1 Dolor Psíquico y antidepresivosXXIII Curso Intensivo-Interactivo de Actualización en Psicofarmacología Clínica Dolor Psíquico y antidepresivos Dra. Liliana Fernández
2 Paciente D PREGUNTA DE OPINIÓNCual de las siguientes opciones caracterizan su practica clínica: a- Nunca medico un duelo. b- Medicar un duelo dificulta su elaboración. c- Medicar un duelo facilita su elaboración. d- Solo medico un duelo cuando la intensidad del dolor y la prolongación en el tiempo implican un importante dolor psíquico.
3 DUELO- CULTURA -RELIGIÓNLa Ley de Moisés La Ley de Moisés permitía que los judíos expresaran dolor en algunas de las mismas formas en que lo hacían las naciones paganas alrededor de ellos. Por ejemplo, ellos podían llorar, gemir y vestir ropas de luto. Sin embargo, se les prohibió cortarse el cuerpo, lo cual era común en Medio Oriente. ¿Por qué? Las cicatrices de las pérdidas no deben ser visibles para toda la vida. Él quiere que hagamos duelo pero que continuemos con nuestro servicio ante Él y otros.
4 IMPORTANCIA DE LOS RITUALES EN LA ELABORACIÓN DEL DUELOLos rituales de duelo ayudan a realizar el duelo, con una estructura socialmente aceptada en la cual se puede p –incluso se debe dirigir temporalmente toda la atención hacia el difunto, para poder declararlo muerto y aceptar las consecuencias. Los rituales de duelo tienen una duración limitada y definen las fases de restablecimiento (Goner, 1965: Bowlby, 1980). Ej: rituales judíos, el año de luto se divide en cuatro partes: tres días de pésame, siete días de luto, treinta días de reajuste gradual y once meses de recuerdo y restablecimiento, durante los cuales la persona afectada emerge gradualmente de su aislamiento, retomando poco a poco sus responsabilidades personales y sociales hasta ocupar de nuevo su lugar en la comunidad (Lamm, 1969; Pollock, 1972 y Bowlby, 1983).
5 DSM5: Duelo- Episodio DepresivoDSM5 MODIFICACIONES SOBRE DUELO DSM5: Duelo- Episodio Depresivo Pagina: Exclusión …El duelo puede producir un gran sufrimiento pero no implica un Episodio Depresivo. Cuando ambas cosas ocurren juntas los síntomas depresivos y las alteraciones del funcionamiento son más severas, las personas con duelo y Episodio Depresivo suelen tener otros factores de vulnerabilidad para Depresión.. La recuperación se favorece con tratamiento antidepresivo. Pag 155. ...La respuesta a una pérdida significativa, ruina económica, pérdidas por desastres naturales, una enfermedad grave o la discapacidad, pueden compartir gran parte del criterio A para EDM, sentimientos de tristeza extrema, rumiaciones relacionada con la pérdida , pérdida del apetito, disminución de peso, insomnio. Es necesario efectuar el ejercicio clínico de discriminación basándose en la historia individual y las normas culturales para la expresión de estrés en el contexto de la pérdida. Pag 161.
6 DSM5 Y DUELO Diagnóstico diferencial Ansiedad de Separación. Pág. 194.Trastorno de duelo complicado y persistente: Otros Trastornos relacionados con Estrés y Trauma. Pág. 289. Trastornos para estudiar. Pág. 789
7 Duelo complicado y persistenteDSM5 MODIFICACIONES SOBRE DUELO Duelo complicado y persistente Se diagnostica cuando persisten los síntomas, un año en el adulto y hasta 6 meses en los niños. Marcada dificultad en aceptar la pérdida. Imposibilidad de aceptar la muerte. Excesiva añoranza o recuerdos, en los niños temas juegos. Deseo de morir para estar con el muerto. Sentimientos de soledad y aislamiento. Sensación de que parte de su persona murió con el difunto. Dificultades para planear o proyectar el futuro Alteraciones en el funcionamiento social, ocupacional. Factor de especificación: con duelo traumático muerte por suicidio u homicidio, reiteración en la rememoración de injuria, de los últimos momentos y el padecimiento. 2.4% a 4.8%.
8 DDUELO PROLONGADO Y ZONA DEL PLACER Y RECOMPENSALos análisis revelaron que, que las participantes mostraron actividad neuronal relacionada con el dolor en respuesta a recuerdos de los fallecidos, sólo aquellos con DC mostraron actividad relacionada con la recompensa en el núcleo acumbens (NA). Este grupo NA se correlacionó positivamente con el anhelo de encuentro, pero no con el tiempo de pérdida, ni la edad de las participantes. El estudio apoya la hipótesis que el apego activa las vías de recompensa. Para aquellos con DP, el recuerdo de los fallecidos aún activa la zona de recompensa neural, lo que puede interferir con la adaptación a la pérdida. Neuroimage 2008 Aug 15;42(2): doi: /j.neuroimage May 10. Craving love? Enduring grief activates brain's reward center.
9 TEPT y DUELO PROLONGADOTrauma y pérdida
10 TEPT y DUELO PROLONGADOSíntomas de re-experimentación Síntomas evitativos Síntomas de embotamiento Síntomas de hiperactivación Síntomas de duelo
11 IMPORTANCIA DE LA “DOBLE CARGA EMOCIONAL”Experimentar un evento traumático y una pérdida simultáneamente a tiene un impacto especialmente perjudicial en la salud mental del sobreviviente de trauma, con alta probabilidad de pertenencia a la clase TEPT / DP. La “dosis” de exposición contribuye tanto al DP, como al TEPT. TEPT-DP 16% RS 43% TEPT 25% DP 16% Mujeres Exposición mayor y reiterada abuso y pérdida traumática. Hombres Mayores Exposición mayor y reiterada abuso y pérdida traumática. Amenaza pérdida de la cultura Dificultades de adaptación y reubicación. Tendencia a la Depresión. Diferencias entre Adaptación y resiliencia. Nickerson et al. BMC Psychiatry 2014, 14:106 Page 8 of 11
12 Tratamiento farmacológico del duelo complicadoTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE DUELO COMPLICADO Tratamiento farmacológico del duelo complicado
13 Tratamiento farmacológico del duelo complicadoTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE DUELO COMPLICADO Tratamiento farmacológico del duelo complicado XXXXX XXXXX XXXXX
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15 USO de ISRS en DUELO COMPLICADODUELO PROLONGADO DP-TEPT : 5HT Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina 10 a 40mg 40 a 60mg 150 a 200mg 40 a 60mg 150 a 200 Beneficio de la respuesta es diferente en relación al comienzo y al tiempo de tratamiento Fase aguda y de mantenimiento. Aumentan volúmen. del hipocampo. Disminuyen la hiperreactividad HPA a nivel NPV.
16 Paciente D CASO CLÍNICOPaciente de 40 años, divorciada, dos hijos, profesional, docente universitaria consulta por alteraciones cognitivas, fallas en la concentración, insomnio, disminución de peso , falta de energía , que atribuye a la migración de su hermana menor y su sobrino de un año a un país lejano en el último mes antes de la consulta. Tiene otro hermano menor varón con el cual no tiene muy buena relación , lo describe como irritable e impulsivo. Se define como la “centinela” que siempre se ocupó de unir lo que quedó de su familia de origen , su padre fue secuestrado y desaparecido, heredó de él, el gusto por el orden y la lectura que ahora se le imposibilita por su dificultad en la concentración y sensación de embotamiento. Su madre falleció cuando ella tenía 7 años, la recuerda como histriónica y estricta. La crió su abuela junto a sus hermanos.
17 Temperamento hipertímicoCASO CLÍNICO Paciente D ESCITALOPRAN 20 mg ALPRAZOLAN 0,5 mg ZOLPIDEM 5 mg * Motivo de Consulta Hipersensibilidad Dificultad en la concentración Agotamiento Llanto incoercible Irritabilidad Insomnio Dificultad en la concentración Llanto incoercible Irritabilidad Insomnio Poliartralgias Remisión Sintomática 3 meses 20 días Temperamento hipertímico ¿Antidepresivos?
18 Paciente D CASO CLÍNICO PreguntaSi tiene que medicar un duelo prolongado con síntomas de TEPT, usted elegiría: a- ATC b- ISRS c- Duales e- Todas son correctas
19 FARMACOLOGIA VINCULARPaciente D a- Fantasía de la paciente el “encuentro”, garantiza el bienestar y destituye el lugar del objeto medicación. b- Fantasía del administrador: la despedida anula el efecto del objeto medicación. Hay que reemplazar el ATD, subir la dosis ? c- Es una exelente oportunidad para ubicar en un lugar de utilidad pero no de idealización ni destitución a la medicación. d. Efectos del antidepresivo sobre el diagnóstico. ATD y TB?
20 Paciente D CONCLUSIONESEl factor de especificación tiene importancias predictivas de gravedad, riesgo, y necesidad de intervención farmacológica. Es necesario discriminar el “cluster” singular de síntomas para mejorar las posibilidades de eficacia en la indicación psicofarmacológica La remisión sintomática luego de la indicación farmacológica no implica resolución del duelo, sino disminución del padecimiento y posibilidad de trabajo terapéutico. Es una entidad diferente o resulta de la potenciación de estresores diferentes? Liliana Fernández
21 Cómo se resuelve socialmente el trauma?Las imágenes son del talentoso Ilustrador francés Benjamín Lacombe Sus obras, con un toque caricaturesco, inspiran fragilidad, elegancia y melancolía, siempre fantásticas de cuento de hadas cuyo imaginario nos recuerda otros soñadores contemporáneos como el propio Tim Burton. Lacombe ingresa en el 2001 en la prestigiosa École Nationale Supérieure des Arts Décoratifs de Paris (ENSAD) donde realiza su educación artística. Lo tuvimos este año en la Feria del Libro. MUCHAS GRACIAS
22 Ana Quiroga Psicóloga SocialDirectora de la Escuela de Psicología Social creada por E. Pichon- Rivière. Directora del Master de Psicología Social en las Prov. de Tucumán y Mendoza. Autora de numerosos libros y artículos.
23 Cómo se resuelve socialmente el trauma?