1 Dolor oncológico Gerardo García

2 Datos del dolor oncológico30% en el momento del diagnóstico 70-80% en la fase terminal

3 Datos del dolor oncológicomuertes por cáncer 50% con dolor ¿ Por qué? Arsenal terapéutico + medidas físicas y psicosociales = Control del dolor oncológico en el 80-90% de los casos

4 Infratratamiento del dolor oncológicoBurocracia Falta de formación Falta de sensibilización Mitos Comercio Negligencia ?

5 Consumo de morfina en EspañaKg Kg Kg Kg Kg Kg Reino Unido 2.500 Kg

6 Definición de dolor “El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo”. (IASP).

7 Dolor total C. Saunders Multidimensional necesidades físicasnecesidades psicológicas necesidades socioculturales

8 Valoración y evaluación del dolorHistoria clínica Localización, intensidad, duración, repercusión, motivo, tto previo. Exploración física Valoración psicosocial Situación actual de enfermedad VAS Intensidad – Alivio del dolor.

9 Valoración del dolor Identificar la causa del dolorIdentificar el tipo de dolor Titular necesidades analgésicas ¡ Siempre con morfina !

10 Valoración del dolor Identificar la causaAfectación tumoral directa 78% Secundario al tratamiento antitumoral 20% No relacionado 3-10% PARA MÁS INFORMACIÓN... El 80% presentan dos o más síndromes dolorosos, y en un 30% pueden coexistir hasta cuatro tipos diferentes.

11 Valoración del dolor Identificar el tipo de dolor NociceptivoSomático Visceral Neuropático o por desaferenciación ¡¡ Ojo !! Dolor mixto

12 Valoración del dolor Dolor episódico (63-87%)Dolor incidental (50-70%) Dolor irruptivo (21-50%) Dolor final de dosis

13 Estrategia terapéuticaTratamiento específico Tratamiento sintomático Tratamiento complementario

14 Estrategia terapéuticaTratamiento específico Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Cirugía paliativa Metástasis óseas Infiltración nerviosa Compresión nerviosa Obstrucción Sangrado Masas ulceradas

15 Tratamiento farmacológicoAnalgésicos menores y AINES Analgésicos opioides Fármacos adyuvantes

16 Recomendaciones básicasIndividualizar el régimen terapéutico. Simplificar el tratamiento y la posología. Identificar y tratar la causa. Seguir escalera analgésica de la OMS. Combinar fármacos. Nunca mezclar opioides. Administración fija y regular. No a demanda. Dejar instrucciones para dosis de rescate. Prevenir efectos secundarios. No usar nunca placebos. ¡¡ Revisar, revisar, revisar !!

17 Escalera analgésica de la OMSMorfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina Vía oral Reloj en mano Opioide potente + No opioide + Coadyuvante Tramadol Dihidrocodeina Codeina Opioide débil + No opioide + Coadyuvante AINES Analgésicos menores No opioide + Coadyuvante

18 Morfina DOSIS INICIAL Morfina oral cada 4 horasmg/4 horas Si sedación reducir el 50% Si persiste dolor aumentar el 50% DOSIS INICIAL Morfina retardada cada 12 horas Titulación analgésica

19 Morfina INTERVALO DOSIS Solución oral cada 4 horasMofina parenteral cada 4 horas Solución oral cada 4 horas Comprimidos de liberación normal cada 4 horas Comprimidos de liberación retardada cada 12 horas (No masticar, ni machacar) INTERVALO DOSIS

20 Morfina ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea la sexta parte de la dosis total que recibe en 24 horas. ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea equivalente a la que se administraría cada 4 horas. DOSIS RESCATE Ejemplo: 60 mg cada 12 horas = 120 mg cada 24 horas a) 120 / 6 = 20 mg b) 120 / 24 h. = 20 / 4 h. DOSIS DE RESCATE: 20 mg ORAL

21 Morfina Si más de 2 dosis de rescate al día INCREMENTO DOSISAumentar la dosis total diaria de morfina en un % de la que recibía previamente INCREMENTO DOSIS

22 Morfina EQUIVALENCIASMorfina retardada / normal 1 : mg/12 h.=10mg/4h Morfina oral / rectal 1 : 1 30 mg = 30 mg Morfina oral / subcutánea 2 : 1 30 mg = 15 mg Morfina oral / intravenosa 3 : 1 30 mg = 10 mg Morfina oral / epidural : 1 30 mg = 3 mg EQUIVALENCIAS

23 Iniciales Morfina E.S. Somnolencia Inestabilidad ConfusiónNáuseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad Confusión E.S.

24 Tardíos Morfina E.S. Somnolencia Estreñimiento DiaforesisNáuseas y vómitos Somnolencia Estreñimiento Diaforesis Sequedad de boca E.S.

25 Raros Ocasionales Morfina Intolerancia a la morfina E.S. ConvulsionesMioclónias Intolerancia a la morfina E.S. Raros Hiperalgesia Convulsiones Edema pulmonar no cardiogénico Depresión respiratoria ????

26 ) Pacientes sin tto opioide previo:Fentanilo ) Pacientes sin tto opioide previo: - Titular las necesidades de analgesia con morfina de liberación normal. - Convertir en fentanilo: % Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?

27 ) Pacientes con tto opioide previo:Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: - Calcular la dosis total diaria de morfina. - Convertir en fentanilo: % Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?

28 ) Pacientes con tto opioide previo:Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: ) Morfina de liberación normal / 4 h.: Continuar con morfina durante 12 h. más tras la aplicación del parche. ) Morfina de liberación retardada / 12 h.: Hacer la última toma de morfina coincidiendo con la aplicación del parche de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ CUANDO ?

29 Fentanilo DOSIS RESCATE Cálculo igual que para la morfina,haciendo previamente la conversión analgésica de fentanilo a morfina. La dosis de rescate para el dolor irruptivo con fentanilo sublingual, transmucoso o intranasal, es independiente de la dosis total. Hay que titularla. DOSIS RESCATE ¡¡ DISCUTIDO !!

30 Excepcionalmente cada 48 horas.Fentanilo Cada 72 horas Excepcionalmente cada 48 horas. INTERVALO DOSIS

31 Fentanilo APLICACIÓN No aplicar directamente calor ni frioPegar en zona no pilosa, limpia y seca No aplicar directamente calor ni frio Rotar las zonas de aplicación Nunca cortar el parche La sudación excesiva limita la absorción Para desechar, doblar por la mitad y utilizar bolsa original. APLICACIÓN

32 Equianalgesia entre opioidesMORFINA TRAMADOL : 1 CODEINA : 1 OXICODONA 1 : 1,5-2 HIDROMORFONA 1 : 5 METADONA 1 : 1…10 …20 BUPRENORFINA 1 : 60-70 FENTANILO 1 :

33 Tiempos de inicio y duración del efecto de los opioidesOpioide – vía Inicio Efecto máximo Duración minutos minutos horas Morfina oral retardada Morfina oral normal Morfina subcutánea Morfina endovenosa Oxicodona retardada Oxicodona normal Fentanilo transmucosa oral ,5-5 Fentanilo transdérmico Buprenorfina transdérmica Metadona oral Metadona subcutánea Metadona endovenosa Guía de Atención al Paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFYC

34 Adyuvantes Antidepresivos: AmitriptilinaAnticonvulsivos: Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Corticoides: Dexametasona Otros: Bifosfonatos Ketamina

35 Recomendaciones Observar, evaluar y valorar correctamente.Creer al enfermo. Observar, evaluar y valorar correctamente. Negociar y definir estrategia terapéutica. Tratar de anticiparse y prevenir el dolor. Responsabilizar, educar e informar. Ofrecer accesibilidad y disponibilidad. Llevar documentación al día. Actuar en equipo. Revisar, revisar, revisar.

36 Errores frecuentes Retraso de analgesia hasta aparición dolor.Evaluación incorrecta o ausente. Retraso de analgesia hasta aparición dolor. Retraso morfina hasta el final. Ocultar información. Revisión infrecuente. Escasos conocimientos del arsenal. Siempre estamos ausentes o muy ocupados.

37 Resumiendo VALORACIÓN CORRECTA DEL DOLOR Causa Tipo Características...y teniendo en cuenta la situación actual de enfermedad: 2. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Tratamiento específico Tratamiento farmacológico: Titular con morfina Pautar dosis de rescate ¡¡¡ Revisar, revisar, revisar !!!