1 Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección de la cavidad pleuralDr. Alejandro J. Videla Montilla, FCCP, Mgr (candidato) Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Austral Consultor, Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Respiratorias Crónicas del Adulto, Ministerio de Salud de la Nación

2 Frecuencia En EE.UU. entre 20 y 57% de los pacientes hospitalizados por NAC desarrollan derrame paraneumonico Solo 10% de los derrames requieren drenaje 5 a 10% de los derrames paraneumonicos evolucionan a empiema De los empiemas : 70% son secundarios a neumonía 7% secundarios a trauma 6% postoperatorios 4% tuberculosis Sahn, S. CID : 1480

3 La incidencia de internaciones por empiema en EE. UULa incidencia de internaciones por empiema en EE.UU. se duplicó entre 1996 y 2008 Grijalva CG et al, Thorax : 663

4 La incidencia de empiema neumocóccico aumento en España al introducirse la vacuna conjugada de 7 serotipos Burgos J et al , Clin Infect Dis : 254

5 Mortalidad La mortalidad del empiema varia entre 5 y 30%La presencia de derrame pleural unilateral se asocia a 3,7 veces mas riesgo de muerte en NAC La presencia de derrame pleural bilateral se asocia a 6,5 veces mas riesgo de muerte en NAC Light RW Proc Am Thor Soc ; 75 Sahn S. CID : 1480

6 Aspiración de bacterias de la orofaringecerca de 2 a 7 dias Neumonía cerca de 2 a 5 dias ESTADIO EXUDATIVO Derrame PN no complicado cerca de 5 a 10 dias ESTADIO FIBRINOPURULENTO Derrame PN complicado Cerca de 10 a 21 dias Empiema ESTADIO ORGANIZACIONAL Sahn S. CID : 1480

7 Factores de riesgo para desarrollo de empiemaExtremos de la vida Deterioro del estado general Sexo masculino Etilismo Enf. Comorbidas: Bronquiectasias EPOC AR Diabetes Reflujo gastroesofagico Sahn S. CID : 1480

8 Etiología Neumococo: 40 – 57%St. Aureus: 1-25% de los casos de adultos S. anginosus (ex millieri): % Bacilos Gram Negativos Anaerobios: 25 a 76% de los casos en pediatria Mycoplasma y virus respiratorios: 20% El cultivo del liquido es negativo en 40% Sahn S. CID : 1480 Maskell NA; NEJM 2005; 352: 865

9 La infeccion mas severa se presenta con el estafilococoGrijalva CG et al, Thorax : 663

10 La demora de diagnostico y tratamiento se asocia a la aparicion de infeccion del espacio pleuralEstudio de 39 pacientes internados con DPN complicado y 191 con NAC Factores asociados con la progresion a DPN: Demora de la puncion toracica (5,7 dias) Tests de laboratorio incompletos en el liquido pleural (16/38 pacientes) Demora del drenaje pleural (4,2 dias) Heffner JE et al, Arch Surg : 433

11 Diagnostico Rx de torax Ecografia pleural TAC torácica10% de falsos negativos contra TAC de torax Ecografia pleural Diagnostico de liquido Diagnostico de tabicación de la pleura Error diagnostico en 5% por confusión con tejido blando TAC torácica Engrosamiento pleural con el contraste en 85 a 100% de los empiemas Retrasar la toma radiologica 60 a 90 seg de la administracion del contraste La RNM no ofrece beneficios adicionales Brixley et al, Respirology : 1000 Ketai L et al, Clin Chest Med :77

12 Engrosamiento pleural en TACKetai L et al, Clin Chest Med :77

13 La punción bajo control ecográfico disminuye el riesgo de neumotoraxOR 0,93 95% IC 0,2-0,7 Gordon CE Arch Inter Med 2010: 170: 332

14 Rel pleura/sangre glucosa > 0,5 < 0,5Caracteristica DPN No Complicado DPN Complicado Empiema Aspecto Ligeramente turbio Grumoso Pus Laboratorio pH > 7,30 < 7,20 NA Glucosa mg% > 60 < 40 Rel pleura/sangre glucosa > 0,5 < 0,5 LDH UI/l < 700 > 1000 Rto GB < > Microbiologia Negativa Puede ser positiva Light RW Proc Am Thor Soc ; 75

15 El cultivo en frasco de hemocultivo (BACTEC) aumenta la deteccion de germenes en un 20% (n = 62)Menzies, S. et al Thorax 2011; 66: 658

16 Diagnostico diferencial entre DP C y No C con biomarcadoresN= 308 muestras de pacientes con distintas causas de derrame pleural Mayores valores de proteina C reactiva, sTREM-1 y proteina ligadora de lipopolisacaridos en DP C AUC 0,87 para CRP para distinguir causas infecciosas Glu < 60 mg%, LBP > 17 mcg/mL, CRP > 80 mg% mejores parametros Ningun biomarcador mejor perfomance que pH, glucosa o LDH de forma individual. Porcel JM, et al, ERJ 2009; 34: 1383

17 Porcel JM, et al, ERJ 2009; 34: 1383

18 Manejo antibiótico: Recomendaciones de la BTSPrecoz. Amplio, basado en perfiles locales de resistencia Cobertura de anaerobios salvo diagnostico de neumococo Pueden ser necesarios cursos prolongados No es necesaria la adición de macrólidos salvo sospecha de infeccion por intracelulares Guiarse por los resultados del cultivo Davies, H et al , Thorax 2010; 65: ii41

19 Caracteristicas asociadas a mala evolucion de un DPVolumen y configuracion del liquido Bacteriologia pH Riesgo Drenaje Mínimo, libre < 10 mm Rx lateral No conocido Muy bajo No Libre < 50% hemitorax ocupado Negativo > 7,20 Bajo > 50% del hemitorax o loculado o con engrosamiento pleural Gram positivo o cultivo positivo < 7,20 Moderado Si Irrelevante Pus ND Alto Colice et al, Chest :1158

20 Recomendaciones de la Guia de la BTSInvolucrar precozmente al cirujano Asegurar adecuadamente la nutrición Garantizar profilaxis antitrombótica Davies, H et al , Thorax 2010; 65: ii41