1 KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI VE EŞ ZAMANLI NEKROTİZAN FASİİT ; NADİR BİR OLGU SUNUMUDr. Bartu BADAK, Dr. Özgür TÜRK, Dr. Hakan SARSILMAZ, Prof.Dr. Serdar ERKASAP Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Giriş: Kolonun divertiküler hastalığı kas tabakasındaki bazı yetersizlikler nedeniyle mukozanın dışa doğru balonlaşmasıdır(1). Gerçek divertiküllerde barsağın tüm tabakaları yani mukoza, kas tabakası ve dış zar keseleşirken, psödodivertiküllerde sadece mukoza ve submukoza dışarı doğru keseleşir. Kolon divertiküllerinin çoğu psödodivertiküllerdir. Genellikle asemptomatik seyrettiği için insidansının belirlenmesi zordur. Hastalığın başlama yaşı sıklıkla 6,7 ya da 8. dekadlarda olmaktadır. Prevelansı 40 yaş altındaki hastalarda %10’un altında iken , 80 yaş ve üstü hastalarda %50 ila %66 arasında değişmektedir. Prevelanslar açısından cinsiyetler arasında bir fark bulunamamıştır(2).Kolonun divertiküler hastalığının etyolojisi ile ilgili olarak en çok kabul gören görmüş faktörler ; kolon duvar direncindeki değişiklikler, kolon motilite bozuklukları ve diyette özellikle lifli gıdaların eksikliği şeklinde sıralanabilir. (3) Diveretiküllere genellikle distal kolonda rastlanır ve hastaların %90’ında sigmoid kolonda divertiküller vardır(4).Divertiküler hastalıkta tedavinin amacı semptomların giderilmesi, tekrarının önlenmesi. ve divertikülit, perforasyon, abse oluşumu ve kanama gibi komplikasyonların önlenmesidir(5) Olgu: 53 yaşında erkek hasta sağ kalçada ağrı , kızarıklık şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Başvuru esnasında hastanın sağ gluteus maxımus kasında ileri derecede hiperemi, fluktuasyon ve ağrı mevcuttu. Kötü kokulu akıntı ve buna sebep cilde açılmış bir dış ağız bulunmaktaydı. Hastanın ilk çalışılan beyaz küre değeri olarak raporlanmıştı ve 38,2’C ateşi mevcuttu. Hastadan alınan anamnez sonrası hastada yaklaşık 2 aydır mevcut olan bel ve karın ağrısı mevcut olduğu öğrenildi. Hastayı kliniğimize sürükleyen sürecin ise bel ağrısına yönelik 3 gün öncesinde sağ kalçadan uygulanan intramüsküler enjeksiyon sonrası başladığı tespit edildi. Absenin cilde ağızlaşma odağının bu enjeksiyon bölgesi olduğu öğrenildi. Hastanın operasyon gerektirmeyecek düzeyde lomber disk hernisi dışında ek dahili problemi bulunmamaktaydı. Hasta acil şartlarda operasyona alındı. Eksplorasyonda ileri derecede pürülan ve nekrotik dokular tespit edilen hastaya geniş debridman ve pansuman işlemleri uygulandı. Hastaya 2 haftalık süreçte gün aşırı debridman ve pansuman işlemleri nekrotik doku kalmayıp tamamen canlı doku elde edilene dek uygulandı. Hasta ikili antibiyoterapi ile desteklendi. İlk operasyondan 2 hafta sonra rekonstrüksiyon amaçlı plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile eş zamanlı operasyona girilip, hastaya STDG ( splıt thıckness deri grefti ) uygulaması yapıldı. Greft için sol uyluk-bacak ve sağ bacak kullanıldı. Postop 7.günde externe edilen hasta greft üzerinde ağrı ve ateş şikayetleriyle 3 ay sonra tekrar kliniğimize başvurdu. Üniversitemiz radyoloji bölümünce çekilen pelvik CT sonucu hastada rektosigmoid bileşke düzeyinde ve sigmoid kolonda çok sayıda divertikül ile uyumlu görünümler ve sağda iliak kemik superior komşuluğundan başlayarak iliak kemiğin lateral seviyesine ve posteriora doğru uzanan gluteal kaslar komşuluğunda yaklaşık 7,5*12 cm boyutta içerisinde hava dansitesi izlenen heterojen koleksiyon görünümü izlendi. (abse?) Rektosigmoid bölge seviyesinde sağ pelvik duvara fistülizasyon izlenmekteydi. Ayrıca iliak kemik medialinde iliakus kası komşuluğunda medialde psoasa doğru uzanımı izlenen periferik kontrastlanan yaklaşık 5,5*7,5 cm boyutta içerisinde hava dansiteleri izlenen koleksiyon alanı mevcuttu. (abse?) Hasta operasyona alınıp perop USG yardımıyla tespit edilen abse odakları drene edildi. Abse odakları gerilemesine ve şikayetlerin azalmasına rağmen hastanın laboratuvar bulguları gerilemedi ve febril değerleri devam etti. Sonuç ve Tartışma: Hastanın abse odaklarının primer olarak grefte bağlı olmadığı; sigmoid kolonda mevcut olan divertiküllerle bağlantılı olduğu düşünüldü. Komplikatif divertiküler hastalık olarak kabul edilen hastaya küratif cerrahi olarak low anterior rezeksiyon ve ucuca anastomoz işlemleri uygulandı. Tam klinik ve laboratuvar remisyon sağlanan hasta şifa ile taburcu edildi. Kaynaklar: 1.Jun S. Stallman N. Epidemiology of diverticular disease. Best Pract RES Clin Gastroenterology 2002; 16:529-42 2.Tursi A.Acute diverticulitis of the colon-current medical therapeutıc management, expert opin pharmacother 2004;5:55-9) 3.Stollman NH, Raskın JB dıvertıcul dısease of the colon, Lancet 2004;363:631-9 4.Stollman NH, Raskın J, Dıvertıcular disease of the colon, J Clın Gastroenterology 1999;29:241-52 5.Di Maria F, Comprato G,et al. Use of mesalazıne in dıvertıcul dısease. J Clın Gastroenterology 2006:40;155-9 Resim 1: Hastanın preop CT görünümü Resim 2: Hastanın operasyon sonrası CT görünümü