1 DOKĄD ZMIERZA INTERNA ? Leszek Pączek 9 czerwca 2016 Ministerstwo Zdrowia Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Warszawski Uniwersytet Medyczny 2

3 Life expectancy at birth > total population (most recent ) by country 1) MONACO 89,7 5) JAPAN 82,2 13) FRANCE 81,2 49) USA 78,3 58) CUBA 77,7 66) CZECH REPUBLIC 77,2 78) URUGWAY 76,21 79) PARAGWAY 76,19 80) BRUNEI 76,17 81) POLAND 76,05 82) DOMINICANA 75,98 83) MAROCO 75,9 www.nationalmaster.com 3 Warszawski Uniwersytet Medyczny

4 4 Przyczyny zgonów (1990-1999) Lp Przyczyna zgonuM (%)K (%) 1Zawał serca29,930,7 2Nowotwór24,321,7 3Udar mózgu5,58,5 4Wypadki5,42,8 5POChP5,35,1 6Cukrzyca2,73,1 7Grypa2,43,0 8Samobójstwo2,00,5 9Marskość wątroby1,50,8 10 Choroby nerek 1,41,5 11Choroba Alzheimera1,12,6 National Vital Statistics Report, 2001,49

5 Fig 1 Most common causes of death in the United States, 20132. Martin A Makary, and Michael Daniel BMJ 2016;353:bmj.i2139 ©2016 by British Medical Journal Publishing Group

6 Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

7 Inappropriate diagnostic testing (i.e. testing that is overused or misused) is estimated to cost approximately $210 billion per year (30% of annual health care costs) PriceWaterhouse (www.pwc.com) Source: IOM. The Healthcare Imperative, 2010 “Waste"

8 Cost of Health Care Source: CMS, Office of the Actuary, National Health Statistics Group

9 Choroby sercowo-naczyniowe – koszty w mld zł, ceny stałe według poziomu z 2011 r. Źródło: opracowanie własne KPMG w Polsce; (s) - szacunek, (p) - prognoza 9

10 Acad Med. 2014 Mar;89(3):517-23 Patient outcomes in teaching versus nonteaching general internal medicine services: a systematic review and meta- analysis. Au AG, Padwal RS, Majumdar SR, McAlister FA RESULTS: The 15 included studies (1 randomized controlled trial, 14 observational) included 108,570 patients admitted to U.S. hospitals during 1987-2011. Inpatient mortality did not differ between teaching and nonteaching services (13 studies, 108,015 patients; 2.5% versus 2.8%; OR, 1.07; 95% CI, 0.87-1.32; I = 82%); results were consistent in risk-adjusted studies (adjusted OR, 0.91; 95% CI, 0.76-1.08) and higher-quality studies (OR, 0.94; 95% CI, 0.73-1.21). There were no differences in 30-day readmission rates (11 studies, 106,021 patients; 15.1% versus 13.1%; OR, 1.05; 95% CI, 0.93-1.18). Patients on teaching services appeared to have longer LOS (11 studies, 82,352 patients; unadjusted mean difference, 0.40 days; 95% CI, 0.04-0.77 days), but there was substantial heterogeneity (I = 95%). Differences disappeared in risk-adjusted studies (mean difference: -0.09 days; 95% CI, -0.24 to 0.06 days) and in higher-quality studies (mean difference: -0.05 days; 95% CI, -0.37 to 0.28 days). 10

11 Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

12 * NFZ 62 mld PLN, lekarze 139 731, dentyści 39 191, pielęgniarki 278 486, położne 34 387 ** www.natinalmaster.com 2013 r.Przykład mierników Lekarze 1000 Pielęgniarki* 1000 2033 Cuba5,917,44 Rosja4,258,05 Białoruś4,5511,67 Polska*625$2,74,9? Niemcy2697$3,49,72 Francja2288$3,47,24 UK1675$2,212,12 USA4277$2,39,37 12 Warszawski Uniwersytet Medyczny NakładyLekarzePielęgniarki PL/D23%79%50% PL/Cuba?45%65%

13 Limity przyjęć na studia stacjonarne – kierunek lekarski Rok akademickiLiczba miejsc 1987/1988440 1988/1989440 1989/1990440 1990/1991400 1991/1992320 1992/1993250 1993/1994240 1994/1995240 1995/1996240 1996/1997240 1997/1998240 1998/1999240 1999/2000240 2000/2001240

14 XIX wiek Lekarz rodzinny (GP, NP…..) Pediatra interna /chirurgia połoznik XX wiek ……………………………… onkologia ……………………………… neurologia/psychiatria ……………………………… internista-kardiolog, nefrolog,gastrolog,pneumonolog… ……………………………… laryngologia, urologia XXI wiek kardiolog kardiolog interwencyjny hypertensjolog angiolog NIE ROZWIĄZANE PROBLEMY 1)Jak chory ma wybrać lekarza i jak do niego dotrzeć? 2)Co robić, gdy chory ma 2/3/4 choroby? 3)Problemy socjalne, ekonomiczne… Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

20 20

21 senior > 65 lat 30% wymaga aktywnej opieki 40% może się leczyć u >2 specjalistów ( 3,4,5,6..) 21 Warszawski Uniwersytet Medyczny

22 22

23 Eur J Intern Med. 2003 Mar;14(2):131-133. Internal medicine in Spain. de Portugal J1, Conthe P. Patients who are seen by internists seldom have a single, well- defined nosological entity. More often they are elderly patients with marginal pluripathology who have associated chronic or terminal illness with their attendant social problems. Nowadays, the majority of patients with the most prevalent diseases fit this profile. Sometimes, in large hospitals, the Department of Internal Medicine has little opportunity to manage specific or defined entities without the 'competition' of other subspecialist colleagues. Until a consensus is reached on the types and severity of conditions that can be cared for by internal medicine and on the criteria that must be fulfilled to justify subspecialist care, this inefficient distribution of patients is bound to continue. Internal medicine does not need to be replaced by some newly designed body of specialists; rather, internists should be able to develop expert skills in some defined areas of internal medicine. The principal challenge facing Spanish internal medicine at the present time is retaining the confidence of both their medical colleagues and the public at large that the specialty's traditional, wide-based, multidisciplinary approach to care is still the best and most efficient way to look after the majority of patients in the hospital. Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

24

25 There is no official diploma in internal medicine Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

26

27

28

29 OECD 2011

30 Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny Wskaźnik wykorzystania dostępnych miejsc specjalizacyjnych w dziedzinie choroby wewnętrzne wynosi obecnie (kwiecień 2016) ok 32,5% Liczba lekarzy specjalizujących się w chorobach wewnętrznych oraz liczba miejsc specjalizacyjnych, stan na 14 kwietnia 2016 r. L.p. Województwo Łączna liczba miejsc szkoleniowych Liczba zajętych miejsc szkoleniowych (liczba lekarzy specjalizujących się) Liczba wolnych miejsc szkoleniowych 1 Dolnośląskie553188365 2 Kujawsko-Pomorskie33485249 3 Lubelskie461193268 4 Lubuskie1082682 5 Łódzkie627186441 6 Małopolskie675227448 7 Mazowieckie1227402825 8 Opolskie1173186 9 Podkarpackie28182199 10 Podlaskie261104157 11 Pomorskie439180259 12 Śląskie880264616 13 Świętokrzyskie18655131 14 Warmińsko-Mazurskie23164167 15 Wielkopolskie532177355 16 Zachodniopomorskie33086244 Ogółem724223504892 Dane CMKP dotyczące liczby lekarzy specjalizujących się w dziedzinie CHOROBY WEWNĘTRZNE w trybie dotychczasowym i modułowym oraz liczba miejsc specjalizacyjnych w poszczególnych województwach (dane na 14 kwietnia br.)

31 Physician Dissatisfaction in the U.S.

32 POLSKA : pacjent/płatnik/Ministerstwo/lekarz Pacjenci wybierają specjalistę a nie internistę Rezydentury z interny są zamieniane na rezydentury wg życzenia młodych lekarzy NFZ nie zwiększa kontraktów na choroby wewnętrzne 18% internistów nie jest zadowolonych ze swojej specjalności ( USA). Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

33

34 34 PARADOKS 2010 : Ludzie żyją coraz dłużej ( 3 m / 1 rok ) ale ogłaszne są epidemie groźnych chorób : Zawały serca ( CK-MB  troponiny ) Cukrzyca ( 140  126 ) POCHP ( FEV1/FVC < 70% ) ESRD ( eGFR ) L.Pączek, 2010

35 Bach JF, The New England Journal of Medicine, 2002 Vol 347, No 12, 911-920 35

36 Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek I Warszawski Uniwersytet Medyczny

37 37 Warszawski Uniwersytet Medyczny

38 7 C BCCNIDOSobjawy 4 C BCHIPPOCRATESŚrodowisko(!), objawy Akademia Aleksandryjskaobjawy 2 C ADGALENŚrodowisko, objawy, leczenie I p XVIVon Hohenhein (Paracelsus)Procesy zachodzące „ w człowieku” i „ w świecie” są takie same 1543 r.VESALIUSanatomia 1628 r.HARVEYukład krążenia 1798 r.TENNERszczepienie XIX w.PASTEUR, KOCHmikrobiologia 1945 r.Zdrowie Publiczne (WHO) 1954 r.Przeszczepianie narządów 1992 r.Terapia genetyczna 2000 r.Genom człowieka (HUGO) 2020 r.Proteom człowieka (HPP) 2050 r.??? 38