalasyon yanıkları

11 Derinliğe göre Birinci derece İkinci derece Üçüncü dereceDördüncü derece (?)

12 Birinci derece yanık Sadece EPİDERMİS etkilenirÖdem, ağrı ve eritem mevcuttur Spontan iyileşir Skar bırakmaz Sıvı kaybı söz konusu değil!!! Ödem, ağrı ve eritemin nedeni vazodilatasyon 4-5 gün içinde iyileşme Yüzeyel yanık

13 İkinci derece yanık EPİDERMİS ve DERMİS’in bir kısmı Yüzeyel ve derinBül ve kızarıklık 2-4 haftada pansumanla iyileşir Skar gelişebilir Derin ikinci derece daha az ağrılı, iyileşmesi zor Bakım çok önemli spontan iyileşme de olabilir yara bakımı ve sıvı tedavisi yetersiz kalırsa tam kat yanığa ilerler Kısmi kalınlıkta yanık

14 2. derece yanık

15 2. derece yanık

16 Üçüncü derece yanık TÜM DERİ tutulur Gri, kahverengi, (pembe)AĞRI YOKTUR Pansumanla iyileşmez Cerrahi müdahele şarttır TAM KAT YANIK Gri-kahverengi yanık ateş-alevle olur, sıvı yanıkları haşlanmış et renginde (pembe) Kanama ve ağrı yok 4.Derece derin fasya, tendon, kas, kemik (?) amputasyonlarla komplike

17 3. Derece yanık

18 Genişliğe göre Yanık alanının toplam vücut alanına yüzdesel oranıErişkinler için: Walles’ın 9’lar kuralı El ayası (%1) Çocuklar için: Lund-Browder skalası El ayası (% 0.5) Çocuklarda başın gövdeye oranı erişkinlere göre daha fazladır ve büyümeyle birlikte baş boyun, gövde ve ekstremitelerin kapladıkları yüzey alanları değişir.

19 Walles’ın dokuzlar kuralı

20 Lund-Browder Skalası

21 Şiddetine göre yanıklarKüçük yanıklar %10 veya daha az 2. derece yanıklar Orta yanıklar %10-20 arası 2. derece yanıklar %2-10 arası 3. derece yanıklar Büyük yanıklar %20’den fazla 2. derece yanıklar %10’dan fazla 3. derece yanıklar İnhalasyon yanıkları Elektrik yanıkları Eşlik eden travma varlığı Yandaş hastalık (DM, steroid kullanımı, immun baskılanma…) Göz, kulak, yüz, el, ayak, büyük eklem ve genital bölge Küçük yanıklar poliklinikte ayaktan veya yanık odalarında tedavi edilebilirler. Orta/büyük yanıklar bir yanık ünite veya merkezi tarafından tedavi edilmelidir.

22 Olay yerinde müdahale -I-Yakıcı ajandan uzaklaştırma Hava yolu, solunum, dolaşım Küçük yanıklarda, çeşme suyu ile yıkama Sıcak sıvı yanıklarında, giysilerin çıkartılması Alev yanıklarında, CO ve duman zehirlenmesi (?), %100 O2, endotrakeal entübasyon Elektrik yanıkları kardiyopulmoner resüsitasyon (?), çoklu travmaya ait belirtiler Kimyasal yanıklar; kuru kimyasallarda önce fırçalama, diğerlerinde yıkama Çoklu travması olan olguda “yanığı unutun” prensibi geçerlidir ve hayati tehlike arz eden yaralanma öncelikle yönetilmelidir. Küçük yanıklarda, yanan bölge ilk 15 dakika içerisinde akan çeşme suyu altında 20 dakika tutularak yanma süreci durdurulur. Elektrik yanığı: Kurtarıcı üç ayrı yolla yaralanan hastaya yaklaştığının bilincinde olmalıdır: akım sonucu gerçek elektrik yaralanması, ark yanıkları ve elektrik akımıyla tutuşma sonucu alev yanığı. Elektrik akımı kesilir veya kazazede kaynaktan uzaklaştırılır, Acil kardiyopulmoner resüsitasyon gerekliliği değerlendirilir , Çoklu travma ve künt veya delici travmaya ait belirti veya bulgu varlığı mutlaka incelenmelidir, Kimyasal yanık: ağrı dinene değin (60 dakika’ya kadar sürebilir) yıkanır, Nötralizan bir madde kullanılmaz.

23 Olay yerinde müdahale -II-İ.V. damar yolu, RL Olay hakkında detaylı bilgi Hasta hakkında detaylı bilgi Yönlendirilecek merkeze bilgi aktarımı (yanığın şiddeti, genel durum) Yüzük, bilezik vb takıların çıkatılması Hiçbir şey sürme Temiz örtü veya soğutucu örtü Hipotermiden koruma

24 Acil serviste müdahale -I-Hava yolu; endotrakeal entübasyon, trakeostomi İ.V. sıvı yolu (>%10 yanıklarda) Bir veya iki periferik ven Yakın takip için santral kateterizasyon Femur distali veya tibia proksimalinden kemik içi sıvı Vücut ısısına yakın sıcaklıkta sıvı Eşlik eden travmanın araştırılması Ağrı tedavisi VYA (vücut yüzey alanı) ve TYA (toplam yanık alanı) hesaplanması Adli vaka yönünden değerlendirme Yara yönetimi (ayaktan/yatacak hastalar) Öncelikle Hava Yolu Açık Tutulmalıdır. Hastanın herhangi bir şekilde solunum sıkıntısı varsa acilen giderilmeli, gereğinde endotrakeal entübasyon sağlanmalı, şüphe halinde gecikilmeden bu seçenek yerine getirilmelidir. Solunumun sağlanması için endotrakeal entubasyon, zorunlu hallerde ise trakeostomi yapılmalıdır. Altı yaşından küçük çocuk hastalarda “santral kateterizasyon” yapılamıyorsa; femur distali veya tibia proksimalinden G kalınlıktaki bir iğne ile (spinal de olabilir) lokal anestezi altında kemik iliği içine 100mL/saat üzerinde sistemik sıvı verilebilir (büyüme plağına hasar verilmemelidir). Bu işlem yapılırken diğer sıvı yolları tekrar aranabilir. Verilen sıvıların sıcaklığı vücut ısısına yakın olmalıdır, aksi halde hastada sistemik hipotermi gelişimine neden olunabilir. Ayaktan hasta takibi yapılacak hastaların yanık yarası yönetimleri için Yüz bölgesini içine alan yanıklar haricinde %1 gümüş sülfadiyazin ilk etapta tercih edilmesinde sakınca bulunmayan terapötik ajandır.

25 Acil serviste sıvı tedavisiBir çok formül mevcut: Evans Brooke Modifiye Brooke Monafo Parkland Modifiye Parkland Shriner’s Cincinnati Shriner’s Galveston Hastanın klinik seyrine göre yeniden planlama

26 Parkland Formülü 4 mL X kg X yanık yüzdesi Yarısı ilk 8 saatteDiğer yarısı 16 saatte Süre yaralanma anından itibaren hesaplanır Sıvı: Ringer Laktat

27 Galveston formülü İlk 24 saat 2000 mL/m2 VYA + 5000 mL/m2 TYALaktatlı ringer solüsyonu Yarısı ilk 8 saate, kalan yarısı 16 saatte Volüm genişleticiler, albumin (?) Hipoglisemi riski → %5 dekstroz içeren sıvılar İlk 24 saatte verilen sıvının ancak %20-30’u damar içinde kalabildiği için çok büyük hacimlerde sıvı ihtiyacı sözkonusudur. Volüm genişeticilerin ve albumin kullanımı (?) Kabul gören kanıya göre yanık şokunda damar duvarında gelişen aşırı geçirgenlik sonucu albuminin interstisyel alana kaçışı resüsitasyon sonrası dönemde aşırı yüklenmede önemli rol oynar. ilk 24 saat içinde 2 g/dL’nin altına düşmeden albumin replasmanı yapılmaması yönündedir Buna karşılık saat sonunda eklenecek kolloid ile yapılan replasmanlarda hastanın sıvı ihtiyacının ve sıvı geçişlerine bağlı Komplikasyonların azaldığını bildiren çalışmalar vardır, benzer durum c vit için de söz konusur 20 kg altındaki hasta hipoglisemi riski, sıkı kan şekeri takibi ve dekstroz içeren sıvılar

28 Daha fazla sıvı gereksinimiEk travma varlığı İnhalasyon hasarı Gecikmiş ve yetersiz sıvı resüsitasyonu (dehidratasyon) Elektrik yanıkları

29 Sıvı takibi İdrar sondası İdrar çıkışı Hedef idrar yoğunluğu: 1015Süt çocukları: 2 mL/kg/saat Daha büyük çocuklar ve erişkinler: 1 mL/kg/saat Hedef idrar yoğunluğu: 1015 Yakın sıvı takibi yapılacak hastalarda ve perine yanıklarında sonda şart Elektrik yanığında ve inhalasyon yanığında hedef idrar volümü 2 kat fazla

30 Acil serviste müdahale -II-Yanık pansumanı yapıldığında ağrı ↓ Kimyasal yanıklarda vücut sıcaklığındaki su ile yıkama (duş usulü), hipotermiye dikkat! Orta/büyük yanıklarda ve eşlik eden hastalıklarda kan ve idrar örnekleri (kan grubu, Rh tayini, kan elektrolitleri, glukoz, Hb, Hct, beyaz küre sayımı, kan pH’sı…) Elektrik yanıklarında EKG >%30 yanıklarda ve bilinç kapalı hastada nazogastrik sonda Ekstremite, toraks ve abdomendeki yanıklarda ödem ve eskara yönelik fasyatomi ve eskaratomiler Tetanoz profilaksisi Gastroplaji ve ileusa karşı

31 Eskaratomi, fasyatomi

32 Ağrı tedavisi Çeşme suyu (20-25o C), hipotermi oluşumuna dikkat!!!i.v. → i.m → s.k. opioid Morfin İlaç Doz Etki süresi Tramadol (12 yaş ve üstü) 1mg/kg saat Ketamin mg/kg dakika Morfin mg/kg saat Fentanil 1 μgr/kg dakika Meperidin mg/kg saat Ayaktan hastada: Parasetamol mg/kg, ibuprofen 20 mg/kg/gün, 3-4 doz/gün Erken dönemde strese bağlı anksiyetenin giderilmesi için intravenöz opioidler verilir. Lokal vazokonstruksiyon nedeni ile ilk tercih edilecek yol intravenöz yoldur, mümkün değilse sırasıyla intramusküler ve subkutan yollar kullanılabilir. Ağrı dayanılabilir seviyeye gelene değin artan dozlarda morfin uygulaması en çok tercih edilen yöntemdir. Opioidler solunum sistemi yaralanması olanlarda monitorizasyon altında ve/veya mekanik ventilasyon altında kullanılabilir. İlaçlar, yeterli analjezi dozuna çıkılırken solunumsal/hemodinamik yan etkilerin minimal olması için dikkatli titre edilmeli ve yavaş infüzyonla verilmelidir. Tramadol veya ketamin, tam kat yanıklarda eskaratomi gibi çeşitli cerrahi girişimlerde kullanılabilir. Eskarotomi/fasiyotomi işleminin yanık ünite/merkezlerinde uygulanması idealdir. cerrahi gerektiren işlemlerin genel anestezi altında ve yanık ünite/merkezlerde yapılması daha uygundur.

33 Lokal yara bakımı Yatarak takip edilecek hasta /ayaktan hastaYatarak tedavi Debridmanlar, eskarektomiler, greft/flep ile onarımlar, allogreftler, ksenogreftler, deri eşdeğerleri, keratinosit kültürleri…. Ayaktan hasta Herhangi bir yaradan farklı değil!!! Amaç enfeksiyonu önlemek, epitelizasyonu sağlamak Nemli yara ortamı

34 İkinci derece yanık pansumanıYaranın yıkanması (serum fizyolojik ve nötral pH’lı sabun) Parafin emdirilmiş yapışmaz tabaka veya yağlı merhemler (%0.2 nitrofurazon) → oluşan epitelin korunması, ağrının önlenmesi Nemli spanç, poliüretan film tabaka Büllerin yönetimi (?) Antibiyotikli kremler (?) Gümüş sülfodiyazin, mupirosin, basitrasin

35 Hastaneye yatış endikasyonları<10 yaş, TYA >%10; >10 yaş, TYA >%20 > %5 3. derece yanıklar Yüz, el, ayak, perine, genital bölge, major eklem üzeri İnhalasyon yanıkları Elektrik yanıkları Kimyasal yanıklar Eşlik eden major travma ve komorbidite Sosyal, emosyonel durumun rehabilitasyon gerekliliği İstismar ve ihmalden şüphelenilmesi Yatış gerektiren yanıklar hastaneye başvuruların ancak %5’i

36 Teşekkürler…