1 Biopsja nerki Wskazania, przeciwwskazania, kwalifikacja, nadzór, powikłania.Dolnośląska Szkoła Nefrologii 2010r. Sławomir Zmonarski, dr n. med., nefrolog, Katedra Nefrologii i Med. Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny Wrocław

2 Historia 1922 – Nowy Jork – biopsja metodą otwartą.1954 – w Chicago – „rutynowe” biopsje nerki 1972 – Golden i Pollack – pierwsze biopsje przez skórne pod kontrolą USG – metoda aspiracyjna; 1975 – Alfidi, pierwsze biopsje pod kontrolą TK.

3 Cel biopsji Postawienie diagnozy;Określenie aktywności zmian (poten cjalnie odwracalnych), Określenie zaawansowania zmian przewlekłych (nieodwracalnych), Wybór metody leczenia; Rokowanie co do odpowiedzi na leczenie. Czy dalsze leczenie jest uzasadnione? William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

4 Użyteczność biopsji (~ 60% wpływ na przebieg choroby)Nieistotna dla przebiegu choroby i leczenia (2,7%). Izolowana hematuria (z prawidłową funkcją nerek i RR) – w biopsji (mikr. opt.) stwierdza się: Stan prawidłowy; Nefropatię IgA; Zespół Alporta; Chorobę cienkich błon podstawnych. W diagnostyce różnicowej poza nerkowy krwiomocz. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

5 Użyteczność biopsji (~ 60% wpływ na przebieg choroby)Nieistotna dla przebiegu choroby i leczenia (2,7%). Izolowany białkomocz <1,0 g/24h (z prawidłową funkcją nerek i RR; bez hematurii, bez cech choroby ogólnoustrojowej) – w biopsji stwierdza się: Stan prawidłowy; Łagodne FSGS (nefroskleroza, reflux); Nefropatię IgA; Nefropatię błoniastą. Zwykle nie jest podejmowane leczenie immunosupresyjne. Wątpliwa istotność biopsji: izolowany białkomocz 1,0 – 2,0 g/24h (z prawidłową funkcją nerek i RR; bez hematurii, bez cech choroby ogólnoustrojowej) William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

6 Użyteczność biopsji (~ 60% wpływ na przebieg choroby)Istotność dla przebiegu choroby i leczenia niepewna. Izolowany białkomocz 1,0 – 2,0 g/24h (z prawidłową funkcją nerek i RR; bez hematurii, bez cech choroby ogólnoustrojowej. Zwykle nie jest podejmowane leczenie immunosupresyjne. Biopsja zyskuje na wartości rozpoznawczej przy progresji choroby. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

7 Użyteczność biopsji (~ 86% wpływ na przebieg choroby)Zespół nerczycowy: Biopsja nie jest wykonywana: cukrzyca, amyloidoza; dzieci < 6 roku życia (90% nefropatia zmian minimalnych). 80% rozpoznań biopsyjnych obejmuje: Nefropatia błoniasta; Nefropatia zmian minimalnych; FSGS. Nieoczekiwane rozpoznania: amyloidoza, nefropatia włókienkowa, nefropatia błoniasta w przebiegu tocznia, choroba Fabry’ego, niedobór LCAT. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

8 Użyteczność biopsji Zespół nefrytyczny ostry: Schorzenia ogólnoustrojowe – cel biopsji: Diagnostyka; Ukierunkowanie lub potwierdzenie skuteczności leczenia w schorzeniach o gwałtownym przebiegu: RPGN, Guzkowe zapalenie tętnic, Ziarniniak Wegenera, Nefropatia anty-GBM. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

9 Użyteczność biopsji Nefropatia SLE:Ostra niewydolność nerek + aktywny osad; Białkomocz nienerczycowy + łagodna hematuria; Zespół nerczycowy + brak aktywnego osadu. Rozpoznania: FSGS, rozlana nefropatia proliferacyjna, nefropatia błoniasta. Progresja choroby nerek - różnicowanie. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

10 Użyteczność biopsji Niewyjaśniona niewydolność nerekOstra – tylko dla różnicowania niejasnej przyczyny. Przewlekła – NIE – jeżeli badania wskazują na długotrwałość i przewlekłość procesu (możliwe powikłania krwotoczne). William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

11 Użyteczność biopsji Biopsja nerki przeszczepionejRóżnicowanie przyczyny ostrej dysfunkcji nerki (odrzucanie, ATN, toksyczność leków). Przewlekła choroba nerki przeszczepionej (różnicowanie nawrotu KZN lub KZN de novo z toksycznością leków). Biopsje protokolarne – wykrycie subklinicznego odrzucania nerki. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

12 Wskazania do biopsji nerki:Zespół nerczycowy; Ostry zespół nefrytyczny; Gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszkowe nerek (KZN); Bezobjawowy krwiomocz (białko mocz); Przewlekły zespół nefrytyczny. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

13 Przeciwwskazania do biopsji (przez skórnej, gruboigłowej)Mała (< 9 cm) hiperechogenna nerka. Jedyna nerka chorego. Wielo - torbielowatośc obu nerek lub obecność guza nerki. Trudna do skorygowania skaza krwotoczna. Intensywna antykoagulacja. Ciężkie nadciśnienie tętnicze niedostatecznie kontrolowane. Wodonercze. Aktywne zakażenie nerki lub otoczenia nerki, w tym skóry w okolicy miejsca biopsji. Nieprawidłowości anatomiczne mogące zwiększyć ryzyko powikłań. Niewspółpracujący pacjent. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

14 Przeciwwskazania do biopsjiNefropatie o znanej etiologii: Cukrzycowa; Ciężarnych; Rozpoznana skrobiawica; Choroba pourowicza; Zakrzepica żył nerkowych; Choroby nowotworowe zwł. złośliwe; Izolowany krwinkomocz – przed wyczerpaniem innych metod diagnostycznych. Przewlekła niewydolność nerek: małe nerki w USG, kreatynina > 3mg/dL. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

15 Techniki biopsyjne Biopsja grubo igłowa. Uzyskuje się materiał w kształcie wałeczka o średnicy (w zależności od grubości igły) mm i długości około 0,5-1 cm. Biopsja laparoskopowa. Biopsja otwarta operacyjna. Metoda z wyboru u dzieci, u dorosłych – rzadko. Biopsja cienkoigłowa. Wykorzystywana sporadycznie do diagnostyki guzów nerek, a także rzadko do diagnostyki patologii nerki przeszczepionej. Dostęp śródnaczyniowy – przez układ żylny (np. żyły szyjne). William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

16 Przygotowanie do biopsji nerki.Anamneza: Przebieg choroby. Schorzenia towarzyszące , w tym wątroby i śledziony. Cel biopsji. NLPZ (kw. acetylosalicylowy) karencja > 7 dni (absolutne minimum > 24h); leki p. płytkowe – clopidogrel , tiklopidyna > 10 dni, Heparyna – karencja 6→24h : klasyczna >> 6h; LMWH >> 8h Warfaryna, acenokumarol karencja > 7 dni. U chorych z absolutnym wymogiem antykoagulacji przejście z lekow doustnych na LMWH na 5-7 dni przed biopsją. LMWH podawać do (-8 h) od planowanego zabiegu. Skaza krwotoczna (w tym immunologiczne trombocytopenie), William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; mar; 24(1):45-68

17 Przygotowanie do biopsji nerki.Oddelegowanie i przeszkolenie pielęgniarki do przygotowania, obsługi biopsji i opieki nad chorym. Rozmowa + informacje o ograniczeniach aktywności po biopsji. Badanie przedmiotowe z oceną stanu miejscowego skóry. Badania laboratoryjne: Morfologia krwi i ew. korekcja niedokrwistości; INR, aPTT, czas krwawienia*, ew. testy funkcji płytek. Rozszerzone badanie biochemiczne surowicy; William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; mar; 24(1):45-68

18 Przygotowanie do biopsji nerki.Korekcja zaburzeń: Cel uzyskanie INR < 1,5 (ew. z pomocą witaminy K). osocze świeże, mrożone (10-30 mL/kg m.c.; zależy od INR: z wyjściowego INR 6 do INR 1,3 potrzeba 4,5 L ); koncentrat płytek (1 U / 10 kg m.c.); ME. USG jamy brzusznej: liczba, wielkość, anomalie nerek, przeszkody podnerkowe. Mierz 2 x; nakłuj 1 x. Ew. Doppler – dla lokalizacji tętnic. Rozważenie biopsji chirurgicznej lub dDAVP 0,3 mg/kg. Wybór metody obrazowania (USG, TK, kontrast) – koszt / efekt. Normalizacja ciśnienia tętniczego krwi. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; mar; 24(1):45-68

19 Przygotowanie do biopsji nerki.Adekwatne leczenie przeciwbólowe i ew. sedacja (np. <=50ug fentanyl, <=1 mg midazolam, należy zapewnić monitoring funkcji życiowych). Zapewnienie komfortu zabiegu dla pacjenta: psychika, warunki wykonania zabiegu, informacja. Dezynfekcja skóry – korzystniejsze stosowanie 2% roztworu chlorhexydyny w 70% alkoholu izopropylowym niż 10% povidone-iodine. Znieczulenie (Lidokaina 1% z 8,4% NaHCO3 9:1; mL) i jego technika. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne – możliwa transmisja zakażeń od i do pacjenta. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; mar; 24(1):45-68

20 Problem w przewlekłej antykoagulacjiNiezbędność biopsji dla prawidłowej diagnozy i leczenia. Możliwe konsekwencje złagodzenia lub zaprzestania antykoagulacji. Ryzyko krwawienia po biopsji. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

21 Problem w przewlekłej antykoagulacjiPo biopsji u chorych z bardzo dużym ryzykiem zakrzepicy preparaty heparyny mogą być wznowione po 12-24h (najczęściej powikłania krwotoczne są diagnozowane w czasie pierwszych 12-24h po biopsji). Doustna antykoagulacja zwykle jest wznawiana w 7 dobie. Zalecane jest kontrolowanie RR i utrzymywanie go poniżej 140/90 mmHg. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

22 Jedyna nerka własna Sytuacja uznawana za przeciwwskazanie do biopsji przez-skórnej. W niektórych ośrodkach wykonywana jest jako biopsja wysokiego ryzyka. Zalecana jest biopsja metodami chirurgicznymi. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

23 Technika i procedura zabiegu biopsji gruboigłowej nerkiŚwiadoma zgoda chorego. Dokładnie zebrany wywiad chorobowy uwzględniający ew. nadwrażliwość na anestetyki i środki dezynfekujące. Ew. zastosowanie łagodnych środków uspokajających. Dostęp naczyniowy do żyły obwodowej. Ułożenie chorego na wznak z poduszką zwinięta pod brzuchem (wyj. pacjenci bardzo otyli i ciężarne). Lokalizacja dolnego bieguna nerki w USG z zastosowaniem znacznika toru igły. Znieczulenie lokalne 1% lignokainą. Wprowadzenie przez prowadnik igły do nakłuć rdzeniowych (USG) w okolicę dolnego bieguna nerki i lokalne znieczulenie torebki. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

24 Technika i procedura zabiegu biopsji nerki – gruboigłowej.Wykonanie niewielkiego nacięcia skórnego. Wprowadzenie pod kontrolą USG przez prowadnik (przydatne przy głębokim położeniu nerki) igły biopsyjnej aby dotykała torebki dolnego bieguna nerki. Zwolnienie spustu „pistoletu” biopsyjnego i wydobycie igły. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Rutkowski B. Choroby Nerek r. Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; Mar; 24(1):45-68

25 Technika i procedura zabiegu biopsji nerki – gruboigłowej.Wskazane jest używanie możliwie wysokich częstotliwości głowicy USG. Alternatywa dla USG – TK wizualizacja nerki (znaczna otyłość, małe nerki). Przewaga automatycznych igieł nad manualnymi polega na większym bezpieczeństwie procedury. Kaliber igieł (14-18 G) ma mniejsze znaczenie ale sugerowane jest uzycie igieł: 14G - biopsja natywnych nerek; 16G – biopsja przeszczepionej nerki. Zalecane pobranie 2 próbek. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Rutkowski B. Choroby Nerek r. Winter T.C. Ultrasound guided niopsies in the abdomen and pelvis. Ultrasound Q. 2008; Mar; 24(1):45-68

26 Obserwacja po biopsji 0-12-24hUSG bezpośrednio po biopsji (dyskusyjna przydatność). Leżenie przy minimalnym zakresie ruchów minimum 6 godzin i pozostanie przez noc w łóżku. Regularne kontrole: RR (<140/90) i inne funkcje życiowe. Badanie ogólne moczu, morfologia – minimum 2x (w tym rano następnego dnia). Czas wzmożonego nadzoru zależy od powikłań i powinien wynosić  24h – % powikłań w zależności od czasu: 4h – 38%; 8h – 67%; 12h – 89% Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Whittier, WL, Korbet, SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol 2004; 15:142.

27 Uzyskanie informacji zależy od:Reprezentatywności uzyskanej próbki; Preparatyki laboratoryjnej (skrawki mrożone i parafinowe, blok eponowy); Zakresu diagnostyki – mikroskop świetlny; immunofluorescencja (IF), mikroskop elektronowy (ME); Kwalifikacji oceniającego preparat. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate®

28 Postępowanie z materiałem:Uzyskany materiał powinien być podzielony na 3 części: 1. do mikroskopii świetlnej - umieścić w 10% formalinie i następnie zatopiony w skrawkach parafinowych. 2. do IF: minimum 1 mm, w szalce Petriego na zwilżonej 0,9%naCl bibułce. W pracowni mrożenie w medium do -70C. Do mikroskopii elektronowej: >=1 mm; utrwalanie w 2,5% aldehydzie glutarowym w 0,1M buforze kokodylowym w 4C. William L Whittier, MD et all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® Rutkowski B. Choroby Nerek r.

29 Badanie w mikroskopie świetlnymMinimum 7 kłębuszków w preparacie; skrawki parafinowe grubości 4um. Ocena typu uszkodzenia kłębuszków nerkowych, cewek, śródmiąższu i naczyń – cechy niespecyficzne dla konkretnej jednostki chorobowej. Rozpoznanie stawiane jest w połączeniu z danymi klinicznymi: Rozpoznanie wstępne; Badanie moczu; Parametry funkcji nerek i ich zmienność; Obrzęki; Ciśnienie tętnicze; Anamneza; Badania wirusologiczne; Skuteczność dotychczasowego leczenia.

30 Podstawowe pojęcia stosowane przy opisie biopsjiZmiany ogniskowe - dotyczące mniej niż 50% kłębuszków.. Zmiany segmentalne - dotyczące niektórych segmentów kłębuszka (< niż 50% powierzchni pęczka naczyniowego). Rozlane - dotyczące > 50% kłębuszków. Globalne (uogólnione) - dotyczące większości segmentów kłębuszka (> niż 50% powierzchni pęczka naczyniowego). Twardnienie kłębuszków - przybytek macierzy pozakomórkowej przebiegający z zaburzeniem struktury kłębuszkowych naczyń włosowatych. Szkliwienie - obecność zdegenerowanego białka, w mikroskopie dającego obraz szklistej, homogennej, kwasochłonnej i PAS (+) masy. Rutkowski B. Choroby Nerek r.

31 Podstawowe pojęcia stosowane przy opisie biopsjiPółksiężyc komórkowy - proliferacja komórek nabłonka ściennego w kłębuszkach, które wypełniają światło torebki Bowmana. Półksiężyc włóknisty - niekorzystne „zejście" półksiężyca komórkowego. Wypustki srebrnochłonne - wypustki błony podstawnej kłębuszkowych naczyń włosowatych wnikające między kompleksy immunologiczne zlokalizowane w przestrzeni podnabłonkowej (typowe dla uszkodzenia błoniastego). Rozplem wewnątrzwłoś-niczkowy (wewnątrzkapilarny) - proliferacja komórek mezangium i(lub) śródbłonkowych, a także komórek zapalnych powodująca wypełnienie, a także poszerzenie światła naczyń włosowatych.

32 Podstawowe pojęcia stosowane przy opisie biopsjiPodnabłonkowa lokalizacja - rejon między błoną podstawną naczyń włosowatych a komórkami nabłonka trzewnego (podocytami). Podśródbłonkowa lokalizacja - rejon między błoną podstawną naczyń włosowatych a komórkami śródbłonka. Podwójne okonturowanie - zdwojenie okonturowania widoczne w barwieniach PAS i w srebrzeniu, wiąże się z obecnością złogów i(lub) interpozycją komórkową do rejonu podśródbłonkowego lub zdwojeniem błony podstawnej. Aktywność procesu - nasilenie rozplemu komórkowego, intensywność nacieku zapalnego, obecność półksiężyców komórkowych, martwicy. Rutkowski B. Choroby Nerek r.

33 Podstawowe pojęcia stosowane przy opisie biopsjiZaawansowanie zmian przewlekłych - określa się na podstawie rozległości włóknienia zrębu i zaniku cewek, stopnia włóknienia ewentualnych półksiężyców, stopnia redukcji światła twardniejących tętnic i szkliwiejących arterioli, a więc zmian nieodwracalnych. Rutkowski B. Choroby Nerek r.

34 Immunofluorescencja:Wykorzystuje skrawki mrożone lub zatapiane w parafinie. IF: IgG, IgM, IgA, C3, C1q, albuminy, fibryna, łańcuchy kappa i lambda immunoglobulin, fibrynogen. Istotna jest lokalizacja i gęstość rozmieszczenia złogów. Ważna jest identyfikacja łańcuchów immuoglobulin i ich wzajemne proporcje (wyjątek nefropatia IgA – wyłączna obecność łańcuchów lambda).

35 Inne sposoby diagnostykiSpecjalne badania: Amyloid A; depozyty podklas IgG (IgG1-4), łańcuchy kolagenu (alfa 3.4 i 5). ME: Submikr. KZN; FSGS; Bł-rozpl. KZN; Błoniaste KZN; Nefrop. cienkich błon; Zesp. Alporta; nefropatia HIV; Włókienkowa nefrop., Amyloidoza; Poinfekcyjne KZN; i in.

36 Biopsja wysokiego ryzykaOstra niewydolność nerek; Przewlekła niewydolność nerek; Z jawnymi ale możliwymi do korekcji zaburzeniami w układzie krzepnięcia (SLE, różne postacie vasculitis); Pacjenci oddziałów intensywnej opieki medycznej; Chorzy z jedną nerką własną; Podwyższone ciśnienie rozkurczowe (> 91 mmHg); Patologiczna otyłość; Amyloidoza nerek. Rutkowski B. Choroby Nerek r.

37 Biopsja wysokiego ryzykaBiopsja przezskórna: Zabezpieczenie masy erytrocytarnej; Uzgodnienie dyżuru zespołu chiruricznego; Doświadczony lekarz wykonujący biopsję; Igła Tru-cut 18G; Jedno nakłucie nerki. Nadzór po biopsji jak w oddziale intensywnego nadzoru (m.in. automatyczny monitoring parametrów krążenia); Pacjent w pozycji leżącej >= 24h. Ocena USG Doppler stanu nerki po biopsji. Rutkowski B. Choroby Nerek r.

38 Powikłania – krwotoczne 12-24hKierunki krwawienia: Do ukł. zbiorczego; Podtorebkowo (tamponada, ból); Pozanerkowo (duże krwiaki). Minimalizacja ryzyka – właściwe przygotowanie

39 Powikłania – krwotoczne 12-24h~ 2% pacjentów ze stężeniem kreatyniny < 2 mg/dL ~ 12% pacjentów ze stężeniem kreatyniny > 2 mg/dL ~ 5% pacjentów z ciśnieniem skurczowym < 160 mmHg lub rozkurczowym < 100 mmHg; ~ 10% pacjentów z ciśnieniem skurczowym > 160 mmHg lub rozkurczowym > 100 mmHg; Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305.

40 Powikłania – krwotoczne 12-24h - odsetkowo~ 100 % przejściowy krwinkomocz mikroskopowy (<72h); % przejściowa krwinkomocz mikroskopowy + krwiak podtorebkowy lub okołonerkowy. 50% - spadek stężenia Hb o 10 g/L % przejściowy krwinkomocz makroskopowy. 1,8-6 % - krwawienie wymagające przetoczenia preparatów krwi. (USG lub TK) 1-2% - krwawienie powodujące spadek ciśnienia tętniczego. 0,1-0,4% - konieczne chirurgiczne zatamowanie krwawienia (nefrektomia ~ 0,3%). < 0,1% ryzyko zgonu (<1:2000). Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Zdrojewski Z. i wsp. Biopsja Nerki. Rutkowski B. (red). Choroby Nerek 2004r. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

41 Powikłania – inne - odsetkowo1,5-4% - Ból > 12h - przekłucie ściany kielicha lub miedniczki. Może powodować obturację moczowodu, rozciąganie torebki nerki, obturację pęcherza. Prewencja: Wybór miejsca wkłucia; Regulacja skoku igły biopsyjnej; Nawodnienie pacjenta przed i po biopsji i ew. forsowanie diurezy; Płukanie pęcherza; Interwencja radiologa (embolizacja) lub urologa. Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Zdrojewski Z. i wsp. Biopsja Nerki. Rutkowski B. (red). Choroby Nerek 2004r. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

42 Powikłania – inne - odsetkowo4-18% - przetoki tętniczo-żylne (samoistne zamknięcie 50% w t = 24h; 75% w t = 28 dni). Objawy przetrwałej przetoki: Nadciśnienie tętnicze; Bardzo nasilony krwinkomocz,; Niewydolność krążenia; Pogorszenie funkcji nerek lub nerki przeszczepionej. Leczenie: interwencja radiologa lub chirurga naczyniowego. Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Zdrojewski Z. i wsp. Biopsja Nerki. Rutkowski B. (red). Choroby Nerek 2004r.

43 Powikłania – inne - odsetkowoObecność pseudo tętniaka (5,6% biopsji nerki przeszczepionej, 4,6% biopsji nerki natywnej); < 1% Nadciśnienie tętnicze z powodu kompresji nerki przez krwiak. 0,2% - zakażenie tkanek otaczających nerkę. Niezamierzona biopsja innych narządów. Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Zdrojewski Z. i wsp. Biopsja Nerki. Rutkowski B. (red). Choroby Nerek 2004r.

44 Powikłania – inne 5/160 (3,1%) - istotne powikłania krwotoczne:3/160 – wymagało transfuzji ME; 1/160 wymagało lokalnej embolizacji z dostępu udowego; 1/160 – krwiomocz z powodu przetoki tętniczo-żylnej. 8/160 (5%) – przy pierwszym podejściu pobrano rdzeń nerki. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

45 Powikłania – inne - ból Biopsja nerki własnej: gł. okolica lędźwiowa, śródbrzusze; Biopsja nerki przeszczepionej: podbrzusze. Przyczyna: krwiak (lub krwawienie) do przestrzeni zaotrzewnowej lub ukm. USG w trybie pilnym i ew. cyklicznie powtarzane. Środki przeciwbólowe. Intensywny nadzór. Shidham, GB, Siddiqi, N, Beres, JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology (Carlton) 2005; 10:305. Zdrojewski Z. i wsp. Biopsja Nerki. Rutkowski B. (red). Choroby Nerek 2004r.

46 Inne techniki biopsyjne – otwarta biopsjaWskazania: Metoda z wyboru u dzieci. Skaza krwotoczna trudna do skorygowania; Pojedyncza nerka; Niepowodzenie biopsji przezskórnej. Chory mechanicznie wentylowany (respirator). % poważnych powikłań krwotocznych jest niski. Inne problemy: gorączka, podbiegnięcia, ileus, dłuższa hospitalizacja i wyższy koszt, blizna po zabiegu. Chodak, GW, Gill, WB, Wald, V, Spargo, B. Diagnosis of renal parenchymal disease by a modified open kidney biopsy technique. Kidney Int 1983; 24:804. Up-to-Date in Nephrlogy 2008r

47 Inne techniki biopsyjne – otwarta biopsjaPobranie materiału najlepiej wykonać pistoletem półautomatycznym z igłą Tru-cut. Należy unikać klinowego wycięcia fragmentu nerki. U znacznie otyłych chorych zwiększone ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej Chodak, GW, Gill, WB, Wald, V, Spargo, B. Diagnosis of renal parenchymal disease by a modified open kidney biopsy technique. Kidney Int 1983; 24:804. William L Whittier, MD. Et. all. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate® in Nephrlogy 2008r

48 Inne techniki biopsyjne - met. laparoskopowa:Wskazania: Chory nie wyrażający zgody na przez skórną biopsję. Jako wariant otwartej biopsji chirurgicznej. Dostęp poza – lub przez otrzewnowy (trudność u otyłych). Wykonywane w znieczuleniu ogólnym (lub epiduralnym), po zacewnikowaniu pęcherza i ułożeniu bocznym (prawym lub pół lewym. Może być rozważana jako procedura 1 dniowa. Gimenez, LF, Micali, S, Chen, RN, et al. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int 1998; 54:525. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

49 Inne techniki biopsyjne - met. laparoskopowa:Dostęp przez minilaparotomię (2cm) w linii środkowo-obojczykowej (port A) oraz dodatkowo 5 mm trocary w punktach B i C. Praktykowane jest wprowadzenie gazu (CO2) do jamy otrzewnowej (+12 mmHg). Po chwilowym zatrzymaniu oddechu i ufiksowaniu bocznym nerki wykonuje się nakłucie półautomatycznym pistoletem z igłą 16G w punkcie D. Tor nakłucia zależny od anatomii nerki. Pobiera się 2 próbki bez nakłucia tylnej torebki. Hemostaza lokalna – 5-20 min ucisk gazikiem miejsca ukłucia nerki. Pozostawia się dren w punkcie C. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

50 Inne techniki biopsyjne - met. laparoskopowa:Średni czas zabiegu 83 min. Średnia utrata krwi –szacunkowo – 5,5 ml. Autorzy cytowanej pracy na 21 procedur nie odnotowali okołooperacyjnych powikłań. 1/21 chorych (4,7%) wymagał analgetyków > 24h. 1/21 chorych – przepuklina w miejscu portu A (chory po 3 wczesniejszych laparotomiach). Alternatywny sposób biopsji - pobranie tkanki szczypcami endoskopowymi z miejscową antykoagulacją argonem i płatkiem celulozy. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

51 Inne techniki biopsyjne – przez żylna (npInne techniki biopsyjne – przez żylna (np. przez żyły szyjne); 73 – 79% skuteczność Wykonywana w pracowni radiologii zabiegowej. Wymaga stosowania środków kontrastowych. Wskazania: Schorzenia nerek i wątroby lub bezwzględne wskazania do antykoagulacji . Skaza krwotoczna trudna do korekcji; Biopsja nerki i wątroby; Znaczna otyłość; Pojedyncza nerka. Planowane późniejsze leczenie HD z zastosowaniem cewnika. Dotyczy nerki prawej. Meyrier, A. Transjugular renal biopsy. Update on hepato-renal needlework. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1299.

52 Inne techniki biopsyjne – przez żyły szyjnePrzeciwwskazania: Zakrzepica żylna w odpowiednich obszarach; Nadwrażliwość na kontrast rtg; Brak doświadczenia operatora. Odsetek powikłań zbliżony do met. przezskórnej (teoretycznie mniejsze ryzyko krwawienia poza nerkowego i uszkodzenia torebki ~1% dużych krwiaków). Powikłania związane ze stosowaniem kontrastu. Ograniczenia: wysoki koszt, specjalistyczne wyposażenie, czasochłonność, personel. Meyrier, A. Transjugular renal biopsy. Update on hepato-renal needlework. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1299. Anas C.M. et all. Efficiency of laparoscopic –assisted renal biopsy . Clinical Nephrology 2008; 70,3:

53 Inne techniki biopsyjne – przez cewkę moczowąWykorzystywana do diagnostyki zmian rozrostowych. Meyrier, A. Transjugular renal biopsy. Update on hepato-renal needlework. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1299.

54 Algorytm posępowania