1 Dr. Adrián Helien Médico Psiquiatra Terapeuta Sexual Div. Urología Hospital Durand Dirección General de la Mujer

2 Desórdenes Eyaculatorios/ Orgásmicos Masculinos( DEOM)Eyaculación Precoz Eyaculación Retardada/ Inhibida Aneyaculación/ Anorgasmia Masculina Eyaculación Retrógrada

3 Eyaculación Precoz EpidemiologíaMás reportada en el este asiático (China, Japón, Malasia) Menos reportada en países africanos ( Egipto, Turquía ) La prevalencia europea está entre las anteriores.

4 Prevalencia de EP Amplio rango debido a la ausencia de definición universalmente aceptada y fallas en distinguir EP primaria de adquirida 5 a 40 % St. Lawrence et al. Int J Psychiatr Med, 1992, 22:77

5 Definiciones EP Incapacidad para retardar la eyaculación hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos Master and Johnson, 1970 Incapacidad para retardar la eyaculación lo suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual ICD-10-10th Ed, 1994 Eyaculación persistente o recurrente con mínima estimulación antes o inmediatamente después de la penetración y antes que la persona lo desee……….. ….causando marcado distress interpersonal DSM-IV- 14th Ed, 1994

6 Etiología EP Aun no se han develado los mecanismos causales de la EPExisten varias hipótesis, ninguna de ellas confirmada

7 Etiología Teoría Comportamental : Masters y Johnson (1970) Problemas de aprendizaje. Teoría de la Excitación Sexual: Kaplan (1974) Falta de conciencia del aviso preorgásmico Teoría Neurobiológica: Waldinger (1998) Desregulación serotoninergica y/ o factores genéticos producen variaciones biológicas del IELT

8 Teoría psicoanalíticaTeoría psicosomática (Bernard Schapiro 1943) Teoría psicoanalítica (Karl Abraham 1917) Postula que EP es debida a un sentimiento inconsciente hostil o de ansiedad hacia la mujer Bernard Schapiro en 1943 sugiere que la EP puede ser considerada un desorden psicosomático en el cual los problemas psicológicos influencian en la actividad de los genitales. AMBAS TEORIAS SUGIEREN ALTO GRADO DE SINTOMAS NEUROTICOS O PSICOPATOLOGIA EN PACIENTES CON EP NO DEMOSTRADOAL MOMENTO Teoría de excitación sexual (Helen Kaplan 1974) Teoría comportamental (Masters and Johnson 1970) Definen que la EP es debida a un problema de aprendizaje relacionado a la eyaculación producida en el primer coito. Sin embargo no probaron evidencia sobre esta teoría. Propuso que el factor etiológico central en la EP es una perdida de percepción en el nivel de excitación sexual y de sensaciones preorgásmicas. Esta anestesia genital impide que el varón pueda controlar el reflejo eyaculatorio. Sin embargo esta hipótesis no ha sido demostrada adecuadamente AMBAS TEORIAS SUGIEREN COMPONENTES RELACIONADOS CON EL APRENDIZAJE Y LAS PERCEPCIONES EN PACIENTES CON EP NO DEMOSTRADOAL MOMENTO

9 IELT IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1)491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Porcentaje de hombres Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9´) y 2,5 (equivalente a 1,3´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

10 Teoría de desregulación de la eyaculación(Waldinger 1998) Postuló que la desregulación de la actividad de algunos subtipos de receptores serotoninérgicos y/o factores genéticos dan lugar a la variación del IELT en el varón. Waldinger, M.D., et al., J Sex Med, : p. 492–497. Pattij, T., et al., European Journal of Neuroscience, e-pub. El uso de percentilos entre 0,5 % (equivalente a 1´) y 2,5 % (equivalente a 1,5´) es propuesto como estándar para definir la enfermedad Por lo tanto varones con valores de percentilo menor a 0.5 tienen EP Waldinger, M.D., et al., Behav Brain Res, (2): p

11 Etiología MultidimensionalT.L.E. (Predisposición Biológica) Biológicos Psicológicos Sociales

12 Impacto en la pareja Puede afectar el nivel de satisfacción sexual de ambos integrantes Acomodación ante el problema Puede llevar a graves problemas de pareja con evitación de las RS. Byers ES, Grenier G Ppremature or rapid ejaculation: heterosexual couples percepcións of men`s ejaculatori behav Arch Sex Behav 2003; 32 (3):

13 ETIOLOGIA PRIMARIA SECUNDARIA Teoría psicoanalítica Causas urológicasTeoría psicosomática Causas psicológicas Teoría comportamental Causas endocrinas Teoría de excitación sexual Causas neurológicas Teoría de desregulación de la eyaculación

14 ADQUIRIDA Causas Urológicas: disfunction eréctil, prostatitisCausas Psicológicas: sentimientos de inseguridad hacia la pareja o de relación sexual con una nueva pareja. Tiende a ser temporaria Causas Endocrinas: Alteraciones de hormonas tiroideas Causas Neurológicas: Accidente Cerebrovascular y accidentes isquémicos que involucren áreas envueltas en el circuito neural de la eyaculación

15 DIAGNOSTICO Basado en el interrogatorio (autoreporte) Examen FísicoSe podrá tener en cuenta IELT Control Voluntario Angustia Satisfacción sexual

16 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PSICOLOGICO QUIRURGICO Clorimipramina IRRSAnestésicos locales Inhibidores de PDE5 FARMACOLOGICO PSICOLOGICO Psicoterapia Parada y arranque Compresión QUIRURGICO

17 Actualmente no hay un agente farmacológicoaprobado por la FDA que este indicado para el tratamiento de la EP.

18 TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCON INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y Antidepresivos TC Paroxetina mg Clomipramina mg Sertralina mg Fluoxetina mg. Dosis Diaria A Demanda Mayor IELT con Dosis Diaria Probable desensibilización de los receptores presinapticaos 5-HT1A and 5-HT1B Waldinger, M.D., et al.,. Behav Brain Res, (2): p

19 Meta Análisis de Eficacia Dosis diariaPromedio de 95 % CI Paroxetina 8.8 Clorimipramina 4.6 Sertralina 4.1 Fluoxetina 3.9 Placebo 1.4

20 Efectos Adversos y ToxicidadNo hay estudios que midan a largo plazo toxicidad y efectos adversos en el tratamiento farmacológico de la EP Solo hay evidencia de los efectos adversos y toxicidad en el tratamiento de la depresión.

21 Efectos Adversos ISRS Síntomas gastrointestinales: 20 a 25%, Nauseas, vómitos, diarrea, constipación. Pérdida o aumento de peso Neurológicos: nerviosismo, cefalea, ansiedad, somnolencia. Psiquiátricos: 11 a 26%, insomnio, Disfunción sexual: Disminución del deseo, disfunción eréctil, aneyaculación. Tienden a tener tolerancia, aunque no siempre

22 Efectos Adversos ClorimipraminaMayor incidencia de efectos adversos que los ISRS. Moderados y dosis dependientes Sedación, hipotensión ortostática,,nauseas, constipación, sequedad bucal, disturbios del sueño, fatiga, mareos, tuforadas, retención urinaria, aumento de la presión intraocular, TK, sudoración, temblor, disfunciones sexuales ( DD, aneyaculación, DE),HA

23 Precauciones Síntomas de discontinuaciónInteracciones con otras drogas

24 Síndrome de Discontinuación (Abstinencia)ATC:++ ISRS: + + con paroxetina, + sertralina -- con fluoxetina Síntomas físicos: mareos, nauseas, y vómitos, fatiga, cefalea. Síntomas de tipo gripal: sudoración, dolores y escalofríos. Trastornos sensoriales y del sueño. Síntomas psicológicos: ansiedad, irritabilidad

25 Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Waldinger, M. et al Eur. Urol., 2004 Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres Todos tenían in TLIV < 1 minuto 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual EFICACIA: Clomipramina cuadruplicó el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina E. Adv.: Paroxetina provocó somnolencia y bostezos el día de la toma y Clomipramina nauseas 24 hs. después

26 Tratamiento a demanda Resultado leve o moderadoClorimipramina útil si IELT es < 1 minuto Si el IELT es < a 1 minuto ambas tienen resultado pobre o nulo Efectos adversos leves no sexuales el día de la toma y el posterior ( somnolencia y bostezos: Paroxetina, nauseas: Clorimipramina; fatiga, temblor sequedad de boca, mareos y cefaleas: Ambas drogas)

27 Perfil ideal de una droga para el tratamiento de la EPAdministración oral Efectiva desde la primera dosis Perfil de dosificación a demanda Rápido comienzo de acción Baja incidencia de efectos adversos

28 Dapoxetina Potente inhibidor de la recaptación de serotoninaRápida Absorción T máx hs. Rápida Declinación Inicial t ½ hs. Vida Media Terminal t ½ hs.

29 Resultados IELT, cambios desde PLB: Placebo de 0.90 a 1.75 min.30 mg. : de a min. 60 mg. : de a min. Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 sup. 4, 2005:

30 Dapoxetina:( Estudios preliminares)Eficacia y Seguridad de los Tratamientos Farmacológicos Disponibles en la Eyaculación Precoz Dapoxetina:( Estudios preliminares) Dapoxetina 30 MG. : Incremento del IELT 255% Dapoxetina 60 MG. : Incremento del IELT %

31 Efectos Adversos Incidencia = o superior al 5%Náuseas: Dapoxetina 30 mg. : % Dapoxetina 60 mg. : % Diarrea : Mareos : Dapoxetina 60 mg. : 6.2 % Cefalea: Dapoxetina 30 mg. : 5.9 % Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % Tasa de discontinuación debida a EAS: Placebo: 0.9%, Dapoxetina 30mg. : 4% y Dapoxetina 60 mg.: 10% Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 Sup. 4, 2005

32 Discontinuación y EficaciaNo existe evidencia médica acerca de la continuidad en la mejoría lograda, luego de la discontinuación del tratamiento farmacológico de la EP

33 Parada y Arranque (“stopstart”) Compresión (“squeeze”)PSICOLOGICO Psicoterapia Existen diferentes abordajes Su eficacia no ha sido evaluado en estudio controlados o bien diseñados Probablemente sólo algunos varones con EP requieran un abordaje de este tipo. Aún es practicado por algunos psicólogos y psiquiatras Parada y Arranque (“stopstart”) Compresión (“squeeze”) La base de la utilización de estas técnicas de comportamiento es que la EP ocurre en los varones que no aprecian las sensaciones de excitación y de ejaculación inevitable

34 Terapia sexual Terapia breve y focalizadaIncorpora tratamiento cognitivo conductal Psicoeducativo Comunicación en la pareja Tareas que apuntan a resolver el síntoma específico

35 Tratar a la persona / Tratar el síntomaEnfoque integrador Terapia Farmacológica + T. Sexual Tratar a la persona / Tratar el síntoma Emociones negativas ( culpa, vergûenza, preocupación, tensión) no decrecen en relación a la mejoría del IELT

36 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO V¿Cuál sería el efecto del SDN en la latencia eyaculatoria? Vasodilatación de los deferentes y vesículas seminales Reducción de ansiedad de perfomance debido a las mejores erecciones Aumento del ON y disminución del tono simpático El único estudio multicéntrico controlado doble ciego con control de placebo no mostró diferencia significativa en el IELT McMahon, C.G., et al. J Sex Med, (3): p. 368.

37 QUIRURGICO hipoanestesia EP primaria refractaria al tratamientofarmacológico La base es generar hipoanestesia Neurectomía del nervio dorsal Kim, J.J., et al., Int J Impot Res, (6): p Choi, H.K. et al in APSIR Book on Erectile Dysfunction, Y.C. Kim and H.M. Tan, Editors. 1999, The Asia-Pacific Society for Impotence Research (APSIR), p El rol exacto de la neurectomía del nervio dorsal en el manejo de la EP no es claro y está bajo investigación como uno de los métodos para reducir la sensibilidad peneana en pacientes que no desean usar anestésicos tópicos

38 Eyaculación RetardadaEyaculación Inhibida Eyaculación Demorada Eyaculación Retrógrada Insuficiencia Eyaculatoria Impotencia Eyaculatoria Anorgasmia Masculina Anhedonia Eyaculatoria

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40 Concepto Trifásico Emisión Expulsión Orgasmo Excitación

41 Prevalencia Menos del 5 % de los casos tratados,Masters W. y Johnson V. Rara vez superan el 3%, Perelman M. Del 1 al 2%, Apfelbaum B. 1.5 en PGM, Nathan S G.

42 Estudios Reportados Masters y Johnson,17 casos (1970)Kaplan, número insignificante (1974) Apfelbaum, 34 casos (2000) Perelman, 75 casos(2004) Rowland, 27 casos (2005) Helien y col, 49 casos (2005)

43 Trastorno Orgásmico Masculino DSM IVAusencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación intensidad y duración

44 Tipos Inicio Contexto De toda la vida o PrimarioAdquirido o Secundario Contexto General Situacional

45 Causas Congénitas: Quiste de Conducto de Muller, anormalidad e conducto de Wolf Anatómicas: Resección TU de próstata. Lesión CV Neurogénicas: Neuropatía diabética, lesión en médula espinal, cistectomía radical, simpatectomía bilateral, proctocolectomía, anuerismectomía aórtica abdominal. Infecciosas: Uretritis, TBK genitourinaria Endócrinas: Hipogonadismo, hipotiroidismo Medicación: ISRS; ATC, fenotiazina, alcoholismo, alfa metildopa, diuréticos tiazídicos.

46 Hipótesis causal Autosexualidad ( disfunción del deseo)Eyaculación Retardada (Anorgasmia en pareja) Autosexualidad ( disfunción del deseo) Desfasaje entre el nivel de excitación el nivel de erección (erecciones prematuras) Bernard Apfelbaum. Principles and Practice of Sex Therapy, 2000

47 Rowland y col. Estudio con 127 pacientesRotterdam entre 1993 y 2001 Estudio con 127 pacientes 27 pacientes con ER, o EI sin organicidad 47 EP 39 DE 14 EP y DE (combinada) 13 sin DS ( grupo control) J. Sex. Med. 2005

48 Factores distintivos de los hombres con E. R.Mejor erección en masturbación que durante el coito Mayor excitación en masturbación que en coito Rowland y col. J. Sex. Med. 2005

49 Factores Predisponentes o de MantenimientoAlta incidencia de auto estimulación atípica o idiosincrática Disparidad entre fantasías sexuales y la interacción real con su pareja Perelman M. Retarded Ejaculation. Curent Sexual Healt Reports 2004.

50 Tratamiento FarmacológicoNo existen estudios confiables con buen diseño metodológico Antagonista receptor 5 ht Ciproheptadina( 2 a 16 mg a demanda Drogas dopaminérgicas: Amantadina(100 a 200 mg revertir ISRS) , apomorfina ( agonista D2), yohimbina( antagonista alfa 2 y agonista alfa1) 10 mg a demanda revertiría ATC, ISRS, Inhibidores de recaptación de Dopamina: Bupropion, Revertiría ISRS.

51 Anorgasmia Masculina y Autoestimulación Atípica49 pacientes consultan por AM ( Julio 2001 Jul 2004) 32 pacientes (65% de la muestra) presentaron autoestimulación atípica Dr. Adrián Helien y col 2005

52 Características de la muestraEdad promedio 49 años (19-79) Todos podían eyacular fuera del coito No presentaban antecedentes medicamentosos neurológicos ni quirúrgicos Dr. Adrián Helien y col. 2005

53 Autoestimulación AtípicaMuy difícil o imposible de reproducir en coito por la: Forma del estímulo Velocidad del estímulo Presión del estímulo Combinación de los factores anteriores Dr. Adrián Helien, 2005

54 Trabajo terapéutico Reestructuración de su autoestimulaciónEducación sexual Reestructuración de distorsiones cognitivas respecto de la sexualidad

55 Reestructuración de la autoestimulaciónReproducible en coito/ pareja Espaciar o reducir la frecuencia masturbatoria en los casos de alta frecuencia

56 Resultados El 68.75 % (22) de los pacientes logrómodificar su autoestimulación y eyacular en vagina en la mayoría de los intentos. Promedio: 12 entrevistas

57 Cuestionario Mínimo Tiene dificultad para eyacular?¿Eyacula de alguna manera? Si se masturba ¿Es posible reproducir su forma de autoestimularse durante el coito? La relación sexual con su pareja es parecida a lo que imagina en sus fantasías sexuales, o a lo que usted desea? ¿Se excita mas durante la masturbación, o en coito?

58 Muchas Gracias

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61 IELT IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1)491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Porcentaje de hombres Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9´) y 2,5 (equivalente a 1,3´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

62 EYACULACION Simpático EMISION EXPULSION Somático

63 NEUROMEDIADORES CENTRALES PERIFERICOSDOPAMINA: Estimula la eyaculación SEROTONINA: Inhibe la eyaculación PERIFERICOS NORADRENALINA SOMATOSTATINA NEUROPEPTIDO Y VIP CGRP ENCEFALINA GALANINA

64 IELT IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1)491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Porcentaje de hombres Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9´) y 2,5 (equivalente a 1,3´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

65 TRATAMIENTO FARMACOLOGICODiaria McMahon, C.G., J Urol, (6): p

66 IRSS de vida media cortan: varones Dapoxetina IRSS de vida media corta (en investigación) IELT Pryor, J. L. et al. Efficacy and Tolerability of Dapoxetine in the Treatment of Premature Ejaculation. J Urol. 2005, 173(4): p. 201, 740. CONTROL EYACULATORIO Eventos adversos nauseas diarrea cefaleas mareos Discontinuaron 4% (30mg) 10% (60mg) SATISFACCION

67 Estudios in vitro y en animales han demostrado que la administración de dosis diaria de un IRSS produce Cremers, T.I., et al, European J of Pharmacology, : p Williamson, I.J., et al., Brit J Pharmacol Biochem Behav, (suppl1): p. PO32. de Jong, T.R., et al., Eur J Pharmacol, (1): p Epub 2005 Jan 21. La desensibilización de los receptores de la 5-HT1A, El aumento de la activación de los receptores postsinapticos de 5-HT2C El mayor crecimiento en la neurotransmisión sináptica de 5-HT Este efecto puede ser mayor cuando se bloquean estos receptores con la administración de un IRSS a demanda y un antagonista de los receptores de 5-HT1A

68 Paroxetina fue mejor que placebo administrada diariamente o a demandaTreatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single-blind placebo controlled crossover studies. Mc Mahon, C.; Touma, K J Urol Jun;161(6): n: 26 potentes edad media: 39.5 años 20 mg de paroxetina vs. Placebo a demanda 3 a 4 horas antes de la actividad sexual n: 42 potentes edad media: 40.5 años 10 mg de paroxetina diaria durante 3 semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda vs. placebo diario durante 3 semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda Paroxetina fue mejor que placebo administrada diariamente o a demanda IELT fue mayor con paroxetina a demanda en aquellos que previamente recibieron dosis diaria,

69 Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Waldinger, M. et al Eur. Urol., 2004 Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres Todos tenían in TLIV < 1 minuto 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual EFICACIA: Clomipramina cuadruplicó el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina E. Adv.: Paroxetina provocó somnolencia y bostezos el día de la toma y Clomipramina nauseas 24 hs. después

70 Nuestra experiencia con Clomipramina estudio abierto127 pacientes con EP pura (sin otra DS) 25 mg/día. Seguimiento promedio 7 meses (2-40) Ningún paciente recibía terapia conductual psicosexual 55 con EP 1aria con edad promedio de 32 años 72 con EP 2 aria edad promedio 44 años Eficacia: 70% EP 1aria y 79% EP 2aria Definida como control voluntario independiente del TLIV Ev. Adversos: 10% trastornos sueño y 4% DE Casabé, A. Bechara, A.: Cong. Arg. Urol. 2005

71 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO VLa elevación de ON extracelular en el área preóptica medial (MPOA) acelera la liberación de dopamina y facilita el comportamiento copulatorio en animales, mientras que la disminución de ON la reduce Sato, Y., et al., Am J Physiol, (1 Pt 2): p. R243-7. Lorrain, D.S. and E.M. Hull,. Neuroreport, (1): p Lorrain, D.S., et al., Neuroreport, (1): p Numerosos autores informaron de la asociación de inhibidores de PDE-5 solos o en combinación con SSRIs para tratar la eyaculación precoz Sommer, F. et al. J Urol, (4): p.202, abst.741. Mattos, R.M. et al J Urol, (4): p. 239, abst.880. McMahon, C.G.et al. J Sex Med, (3): p Abdel-Hamid, et al Int J Impot Res, (1): p Salonia, A., et al. J Urol, (6): p Chen, J. et al. Urology (1) p:

72 El conocimiento de la neurofisiología de la eyaculación permitirá:Ejercer una acción de profilaxis en el desarrollo de una disfunción eyaculatoria Desarrollar fármacos que modifiquen esta fase de la respuesta sexual humana Abordar integralmente al varón que consulte por esta disfunción sexual

73 No hay acuerdo en la denominaciónNi en la definición

74 Eyaculación RetardadaEyaculación Demorada Eyaculación Inhibida Eyaculación Inadecuada Aneyaculación Idiopática Impotencia Eyaculatoria Primaria Aneyaculación Psicogénica Anorgasmia Masculina

75 GRACIAS por la invitación

76 Eyaculación RetardadaEyaculación Inhibida Eyaculación Demorada Eyaculación Retrógrada Insuficiencia Eyaculatoria Impotencia Eyaculatoria Anorgasmia Masculina Anhedonia Eyaculatoria

77 Etiología Congénitas Quirúrgicas Neurogénicas Infecciosas EndócrinasMedicamentosas Psicogénicas

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79 DISFUNCIONES EYACULATORIASDEFINICIONES Incapacidad para retardar la eyaculación hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos Master and Johnson, 1970 EYACULACION PRECOZ EYACULACION PRECOZ ANEYACULACION Y ANORGASMIA Incapacidad para retardar la eyaculación lo suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual ICD-10-10th Ed, 1994 EYACULACION RETROGRADA Persistente o recurrente eyaculación con mínima estimulación antes o inmediatamente después de la penetración y antes que la persona lo desee……….. ….causando marcado distress interpersonal DSM-IV- 14th Ed, 1994