1 Dolor Articular y ArtritisProf Francisco J Blanco Consulta Externas ( Reumatologia) Hospital Universitario A Coruña Telefono

2 La estructura normal de una articulación

3 Estructura normal. Columna vertebralLigamento interespinoso Ligamento anterior -Describe Lumbar Puncture path Ligamento supraespinoso Ligamento posterior Ligamento amarillo

4 Epidemiologia Un 15-20% de la población en un momento determinado padecen alguna enfermedad reumatica Una de cada dos personas tendran alguna enfermedad reumatica a lo largo de su vida En la asistencia primaria el 15-20% de los pacientes acuden al medico por un padecimiento reumatico 20% de los pacientes que padecen cualquier enfermedad tambien sufren una enfermedad reumatica

5 Terminología Dolor mecánico: dolor que se produce con el uso de la articulación y que mejora con el reposo. Dolor inflamatorio: dolor que aparece en el reposo, se acompaña de rigidez matutina de larga duración y mejora parcialmente con el uso de la articulación.

6 Terminología Artritis: Inflamación sinovial La presencia de : CalorTumor Rubor Dolor Impotencia funcional.

7 Terminología Monoartritis: Artritis de una sola articulaciónOligoartritis: Artritis de menos de 4 articulaciones Poliartritis: Artritis de 4 o mas articulaciones Artritis aguda: Artritis de menos de 6 semanas de duración Artritis crónica: Artritis de mas de 6 semanas de duración

8 Terminología Artritis de pequeñas articulaciones: artritis de las articulaciones de los dedos de las manos y/pies Artritis de grandes articulaciones: artritis de tobillos, rodillas, codos y muñecas

9 Terminología Artritis periférica. Artritis axial

10 Terminología Simetría: Afectación de los mismos territorios articulares a ambos lados del cuerpos. Bilateralidad: Afectación de articulaciones de ambos lados del cuerpo

11 Terminología

12 Terminología Espondiloartritis: enfermedades inflamatorias articulares de predominio axial. Entesitis: Inflamacion de las inserciones de tendones, fascias o ligamentos

13 Entesitis

14 Articular vs. PeriarticularArticular Periarticular Dolor Difuso,profundo Dolor localizado Dolor/movim Activo+pasivo Dolor en algunos en todos planos planos Hinchazón Común Raro

15 ARTRITIS Monoartritis Oligoartritis Poliartritis AGUDAS CRONICAS 6 1(nº de articulaciones afectadas) Monoartritis Oligoartritis Poliartritis 1 4 ó más 2-3 AGUDAS Semanas CRONICAS 6

16 Es articular? Trauma/Fractura Fibromialgia Polimialgia ReumaticaNo Si No articular Trauma/Fractura Fibromialgia Polimialgia Reumatica Bursitis Tendinitis Es de > 6 semanas duracion? No Aguda si Artritis Artritis infecciosa Gota Pseudogota Presentacion de artritis crónica Otras Cronica Hay inflamación? 1. Rigidez matutina? 2. Aumento de partes blandas? 3. Sintomas sistemicos? Elevacion de reactantes de fase aguda?

17 Enfermedad articular cronicaHay inflamacion? No Si Enfermedad articular cronica no inflamatoria Artritis inflamatoria crónica IFD, 1ª CMC, cadera o rodilla? Cuantas articulaciones tiene afectas? No si 1-3 >3 Otra enfermedad? Artrosis Mono/oligoartritis cronica infection indolente Espondiloartropatia Poliartritis cronica

18 No Si Espondiloartropatia Si No LES Esclerosis sistemica PolimiositisPoliartritis crónica Simetrica? No Si Poliartritis cronica asimetrica Espondiloartropatia IFP, MCF or MTF? Si No Considerar: LES Esclerosis sistemica Polimiositis Artritis reumatoide

19 Monoartritis Aguda vs crónicaLiquido inflamatorio vs purulento vs hemorágico

20 Estudios en el liquido sinovialRecuento de leucocitos y formula leucocitaria Tincion de gram y cultivo del liquido sinovial Examen del liquido con microscopio de luz polarizada

21 Análisis del líquido sinovialNo Inflamatorio Inflamatorio Purulento Hemorrágico Leucocitos/ mm3 < 2000 >50000 variable Linfocitos % mayoritario < 20 < 10 PMN % ∼ 80 > 90 Gram y cultivo +/- Microcristal

22 Monoartritis con liquido sinovial inflamatorio o purulentoAguda Infección Microcristalina ( urato, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita, oxalato cálcico ) Crónica Enfermedades inflamatorias articulares idiopaticas ( espondiloartropatias) Tuberculosis

23 Monoartritis con liquido sinovial hemorrágicoTraumatismo Tuberculosis Tumor Diátesis hemorrágica

24 Poliartritis aguda Normalmente asociadas con infecciones virales:Parvovirus B19 EBV (Epstein Barr Virus) Rubeola Hepatitis B o C HIV Alfavirus Autolimitadas a 4-6 semanas

25 Poliartritis crónicasArtritis de mas de 6 semanas de duración que afecta a 4 o mas articulaciones

26 Las artritis crónicas: datos clínicos esencialesPrevalencia (sexo) Simetrica vs asimetrica Grandes vs pequeñas articulaciones Afectacion axial Entesitis Manifestaciones extraarticulares Ojos Piel Gastrointestinal

27 Artritis Reumatoide La poliartritis cronica mas frecuente.Predominio femenino a cualquier edad. Afecta a las pequeñas articulaciones como norma ( >90%) La afectación es simétrica. Afecta a la región cervical pero no la sacroiliaca La uveitis no ocurre. Ocurre escleritis.

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34 Manifestaciones musculoesqueléticas compartidasAfectacion sacroiliaca y espinal (axial) Artritis periferica, frecuentemente asimetrica y dactilitis (dedo en salchicha) Entesitis achilles Fascia plantar sindesmofitos Desflecamiento pelvico

35 Manifestaciones extra-articular compartidasInflamacion ocular (uveitis, conjuntivitis) Lesiones mucocutaneas Insuficiencia aortica o bloqueo cardiaco Afectacion intestinal, generalmente subclinica A veces afectacion pulmonar

36 La Espondilitis AnquilosantePredominio masculino en edad joven Afectación axial ( sacroiliacas 100%) Afectación grandes articulaciones, a veces ( 20% ), que es asimetrica Entesitis Presencia de uveitis aguda a veces

37 La Espondilitis Anquilosante

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39 Artritis psoriasica Sin predominio de sexo, ni edadAfectación de pequeñas y grandes articulaciones con frecuencia Afectación simétrica rara Afectación axial a veces Entesitis Ausencia de uveitis

40 Artritis psoriasica

41 Artritis psoriasica

42 Artritis psoriasica

43 Espondilitis AnquilosanteArtritis psoriasica

44 Artritis reactiva (Enfermedad de Reiter)Sin predominio de sexo, ni edad Afectación de grandes y pequeñas articulaciones con frecuencia Afectación asimétrica Afectación axial a veces Entesitis Presencia de uveitis

45 Enfermedad de Reiter Queratodermia blenorragica Balanitis circinada

46 La analítica en las artritis crónicasElevación de los reactantes de fase aguda Proteína C reactiva Velocidad de sedimentación Presencia en el suero de factor reumatoide ( anticuerpo contra la Fc de la IgG ), en algunas artritis crónicas Anemia de enfermedad crónica

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48 Cambios radiográficos en la artritis reumatoideRheumatoid arthritis: hand, progressive metacarpophalangeal erosion (radiographs) Progressive changes can be seen in this metacarpophalangeal joint, beginning with (A) soft-tissue swelling, but with intact underlying cortex and no erosions. This is followed by (B) thinning of the radial side of the cortex with minimal disturbance of underlying trabeculae and minimal joint space narrowing. A marginal erosion (C) appears on the radial aspect of the metacarpal head. There is loss of bone substance and joint space narrowing. #

49 La radiogafia de una espondiloartropatiaFig Non-marginal 'chunky' syndesmophytes.

50 Inmunopatologia de las IMDsEosinofilo CD3 Asma Alergia Neutrofilo IL-13 IL-5 IL-4 IgE TNF-a IL-8 TH2 B Cebadas/Basofilo APC CD3 Macrofago TP CD3 Neutrofilo AR, EsP… DM Tipo I LES CU E. Crohn EM Psoriasis EPOC Uveitis Sarcoidosis Artrosis Rechazo injerto TREG TH17 TNF-a Ig B CD3 IL-18 TC MCP-1 IL-1 TH1 IL-6 Monocito IL-12 IL-23 IL-21 Neutrofilo Imbalance en la polarizacion Respuesta anomala B Factores genéticos Inflamación local Daño tisular