1 Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczychWaldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne Zacisk przelotowy Halkeya-Robertsa – zacisk na kaniuli dializacyjnej

2 Trochę historii… 1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon). 1969 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).

3 Wskazania do implantacji czasowego cewnika naczyniowego…Ostra niewydolność nerek. Hiperkaliemia. Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne. Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą. Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej. Zatrucie. Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza. Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej. Sepsa. Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.

4 Założenia… Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej. Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy. Ciągły - niskoprzepływowy. Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).

5 Cewnik do terapii krótkotrwałej…Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).

6 Cewnik do terapii długotrwałej…Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).

7 Założenia… Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od:Kształtu światła kaniuli. Lepkości krwi. Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.

8 Założenia recyrkulacja…Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej. Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%. Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe. Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.

9 Założenia recyrkulacja…Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%). Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%). Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji. Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).

10 Kształt światła kaniuli

11 Kształt światła kaniuliShaldon Mahurkar

12 Kształt światła kaniuliMAHURKAR SHALDON SHALDON DD

13 Założenia split catheters…

14 Założenia budowa i rodzaje kaniuli…Materiał: Poliuretan. Polietylen. Politetrafluoroetylen. Silikon.

15 Założenia budowa i rodzaje kaniuli…Właściwości: Termoplastyczne. Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance. Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy. Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej. Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy. Permanentny: Niestożkowy.

16 Założenia budowa i rodzaje kaniuli…Właściwości: Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna. Amfoterycyna. Teikoplanina. Wankomycyna. Chlorheksydyna. Związki srebra i sulfadiazyna.

17 Założenia… Polecane jest używanie cewników:O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm). Odpowiedniej długości. O małej recyrkulacji (<10%).

18 Założenia… Prawo Hagena-Poiseuille'a:ΦV – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, vs – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.

19 Założenia… Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym.Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy. Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.

20 Założenia… Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe.Przezskórna. Technika Seldingera. Pod kontrolą USG. Prawidłowe położenie cewnika.

21 Założenia… Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni):Głównie przyczyny mechaniczne. Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika. Zakrzepica naczynia centralnego. Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.

22 Założenia… Zakażenie : Edukacja chorego… .Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja… .

23 Zalecenia…

24 Rozpoczęcie terapii nerkozastępczej…U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D]. Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.

25 Wybór naczynia w AKI… Żyła szyjna wew. prawa. Żyła udowa.Żyła szyjna wew. lewa. Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).

26 Technika identyfikacji…Punkty anatomiczne. Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].

27 Technika identyfikacji…RIJV USGRIJA

28 Średnica cewnika/ długość cewnika…Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji. Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa: cm. Żyła szyjna wew. lewa: cm. Żyła udowa: cm.

29 Wybór naczynia w AKI…

30 Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew.Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej). Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).

31 Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew.Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Uwaga na zapalność oddechową!!! Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej

32 Wybór naczynia w AKI…IJV niebezpieczeństwaR - Przewód limfatyczny prawy L - Przewód piersiowy

33 Technika identyfikacji…Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view).

34 Technika identyfikacji…Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain

35 Wybór naczynia w AKI… IJV

36 Wybór naczynia w AKI… IJV

37 Wybór naczynia w AKI…FVŻyła udowa na wysokości więzadła pachwinowego nazywa się żyłą biodrową zewn.

38 Wybór naczynia w AKI… FVKoniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej

39 Wybór naczynia w AKI… FVUwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.

40 Wybór naczynia w AKI… FV`

41 Wybór naczynia w AKI… SVAubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.). Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) Tofield (1969 r.).

42 Wybór naczynia w AKI… SV

43 Wybór naczynia w AKI… SV

44 Wybór naczynia w AKI… SVUwaga: Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło). Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.

45 Potwierdzenie położenia kaniuli…Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew. Żyłę podobojczykową. Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.

46 Położenie kaniuli kontrola…Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)

47 Położenie kaniuli… Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.

48 Położenie kaniuli… (za i przeciw…) Końcówka kaniuli w przedsionkuNajwiększy przepływ krwi wokół końcówki cewnika. Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)

49 Położenie kaniuli…

50 Położenie kaniuli… Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)

51 Potwierdzenie położenia kaniuli…

52 Potwierdzenie położenia kaniuli…

53 Antybiotykoterapia profilaktyczna…Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych. Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre. Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:

54 Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowaRRT u dzieci Masa dziecka Średnica kaniuli Miejsce wprowadzenia Noworodek Dwa światła (7F) Tętnica, lub żyła udowa 3-6 kg Dwa, lub trzy światła (7F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa 6-30 kg Dwa światła (8F) >15 kg Dwa światła (9F) >30 kg Dwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:

55 Przyczyny usunięcia cewnika dializacyjnego…Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia). Powrót czynności nerek – 8%

56 Zapobieganie zakrzepicy cewnika…Korek: Heparynowy: 1 ml = 5000 j. Heparynowy: 1 ml – 1000 j. Cytrynianowy. Cytrynianowo-etanolowy. Cytrynian-wankomycyna. Heparyna z gentamycyną. Urokinaza.

57 Zakrzep w cewniku…co robić?Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.

58 Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…Staphylococcus aureus: 77%. Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%

59 Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…Zapobieganie: Jałowa implantacja. Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku. Dbałość zasady podłączenia. Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa), a używanie cytrynianu sodu(30%). Korek – taurolidyna. Mupirocyna, powidon – maść.

60 Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…Zapobieganie: Jałowa implantacja.

61